《傷寒論綱目》~ 卷二 (2)
卷二 (2)
1. 惡寒
【綱】仲景曰。心下痞。大便硬。心煩不得眠。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。太陽病。寸緩。關浮。尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。
【目】柯琴曰。心下痞下。當有便硬心煩不眠。故用此湯。但心下痞而惡寒。表未解也。當先解表。宜桂枝加附子。而反用大黃。誤矣。但以醫下之而心下痞。猶發熱惡寒。故屬太陽症。
【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。
【目】朱肱曰。此陽明之表症也。同於太陽。而屬之陽明者。不頭項強痛耳。要知桂枝麻黃二湯。專為表邪而設。不為太陽而設。見麻黃症即用麻黃湯。見桂枝症即用桂枝湯。不必問其為太陽陽明也。若惡寒一罷。則二方必禁。
鰲按。仲景云。陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯一條。乃言陽明之表脈。其症亦同太陽。故用麻黃湯發表。當與本條同看。
【綱】仲景曰。傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉亦在裡也。汗出為陽微結。假令純陰結。不得復有外症。悉入在裡矣。此為半在表半在裡也。脈雖沉細。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。
【目】王肯堂曰。三陰惟少陰有惡寒之症。然少陰惡寒。又有二症。發於少陰者。無熱而惡寒。宜溫之。四逆湯、理中湯。少陰無熱惡寒。似與太陽經未即熱一條相似。所謂寒未即熱者。為太陽症具而未熱耳。少陰之無熱惡寒。蓋無太陽頭痛等症。知為少陰也。若少陰惡寒而蜷臥。
時時自煩。欲去衣被者。活人書用大柴胡下之。趙氏以為宜溫散經邪。導引真陽。汗而解可也。若下之。非惟不能解表。反虛其里。使惡寒之邪。乘虛內陷。縱使其脈沉滑而實。亦未可遽用大柴胡。必須先解表。使惡寒症罷。而後可用也。少陰病。惡寒。身蜷而利。手足逆冷者。
不治。少陰病。四逆惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁者。死。有太陰自利不渴。厥陰下利厥逆。俱或惡寒。太陰。宜理中湯。厥陰。宜四逆湯。前既言二陰不惡寒。今又言或惡寒者。要知太陰厥陰。本不惡寒。此陽傳陰者也。三陰皆能惡寒者。陰入陰者也。特在少陰為多耳。
陶華曰。惡寒者。寒邪入營衛。則灑淅惡寒。雖一切屬表。尚在腑。陰陽所分。若發熱惡寒。兼之頭疼脊強脈浮緊。寒邪在太陽表症也。宜汗之。照時令用藥。若無熱惡寒體蜷。脈沉遲無力者。寒邪入少陰里症也。宜溫之。四逆湯。
鰲按。此條但就脈言。曰沉曰細。俱是少陰。固不得與柴胡湯。惟推出頭汗。則猶有少陽現症。而非盡在里矣。雖脈已屬少陰而仍與柴胡也。且三陰脈不至頭。其脈止在身。三陽脈盛於頭。陽結則汗在頭。今陽微結。雖曰少陽而微惡寒。畢竟尚有太陽表症之意。所以此條仍列入太陽惡寒門類。
白話文：
惡寒
【條文一】 張仲景說：心下有痞塞感，大便硬結，心煩無法入睡，而且又怕冷出汗的，可以用附子瀉心湯來治療。太陽病（指感受風寒等外邪而出現的疾病），脈象呈現寸脈遲緩、關脈浮盛、尺脈虛弱，病人發燒出汗，又感到怕冷，不嘔吐，只是心下有痞塞感的，這是因為醫生誤用了瀉下的藥物所導致的。
【分析】 柯琴認為：心下痞塞，應該會伴隨大便硬結、心煩無法入睡等症狀，所以才用這個方子。但如果只是心下痞塞而又怕冷，代表體表還沒有解除外邪，應該先解除體表的外邪，適合用桂枝加附子湯，反而用了大黃，這是錯誤的。只是因為醫生誤用瀉下藥而導致心下痞塞，還是會有發燒怕冷，因此歸類為太陽病。
【條文二】 張仲景說：陽明病（指體內燥熱的疾病），脈象遲緩，出汗很多，稍微感到怕冷的，這表示體表還沒解除外邪，可以用發汗的方式治療，適合用桂枝湯。
【分析】 朱肱認為：這是陽明病的表證，和太陽病類似，但歸類為陽明病的原因是沒有頭部和頸部的僵硬疼痛。要知道，桂枝湯和麻黃湯這兩個方子，專門是為了解決體表外邪而設的，並不是單純為太陽病而設。看到有麻黃湯適應症就用麻黃湯，看到有桂枝湯適應症就用桂枝湯，不必考慮是太陽病還是陽明病。如果怕冷的症狀消失，這兩個方子就不能再使用了。
補充：張仲景說：陽明病，脈象浮盛而沒有汗，且有喘的，用發汗的方式治療就會好，適合用麻黃湯，這段話說的是陽明病的表脈，其症狀也和太陽病相似，所以用麻黃湯來發散體表外邪。應該把這條和前面說的放在一起看。
【條文三】 張仲景說：傷寒病到了五六天，頭部出汗，稍微怕冷，手腳冰冷，心下有脹滿感，不想吃東西，大便硬結，脈象沉細的，這是體內的陽氣虛弱且有結聚，表示既有體表的症狀也有體內的症狀。脈象沉細也表示病邪在體內。出汗是因為陽氣虛弱且有結聚。假設是純粹陰邪結聚，就不會有體表的症狀，病邪會完全在體內。這是病邪一半在體表一半在體內。脈象雖然沉細，但不能歸為少陰病（指體內陰寒的疾病），原因是因為陰病不會有汗，現在頭部出汗，所以知道不是少陰病，可以用小柴胡湯。如果症狀沒有完全解除，等到排便後就會好。
【分析】 王肯堂認為：三陰經脈（指少陰、太陰、厥陰）中只有少陰病有怕冷的症狀。但少陰病的怕冷也有兩種情況，發於少陰經的怕冷，是沒有發熱的怕冷，適合用溫補的藥物，像是四逆湯、理中湯。少陰沒有發熱的怕冷，和太陽經還沒有發熱的情況相似。所謂寒未即熱，是指太陽病症狀都有了但還沒有發熱而已。少陰沒有發熱的怕冷，是沒有太陽病的頭痛等症狀，由此可以判斷是少陰病。如果少陰病怕冷而且蜷縮身體躺臥，時時感到心煩，想要把被子掀開，活人書（古醫書）記載可以用大柴胡湯來瀉下。趙氏認為應該用溫散的藥物來疏散經絡邪氣，引導真陽，發汗後就可能痊癒。如果用瀉下藥，不僅不能解除體表外邪，反而會使體內更虛弱，使怕冷的邪氣趁虛深入體內，就算脈象是沉滑而有力的，也不可以馬上用大柴胡湯，必須先解除體表外邪，使怕冷症狀消失，然後才能使用。少陰病，怕冷、身體蜷縮、腹瀉、手腳冰冷的，是無法治療的。少陰病，手腳冰冷、怕冷而且身體蜷縮，脈搏微弱，不煩躁而躁動不安的，是死症。有太陰病（指脾胃虛弱的疾病）腹瀉但不口渴，厥陰病（指肝經疾病）腹瀉手腳冰冷，這些情況都有可能怕冷。太陰病，適合用理中湯；厥陰病，適合用四逆湯。前面說過二陰病不會怕冷，現在又說有可能怕冷，要知道太陰病和厥陰病本來不應該怕冷，這是因為陽氣傳入陰經所導致的。三陰經脈都有可能怕冷，是因為陰邪入侵陰經，尤其以少陰病為多。
陶華認為：怕冷，是因為寒邪侵入營衛（指體表的防禦系統），會出現發抖怕冷，雖然都屬於體表，但病邪還在臟腑，是陰陽分界之處。如果發燒怕冷，同時伴隨頭痛、頸部僵硬、脈象浮緊的，是寒邪在太陽經表證，適合用發汗的方式治療，要按照時令來用藥。如果沒有發燒，只是怕冷且身體蜷縮，脈象沉遲無力的，是寒邪侵入少陰經內裡，適合用溫補的藥物，像是四逆湯。
補充：這段只從脈象方面來分析，脈象沉和細，都是少陰病。本不該用柴胡湯，但是因為有頭部出汗的症狀，所以仍有少陽病的跡象，病邪還沒有完全在體內。雖然脈象已經偏向少陰病，但因為仍有少陽症狀，所以還是可以用柴胡湯。而且三陰經脈的脈搏不會到頭部，脈搏只在身體上，三陽經脈的脈象在頭部比較盛，陽氣鬱結的話汗會在頭部。現在陽氣虛弱鬱結，雖然說是少陽病，但又稍微怕冷，還是有太陽表證的意思，所以這條還是歸類在太陽病怕冷的章節中。