《傷寒論綱目》~ 卷十 (3)
卷十 (3)
1. 額汗
【綱】仲景曰。陽明病。被火。額上微汗出。而小便不利者。為發黃。三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。遺尿。發汗。則譫語。下之。則額上出汗。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。
【目】鰲按。此條之上。曰三陽合病。脈浮大。上關上。但欲睡眠。合目則汗。乃詳病脈病情及病機也。本條乃言病狀及治方也。必兩條合參。而三陽合病之大要始得。合目則衛氣行陰。更兼汗出。熱淫於內也。
白話文：
【綱】張仲景說。陽明病，如果受了火傷，額頭微微冒汗，但小便不通暢的，會導致黃疸。三陽合病時，腹部會感到滿脹，身體沈重，難以翻身。舌頭沒有味覺而臉部會有油膩感，還會出現失禁的情況。若是出汗，可能會出現語無倫次的情況；若是使用下法治療，則額頭的汗會減輕，手腳會變冷。如果只是自行出汗，應使用白虎湯來治療。
【目】劉鰲認為。這條之前提到的是三陽合病，脈象浮大，脈象上行，患者只想睡覺，閉眼時就會出汗，這是詳細描述了病狀、脈象和病情的變化。這條則是描述病狀和治療方法。必須結合兩條來一起理解，才能完整理解三陽合病的主要特徵。閉眼時，衛氣在進入陰性狀態，加上出汗，表明體內熱毒過盛。
2. 手足汗
【綱】仲景曰。陽明病。若中寒。不能食。小便不利。手足濈然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬後溏。所以然者。以胃中冷。水穀不別故也。
三陽並病。太陽症罷。但發潮熱。手足漐漐汗出。大便難而譫語。下之則愈。大承氣湯。
【目】王肯堂曰。胃主四肢。為津液之主。故病則手足汗出也。手足汗出為熱聚於胃。是津液之旁達也。
二者俱手足汗出。一則大便初硬後溏。胃中冷不別水穀。故不可下。一則大便難、譫語。陽明症具。故宜下。
陶華曰。四肢者諸陽之本。熱聚於胃。則津液旁達於手足也。蘊熱則煩躁譫語。挾寒則水穀不分。此則承氣理中之不同處也。
白話文：
張仲景說，陽明病如果因為受寒，導致不能吃東西，小便不順暢，手腳冒汗，這表示將要形成痼疾。這種情況下，大便通常會先硬後軟。這是因為胃寒，水穀不分的原因。
三陽病如果太陽症狀消失，只出現潮熱，手腳冒汗，大便困難，並且神志不清，應該瀉下才能治癒。使用大承氣湯。
王肯堂說，胃主四肢，是津液的統帥，所以胃病就會造成手腳冒汗。手腳冒汗是因為熱聚集在胃，津液外溢到四肢。
這兩種情況都有手腳冒汗，但一種是先便秘後腹瀉，胃寒導致水穀不分，所以不能瀉下。另一種是大便困難，神志不清，屬於陽明症，所以應該瀉下。
陶華說，四肢是諸陽的根本，熱聚集在胃，就會導致津液外溢到手腳。熱盛就會煩躁神志不清，寒邪挾持就會水穀不分。這就是承氣湯和理中湯治療方式不同的原因。
柯琴曰。但手足汗出。則津液之泄於外者尚少。小便不利。則津液不泄於下。陽明所慮者亡津液。此更慮其不能化液也。
陽明以胃實為病根。更當以胃寒為深慮。
白話文：
柯琴說道：如果只是四肢出汗，那麼體內流失的津液還不多。如果小便不通暢，那麼津液就不能從下方排出。陽明（即胃腸）所擔心的，是津液的流失，現在更擔心的是身體不能將津液轉化為其他有用物質。
陽明認為胃腸過度充實是病因的根源，進一步來說，他更擔心胃腸處於寒冷狀態纔是更深層的問題。
3. 蓄血
【綱】仲景曰。陽明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。其人本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。
【目】王好古曰。初便褐者重。再便深褐色者愈重。三便黑色者尤重。色變者。以其火燥也。如羊血在日中。須臾變褐色。久則漸變黑色。即此意也。當詳察之。
鰲按。此實陽明未病前症。前此不知。今因屎硬為陽明病。硬則當難。而反易。病機之變。其原尚由太陽病陽明未病時。先有宿血。血主濡。故不硬而反易。且火極反見水化。故血久則黑也。
白話文：
張仲景說，陽明病患者，如果喜忘，一定是有蓄血。原因是此人原本就有久瘀的血，所以才會喜忘。雖然大便很硬，但反而容易排出，顏色一定會是黑色。應該服用抵當湯來瀉下。
王好古說，第一次大便呈褐色，病重；第二次大便深褐色，病更重；第三次大便呈黑色，病最重。顏色變化的原因，是因為火氣太燥。就像羊血在太陽下，很快就變成褐色，時間久了就會漸漸變成黑色，就是這個道理。應該仔細觀察。
鰲按：這是陽明病發病前的症狀，之前並不知道。現在因為大便硬而認為是陽明病。大便硬應該難以排出，但反而容易排出，病機有變。其根本原因還是在太陽病陽明未病的時候，就已經有宿血。血液主濡，所以不硬反而容易排出。而且火氣極盛反見水化，所以血液久留就會變成黑色。
【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日不大便。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日。不大便者。有瘀血也。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。
【目】成無己曰。蓄血者。血在下焦。蓄聚而不散也。血菀於上而吐血者。謂之薄厥。血留於下而瘀積者。謂之蓄血。此由太陽隨經。瘀熱在裡。血為熱所搏。結而不行。蓄於下焦之故也。大抵看傷寒。必先觀兩目。次看口舌。然後自心下至少腹。以手按之。覺有滿硬者。則當審而治之。
如少腹覺有滿硬。便當問其小便。若小便不利者。則是津液留結。可利小便。若小便自利。則是蓄血之症。可下瘀血。經曰。傷寒有熱。少腹滿。應小便不利。今反利者。為有血也。又曰。太陽病。身黃。脈沉結。少腹硬。小便不利者。為無血也。小便自利。其人如狂者。血證諦也。
白話文：
張仲景說，病人沒有表裡症，發燒，七、八天沒排便，雖然脈象浮而數，可以下瀉。如果已經下瀉，脈象仍舊數而沒有改善，而且伴隨發熱、食慾很好，甚至六、七天沒有排便，就可能是瘀血，應該服用抵當湯。如果脈象仍舊數，而且下瀉不止，很有可能是熱氣與瘀血同時存在，導致排泄物中帶有膿血。
成無己說，蓄血是指血液積聚在下焦，無法散開。血液逆流而上，導致吐血，稱為薄厥；血液停留在下焦，形成瘀積，稱為蓄血。這是因為太陽經氣循行，熱氣積聚在內，血液被熱氣衝擊，凝結在一起，無法流通，於是積聚在下焦。總之，觀察傷寒病症，首先要看兩眼，其次看口舌，然後從心下到小腹，用手按壓，如果有滿硬的感覺，就要仔細診斷治療。
如果小腹感覺到滿硬，就應該詢問病人小便情況。如果小便不順暢，就是津液停滯，可以利尿。如果小便自利，就是蓄血的症狀，可以下瘀血。醫書上說，傷寒發熱，小腹滿，應該小便不順暢，如果反而小便自利，就是有血的表現。又說，太陽病，身體發黃，脈象沉而結，小腹硬，小便不順暢，就是沒有血的表現；如果小便自利，病人神志恍惚，就像發狂一樣，這就是血證的典型表現。
皆須抵當丸下之。愈。陽明症喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。亦是蓄血之症。血蓄於下。所以如狂者。經所謂熱結膀胱。其人如狂者是也。血瘀於下。所以喜忘者。內經曰。血並於下。亂而喜忘者是也。二者若有其一。則為蓄血症明矣。蓄血症又有輕重焉。如狂也。喜忘也。
皆蓄血之甚。須抵當湯丸下之者也。如外已解。小腹急結。則為蓄血之輕者。桃仁承氣利之。醫之妙者。何也。在乎識形症。明脈息。曉虛實。知傳變。其於形症之明者。眾人所共識。又何以見其妙。必也形症之參差。眾人所未識而獨識之。且如病人無表裡症。發熱七八日。
白話文：
所有這些情況都必須服用抵當丸才能治癒。陽明症的病人容易忘記事情，雖然大便硬，但反而容易排便，而且顏色一定是黑色的，這也是積血的症狀。血積在下，所以病人會像發狂一樣，經書上說「熱結膀胱，其人如狂者」就是這個道理。血瘀在下，所以病人容易忘記事情，內經說「血並於下，亂而喜忘者」就是這個道理。如果出現其中一種情況，就可以確定是積血症。積血症也有輕重之分，像發狂、健忘，都是積血嚴重的表現，必須服用抵當湯丸。如果外症已經消退，但是小腹仍然緊結，就屬於積血較輕的症狀，可以用桃仁承氣湯來治療。醫術高明的人，厲害的地方在哪裡呢？就在於能辨別症狀，了解脈息，明辨虛實，知道病情轉變。辨別症狀，是所有人都能做到的，這有什麼值得稱道的呢？厲害的地方在於能辨別細微的症狀，而這些是其他人沒有注意到，只有他能辨別出來的。例如病人沒有表裡症狀，發熱七八天，…
脈雖浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。此有瘀血。抵當湯。當不大便六七日之際。又無如狂喜忘之症。亦無少腹硬滿之候。當是時。與承氣者多矣。獨能處以抵當湯。是為醫之妙者也。何以知其有蓄血也。脈浮而數。浮則傷氣。數則傷血。
熱客於氣。則脈浮。熱客於血。則脈數。因下之後。浮數俱去。則已。若下之後。數去。但浮者。則榮血間熱去。而衛氣間熱在。為邪氣獨留心中則飢。邪熱不殺穀。潮熱發渴也。及下之後。浮脈去而數不解者。則衛氣間熱去。而榮血間熱在。熱氣合併。迫血下行。胃虛協熱。
白話文：
脈搏雖然浮而數，可以瀉下。假如已經瀉下，脈搏仍然數而沒有緩解，同時伴隨發熱、食慾良好、經常感到飢餓，並且已經六七天沒有排便，這就說明體內有瘀血。應該服用抵當湯。如果在六七天沒有排便的同時，又沒有狂喜忘事、小腹硬滿的症狀，那麼這種情況下，很多人會選擇服用承氣湯，而只有真正懂得醫術的人才能選擇使用抵當湯。為什麼知道體內有瘀血呢？因為脈搏浮而數，浮代表氣虛，數代表血虛。
熱邪侵入氣分則脈搏浮，熱邪侵入血分則脈搏數。瀉下之後，浮數都消失了，那就好了。如果瀉下之後，數脈消失，只剩下浮脈，就說明營血之間的熱邪已經消失，而衛氣之間的熱邪還存在。因為邪氣獨留心中，所以會感到飢餓，邪熱不能消化食物，也會出現潮熱發渴的症狀。如果瀉下之後，浮脈消失而數脈沒有緩解，就說明衛氣之間的熱邪已經消失，而營血之間的熱邪還存在，熱邪合併在一起，迫使血向下運行，胃氣虛弱，伴隨發熱。
消穀善飢。血至下焦。若下不止。則血得以去。泄必便膿血也。若不大便六七日。則血不得出泄。必蓄在下焦為瘀血。是用抵當湯下之。此實疾病之奇異。醫法之元微。能審此者。真妙醫也。
張元素曰。或問攻下之法。須外無表症。里有下症。然後可攻。上言無表裡症。況脈更浮數。何故可下。曰。此非風寒之病。是內傷致然也。若外不惡寒。里無譫語。但七八日發熱。有爍津液。乃陽盛陰虛之時。苟不攻之。其熱不已。而變生焉。故云。雖脈浮數。可下。不待沉實而後攻也。
夫內傷者何。經曰。趺陽脈浮而數。浮則傷胃。數則傷脾。此非本病。醫特下之所為也。仲景之意。不外是理。凡傷寒當下之症。皆從太陽陽明在經之邪而入於腑。故下之。今不言陽明病。但云病人無表裡症。此非自表之裡而病也。但為可下。故編於陽明篇中。
白話文：
消化良好，食慾旺盛，血氣下沉至下焦。如果下焦積血無法排出，血氣便會停滯，導致瀉痢並伴隨膿血。如果六七天沒有排便，血氣無法排出就會在在下焦形成瘀血。因此，需要使用抵當湯來治療。這是實證疾病中的特殊情況，也是醫學法則的精髓。能夠明辨此理者，才是真正的妙醫。
張元素說，有人問攻下治療的方法，必須是外無表症、內有裡症，才能攻下。上文說無表裡症，而且脈象浮數，為何可以攻下呢？因為這不是風寒所致的疾病，而是內傷導致的。如果外不惡寒，裡無譫語，只是七八天發熱，並且有津液耗損，這是陽盛陰虛的表現。如果不加以攻下，熱氣就會持續不退，並轉化為其他病症。所以說，即使脈象浮數，也可以攻下，不必等到脈象沉實才治療。
至於內傷是什麼意思呢？經書上說，趺陽脈浮而數，浮則傷胃，數則傷脾。這不是本來的病症，而是醫者攻下的結果。仲景的意思也是如此。凡是傷寒需要攻下的情況，都是因為太陽陽明經的邪氣侵入腑臟，所以要攻下。現在不提陽明病，只說病人無表裡症，這不是因為表證轉化為裡證而致病，而是因為可以攻下，所以編入陽明篇中。
鰲按。前用抵當湯。雖表症仍在而不顧者。急於救里也。用桃仁承氣。雖外症已解。而邪甚者。仍當顧表也。此表裡症俱無。而仍用抵當者。以表裡熱極也。合熱是表熱極。協熱是裡熱極。無表症。是不頭痛惡寒。無里症。是不煩燥口渴。
前條大便反易。知血之瘀於中者已久。是驗之於已形也。此條仍不大便。知血之在內者已結。是料之於未形也。六經惟太陽陽明二經多血。故俱有蓄血症。
【綱】仲景曰。病人胸滿痞痿。舌青口燥。但漱水不欲下咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。
病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
白話文：
使用抵當湯，即使表症未消，也急於救治內在的病症；使用桃仁承氣湯，即使外症已解，但邪氣很重，也要顧及表症。這裡表裡症狀都無，卻依然使用抵當湯，是因為表裡都熱極了。合熱是指表熱極，協熱是指裡熱極。沒有表症，說明沒有頭痛惡寒；沒有裡症，說明沒有煩燥口渴。
之前提到大便反覆，說明血液瘀積於體內已久，這是由已出現的症狀推斷出來的。現在提到的仍然沒有大便，說明血液在體內已經凝結，這是由未出現的症狀推斷出來的。六經中只有太陽經和陽明經多血，所以都有蓄血症。
張仲景說，病人胸悶、肢體無力、舌頭青紫、口乾舌燥，只是漱漱口，不願意吞咽，沒有寒熱，脈搏微弱、有力、來得遲緩，腹部不滿，但病人說自己很滿，這是因為有瘀血。
病人症狀像熱證，煩躁、口乾舌燥、口渴，但脈搏卻沒有熱象，這是陰邪潛伏，是瘀血，應該要瀉下。
【目】王好古曰。血症。古人用藥。雖有輕重之殊。而無上下之別。今分作上中下三等。以衄嘔唾吐血為上部。血結胸中為中部。蓄血下焦為下部。夫既有三部之分。故藥亦當隨其輕重也。汗多為衄血。脈浮。灸之咽燥為唾血。當汗不汗。熱入於裡者為嘔血吐血。此在上也。
犀角地黃湯。涼膈散加生地亦可。然衄嘔唾吐俱在上。亦當以輕重分之。大凡血症皆不飲水。惟氣症則飲之。宜詳審。此症乃足太陰所主。脾所不裹。越而上行。所以有吐嘔之候。實者犀角地黃湯。虛者黃芩芍藥湯。凡病嘔吐者。以脾所主。故俱用芍藥主之。是知太陰藥也。
白話文：
古代醫家王好古說，出血症狀，古人用藥雖然有輕重之分，卻沒有上下之分。現在將出血症分為上中下三等：鼻出血、嘔血、唾血屬於上部；血結在胸腔內屬於中部；蓄血在下焦屬於下部。既然分為三部，用藥就應該根據出血的輕重來選擇。如果出汗太多導致鼻出血，脈象浮，灸治之後咽喉乾燥導致唾血，屬於汗出不足，熱氣入裡導致嘔血吐血，這些都屬於上部出血。
犀角地黃湯，或者涼膈散加生地黃，都可以治療上部出血。不過，鼻出血、嘔血、唾血都屬於上部出血，也要根據出血的輕重來用藥。一般來說，出血症患者不應該喝水，只有氣症患者才應該喝水，要仔細辨別。出血症是足太陰經所主，脾臟沒有將血液包住，血液越過脾臟上行，所以出現嘔吐的症狀。如果病情實證，則用犀角地黃湯；如果病情虛證，則用黃芩芍藥湯。凡是嘔吐的病症，都是脾臟所主，所以藥方都用芍藥來治療，可知這是太陰經的藥物。
血結胸中。頭痛身疼。漱水不咽者。衄也。無熱胸滿。漱水不咽。喜忘昏迷。其人如狂。心下手不可近者。血在中也。桃仁承氣。蓄血下焦。其人發狂。小腹滿硬。小便自利。大便反黑。及臍下疼者。抵當湯丸。如狂者。在中。發狂者。在下。
吳綬曰。凡蓄血者。瘀血留結於內。蓋傷寒病在太陽。當汗不汗。則瘀熱在裡。必血結也。大抵看傷寒病人。心下兩脅少腹。但有硬滿處。以手按則痛者。便當問小便如何。若小便不利。乃水與氣也。若小便自利。為有血也。
王肯堂曰。病人七八日後。兩手脈沉細。微膚冷。臍下滿。或狂或躁。大便實而色黑。小便自利者。此蓄血症也。若老幼氣虛弱者。宜生地黃湯。
白話文：
血液凝結在胸腔中，患者會出現頭痛、全身疼痛，漱口時無法吞嚥，還會流鼻血。如果沒有發燒，胸部卻感到滿悶，漱口時無法吞嚥，並且伴隨健忘、昏迷，行為舉止像發狂，心臟和手部不能靠近，這表示血液停滯在心臟部位。可以服用桃仁承氣湯來治療。如果血液蓄積在下焦，患者會發狂，小腹脹滿硬硬的，小便暢通，大便卻呈黑色，並且肚臍下方疼痛，可以使用抵當湯丸治療。發狂的症状，如果是在心臟部位，表示血液停滯在心臟；如果是在下焦，表示血液蓄積在下焦。
吳綬說，凡是蓄血症，都是瘀血滯留體內造成的。傷寒病在太陽經，應該出汗卻沒有出汗，就會造成瘀熱內積，必定會導致血結。一般觀察傷寒病人，如果心窩、兩肋、下腹有硬滿的地方，用手按壓就會疼痛，就要詢問病人小便的情況。如果小便不利，就是水氣停滯；如果小便暢通，就表示有血瘀。
王肯堂說，病人發病七、八天後，兩手脈象沉細，皮膚微微冰冷，肚臍下方脹滿，可能發狂或躁動，大便乾燥呈黑色，小便暢通，這就是蓄血症。如果患者年老或體弱氣虛，可以服用生地黃湯。