1百節疼痛
【綱】仲景曰。太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。傷寒六七日,發熱,微惡寒,肢節煩疼,微嘔,心下支結,外症未去者,柴胡加桂枝湯主之。太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。風濕相搏,骨節煩疼,掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風,不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。
【目】張兼善曰。脈沉而細,本少陰脈,今太陽病而見此脈,太陽與少陰為表裡,故相似,乃太陽之變脈也。濕流關節,故疼痛。太陽氣不宣,故煩。濕氣痹閉而不行,故脈應其象而沉細。太陽之脈,從風則緩,從寒則緊,從濕則細,傷上則浮,傷下則沉,當因症而合脈。
魏荔彤曰。傷寒六七日,宜傳裡矣,乃有半未離太陽之表,而半已微入少陽之裡者。惟不離太陽,故結胸之結,變而結於心下,復不正結而偏出,微入少陽兩側之界,因謂之支結。雖云帶少陽,實皆太陽表裡之症也,故用少陽柴胡之治,仍加太陽之桂枝。本條何以見太陽多少陽少也。
如正文發熱微惡寒肢節煩疼微嘔,太陽之症有四,獨心下支結一症,侵入少陽,其實又系大小結胸之流派,惟以部位在少陽,故治少陽,正所以治太陽也。用柴胡加入桂枝者,猶如太陽之賊,侵少陽之界,用太陽之兵捕,協同少陽之兵捕,方可治太陽少陽兩界之賊寇也。
【綱】仲景曰。寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷營,營衛俱病,骨肉煩疼,當發其汗也。
【目】柯琴曰。風寒本相因,必風先開腠理,寒得入經絡。緊者急也,即數也。緊以形象言,數以至數言。緊則為寒,指傷寒也。數則為熱,指發熱也。辭異而義同,故脈浮數浮緊者,皆是麻黃症。骨肉煩疼,即是風寒兩傷,營衛俱病。要之冬月風寒,本同一體,故中風傷寒,
皆惡風惡寒,營病衛必病。中風之重者,便是傷寒。傷寒之淺者,便是中風。不必在風寒上細分,須當在有汗無汗上著眼耳。
百節疼痛
綱目
張仲景說:太陽病出現關節疼痛且煩躁,脈象沈而細的,稱為「濕痹」。傷寒六七天後,發熱、輕微怕冷、四肢關節疼痛煩躁、輕微嘔吐、心窩處有支撐感且外症未除的,可用柴胡加桂枝湯治療。太陽病若頭痛發熱、全身及腰部疼痛、骨節疼痛、怕風、無汗且氣喘的,則用麻黃湯主治。風濕相搏導致骨節劇痛、牽扯痛、無法屈伸、觸碰則痛加劇、出汗、氣短、小便不利、怕風、不願脫衣,或身體輕微浮腫的,適用甘草附子湯。
細目
張兼善解釋:脈象沈而細本是少陰病的脈象,但太陽病出現此脈,是因太陽與少陰互為表裡,脈象相似,實為太陽病的變脈。濕邪流注關節,所以疼痛;太陽經氣不通,故煩躁;濕氣痹阻不暢,脈象因而沈細。太陽病的脈象隨病因不同而變化:受風則緩,受寒則緊,受濕則細;病在上則脈浮,病在下則脈沈,需結合症狀判斷。
魏荔彤分析:傷寒六七天理應傳入裡,但若半在太陽表、半入少陽裡,則形成「支結」(心窩偏側的結滯)。雖涉及少陽,實質仍是太陽表裡之症,故用少陽的柴胡湯加太陽的桂枝湯治療。原文中發熱、微惡寒、肢節痛、微嘔屬太陽症狀,僅「心下支結」屬少陽,實為結胸的變證,因位置在少陽區域,故治少陽即治太陽。此配伍猶如太陽之邪侵犯少陽邊界,需兩經藥物協同驅邪。
綱目
張仲景提到:寸口脈浮緊,浮為風邪,緊為寒邪;風傷衛氣,寒傷營血,營衛俱病則骨肉疼痛,應發汗解表。
細目
柯琴指出:風寒互為因果,風先開腠理,寒邪才侵入經絡。脈「緊」指寒邪(傷寒),「數」指發熱,兩者意義相通。脈浮數或浮緊均屬麻黃湯證。骨肉疼痛即風寒兩傷營衛。冬季風寒本為一體,故中風與傷寒皆惡風惡寒,營病必連帶衛病。重中風即傷寒,輕傷寒即中風,不必強分風寒,關鍵在於有汗無汗之別。
2筋惕肉瞤
【綱】仲景曰:太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。太陽病,醫發汗,仍發熱惡寒,復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治;今色微黃,手足溫者,易愈。
【目】朱肱曰:大凡發汗過多,即身瞤動振搖;虛羸之人,微發汗,便有此症,宜服真武湯。羸甚者,去芍藥,或少用之;有熱症,惡熱藥者,去附子。
楊士瀛曰:傷寒筋惕身瞤,發汗太過所致也。古人以真武湯主之,然真武湯能止其汗,而不能定其瞤。瞤者,動也。蓋汗多則傷血,血虛無以榮筋,筋愈急而四體百骸俱為之瞤。宜以四物去地黃,加人參、半夏、茯苓、甘草作劑,以五靈脂為佐,入生薑、烏梅煎服,自有神效。此專主生血,生血乃以收汗也。
陶華曰:筋惕肉瞤者,非常常有之。《內經》曰:「陽氣者,精則養神,柔則養筋。」發汗過多,津液枯少,陽氣偏虛,筋肉失所養,故惕惕然跳,瞤瞤然動,非溫經助陽不能愈。仲景特設真武湯救之;或因發汗吐下後,表裡俱虛而有此狀者,此又逆之甚矣!
柯琴曰:此條用真武湯,全在降火利水,重在發熱心下悸,頭眩身瞤,因心下悸所致。脈微弱而自汗出,是無陽也,是桂枝症,不可與大青龍,以中有麻黃、石膏也。服之則血氣不周於身,必筋惕肉瞤。因汗下後加燒針,以致虛煩,多汗傷血,故經脈動惕;燒針傷肉,故面青膚瞤,此亦半夏瀉心湯症也。
【綱】仲景曰:動氣在左,不可發汗,發汗則頭眩,汗不止,筋惕肉瞤。
【目】魏荔彤曰:臍左屬肝,故肝虛風動為頭眩。肝藏血之臟,風動擾陰,故汗出不止也。筋惕肉瞤者,肝主筋,血主肉,俱因氣虛而振振惕瞤也。
陶華曰:此候最逆,先宜防風白朮牡蠣湯,次服小建中湯,十救一二。
【主題】肌肉抽動
【內容】
張仲景說:太陽病發汗後,汗出但病情未解,患者仍然發熱,心窩部悸動,頭暈,身體肌肉跳動,站立不穩幾乎要跌倒的,用真武湯治療。如果脈搏微弱,出汗怕風的,不可服用真武湯,誤服會導致四肢冰冷、肌肉抽動,這是治療錯誤的結果。太陽病,醫生發汗後仍發熱怕冷,又誤用瀉下法,導致心窩部痞悶,表裡皆虛,陰陽之氣耗竭,陽氣虛弱而陰氣獨存,再用燒針治療,因而胸中煩悶,面色青黃,皮膚跳動的,難以治療;若面色微黃,手足溫暖的,較易痊癒。
朱肱說:凡是發汗過多,就會出現身體肌肉跳動、顫抖;體質虛弱的人,稍微發汗就會有這種症狀,適合服用真武湯。體質極虛弱的,可去掉芍藥或少用;有熱症、怕熱藥的,可去掉附子。
楊士瀛說:傷寒出現筋脈跳動、肌肉抽動,是發汗過多所致。古人用真武湯治療,但真武湯能止汗,卻不能完全消除肌肉跳動。跳動是因汗多傷血,血虛無法滋養筋脈,筋脈緊繃而全身肌肉跳動。宜用四物湯去掉地黃,加入人參、半夏、茯苓、甘草,搭配五靈脂,加生薑、烏梅煎服,效果顯著。此方專注生血,生血後汗液自然收斂。
陶華說:筋脈跳動、肌肉抽動並非常見現象。《內經》提到:「陽氣能養神,也能柔養筋脈。」發汗過多導致津液虧損,陽氣虛弱,筋肉失去滋養,因而跳動不止,必須溫經助陽才能治癒。張仲景特別用真武湯救治;或因發汗、吐瀉後表裡俱虛而出現此症狀的,更是治療錯誤的嚴重後果。
柯琴說:此條文使用真武湯,關鍵在於降火利水,重點在發熱、心窩悸動、頭暈、肌肉跳動,這些都是因心窩悸動所致。脈搏微弱且自汗出,是陽氣不足的表現,屬於桂枝湯的適應症,不可用大青龍湯(因含麻黃、石膏)。誤服會導致血氣不暢,引發筋脈跳動、肌肉抽動。若因汗下後又用燒針,導致虛煩、多汗傷血,經脈便會跳動;燒針傷肉,因而面色青黃、皮膚跳動,這也是半夏瀉心湯的適應症。
張仲景又說:左側有氣動感時不可發汗,誤發汗會導致頭暈、汗出不止、筋脈跳動和肌肉抽動。
魏荔彤說:肚臍左側屬肝,肝虛風動會引發頭暈。肝是藏血的臟器,風動擾亂陰血,因而汗出不止。筋脈跳動、肌肉抽動是因肝主筋、血主肉,氣虛導致顫動。
陶華說:此症狀最為危急,應先服用防風白朮牡蠣湯,再服小建中湯,或許能救回一兩成患者。