《傷寒論綱目》~ 卷十 (3)
卷十 (3)
1. 額汗
【綱】仲景曰。陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。為發黃。三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。遺尿。發汗。則譫語。下之。則額上出汗。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。
【目】鰲按。此條之上。曰三陽合病。脈浮大。上關上。但欲睡眠。合目則汗。乃詳病脈病情及病機也。本條乃言病狀及治方也。必兩條合參。而三陽合病之大要始得。合目則衛氣行陰。更兼汗出。熱淫於內也。
2. 手足汗
【綱】仲景曰。陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。
三陽並病。太陽症罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語。下之則愈。大承氣湯。
【目】王肯堂曰。胃主四肢。為津液之主。故病則手足汗出也。手足汗出為熱聚於胃。是津液之旁達也。
二者俱手足汗出。一則大便初硬後溏。胃中冷不別水穀。故不可下。一則大便難、譫語。陽明症具。故宜下。
陶華曰。四肢者諸陽之本。熱聚於胃。則津液旁達於手足也。蘊熱則煩躁譫語。挾寒則水穀不分。此則承氣理中之不同處也。
柯琴曰。但手足汗出。則津液之泄於外者尚少。小便不利。則津液不泄於下。陽明所慮者亡津液。此更慮其不能化液也。
陽明以胃實為病根。更當以胃寒為深慮。
3. 蓄血
【綱】仲景曰。陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。其人本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。
【目】王好古曰。初便褐者重。再便深褐色者愈重。三便黑色者尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日中。須臾變褐色。久則漸變黑色。即此意也。當詳察之。
鰲按。此實陽明未病前症。前此不知。今因屎硬為陽明病。硬則當難。而反易。病機之變。其原尚由太陽病陽明未病時。先有宿血。血主濡。故不硬而反易。且火極反見水化。故血久則黑也。
【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日。不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。
【目】成無己曰。蓄血者。血在下焦。蓄聚而不散也。血菀於上而吐血者。謂之薄厥。血留於下而瘀積者。謂之蓄血。此由太陽隨經。瘀熱在裡。血為熱所搏。結而不行。蓄於下焦之故也。大抵看傷寒。必先觀兩目。次看口舌。然後自心下至少腹。以手按之。覺有滿硬者。則當審而治之。
如少腹覺有滿硬。便當問其小便。若小便不利者。則是津液留結。可利小便。若小便自利。則是蓄血之症。可下瘀血。經曰。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。又曰。太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。
皆須抵當丸下之。愈。陽明症喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。亦是蓄血之症。血蓄於下。所以如狂者。經所謂熱結膀胱。其人如狂者是也。血瘀於下。所以喜忘者。內經曰。血並於下。亂而喜忘者是也。二者若有其一。則為蓄血症明矣。蓄血症又有輕重焉。如狂也。喜忘也。
皆蓄血之甚。須抵當湯丸下之者也。如外已解。小腹急結。則為蓄血之輕者。桃仁承氣利之。醫之妙者。何也。在乎識形症。明脈息。曉虛實。知傳變。其於形症之明者。眾人所共識。又何以見其妙。必也形症之參差。眾人所未識而獨識之。且如病人無表裡症。發熱七八日。
脈雖浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。此有瘀血。抵當湯。當不大便六七日之際。又無如狂喜忘之症。亦無少腹硬滿之候。當是時。與承氣者多矣。獨能處以抵當湯。是為醫之妙者也。何以知其有蓄血也。脈浮而數。浮則傷氣。數則傷血。
熱客於氣。則脈浮。熱客於血。則脈數。因下之後。浮數俱去。則已。若下之後。數去。但浮者。則榮血間熱去。而衛氣間熱在。為邪氣獨留心中則飢。邪熱不殺穀。潮熱發渴也。及下之後。浮脈去而數不解者。則衛氣間熱去。而榮血間熱在。熱氣合併。迫血下行。胃虛協熱。
消穀善飢。血至下焦。若下不止。則血得以去。泄必便膿血也。若不大便六七日。則血不得出泄。必蓄在下焦為瘀血。是用抵當湯下之。此實疾病之奇異。醫法之元微。能審此者。真妙醫也。
張元素曰。或問攻下之法。須外無表症。里有下症。然後可攻。上言無表裡症。況脈更浮數。何故可下。曰。此非風寒之病。是內傷致然也。若外不惡寒。里無譫語。但七八日發熱。有爍津液。乃陽盛陰虛之時。苟不攻之。其熱不已。而變生焉。故云。雖脈浮數。可下。不待沉實而後攻也。
夫內傷者何。經曰。趺陽脈浮而數。浮則傷胃。數則傷脾。此非本病。醫特下之所為也。仲景之意。不外是理。凡傷寒當下之症。皆從太陽陽明在經之邪而入於腑。故下之。今不言陽明病。但云病人無表裡症。此非自表之裡而病也。但為可下。故編於陽明篇中。
鰲按。前用抵當湯。雖表症仍在而不顧者。急於救里也。用桃仁承氣。雖外症已解。而邪甚者。仍當顧表也。此表裡症俱無。而仍用抵當者。以表裡熱極也。合熱是表熱極。協熱是裡熱極。無表症。是不頭痛惡寒。無里症。是不煩燥口渴。
前條大便反易。知血之瘀於中者已久。是驗之於已形也。此條仍不大便。知血之在內者已結。是料之於未形也。六經惟太陽陽明二經多血。故俱有蓄血症。
【綱】仲景曰。病人胸滿痞痿。舌青口燥。但漱水不欲下咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。
病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
【目】王好古曰。血症。古人用藥。雖有輕重之殊。而無上下之別。今分作上中下三等。以衄嘔唾吐血為上部。血結胸中為中部。蓄血下焦為下部。夫既有三部之分。故藥亦當隨其輕重也。汗多為衄血。脈浮。灸之咽燥為唾血。當汗不汗。熱入於裡者為嘔血吐血。此在上也。
犀角地黃湯。涼膈散加生地亦可。然衄嘔唾吐俱在上。亦當以輕重分之。大凡血症皆不飲水。惟氣症則飲之。宜詳審。此症乃足太陰所主。脾所不裹。越而上行。所以有吐嘔之候。實者犀角地黃湯。虛者黃芩芍藥湯。凡病嘔吐者。以脾所主。故俱用芍藥主之。是知太陰藥也。
血結胸中。頭痛身疼。漱水不咽者。衄也。無熱胸滿。漱水不咽。喜忘昏迷。其人如狂。心下手不可近者。血在中也。桃仁承氣。蓄血下焦。其人發狂。小腹滿硬。小便自利。大便反黑。及臍下疼者。抵當湯丸。如狂者。在中。發狂者。在下。
吳綬曰。凡蓄血者。瘀血留結於內。蓋傷寒病在太陽。當汗不汗。則瘀熱在裡。必血結也。大抵看傷寒病人。心下兩脅少腹。但有硬滿處。以手按則痛者。便當問小便如何。若小便不利。乃水與氣也。若小便自利。為有血也。
王肯堂曰。病人七八日後。兩手脈沉細。微膚冷。臍下滿。或狂或躁。大便實而色黑。小便自利者。此蓄血症也。若老幼氣虛弱者。宜生地黃湯。