沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (2)

1. 表熱裡寒表寒裡熱

【綱】仲景曰。脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。

【目】柯琴曰。浮中見遲，是浮為表虛，遲為臟寒。未經妄下而利清穀，是表為虛熱，里有真寒矣。

【綱】仲景曰。既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

【目】成無己曰。吐利亡津液，則小便宜少，小便複利而大汗出，津液不禁，陽氣大虛也。脈微為亡陽，若無外熱，但內寒，下利清穀，為純陰。此以外熱為陽未絕，猶可與通脈四逆湯救之。

【綱】仲景曰。少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

【目】喻昌曰。下利裡寒，種種危殆，其表反熱，其面反赤，其身反不惡寒，而手足厥，脈欲絕，明系群陰格陽於外不能內返也。故仿白通之法，加入四逆中，以入陰迎陽也。

魏荔彤曰。脈者本陰陽相合而無間之神也。今陰獨陽無，脈故微絕。必復回其陽，俾與陰兩相調勻，而後脈可得通。酌用四逆為主，更增減之，使陽回脈通。此於脈出不出，見愈不愈之機，從至險處立救法也。

【綱】仲景曰。下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

【目】許叔微曰。此條比之上條，其症較輕也。

【綱】仲景曰。少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者，可治。

【目】王肯堂曰。表熱裡寒者，脈雖沉而遲，手足厥逆，下利清穀，此裡寒也。所以陰症亦有發熱者，此表解也。表寒裡熱者，脈必滑，身厥舌乾也。所以少陰惡寒而蜷，此表寒也。時時自煩，不欲近衣，此裡熱也。

魏荔彤曰。此不言下利，則陽旺於中焦，較他條下利而利自止者，又勝。雖惡寒足蜷，亦見少陰症象。然陽時煩而陰不躁，且欲去衣被，內有陽存，不須言矣。不但當辨其經邪臟邪，為溫為汗，本易為力，且當識其煩而欲去衣被之故，為陽存之有餘，而扶陽抑陰，亦不可過為猛烈矣。此又陰病見陽症易治之一也。

白話文：

表熱裡寒

• 主要概念： 脈象浮且遲緩，代表表面虛熱、內部虛寒。雖然沒有亂用瀉藥，但出現拉肚子且拉出未消化食物的情況，表示表面是虛熱，內部是真的寒冷。
• 案例一： 病人嘔吐又腹瀉，小便也多，大量出汗，拉肚子且拉出未消化食物，呈現內部寒冷、外部發熱的情況，脈象微弱到快要消失，這種情況要用四逆湯來治療。
• 解釋： 病人因為吐、瀉導致體液喪失，小便應該會減少，結果反而小便多又大量出汗，表示體液控制不住，陽氣大虛。脈微是陽氣快要消散的表現。如果沒有外部發熱，只是內部寒冷，拉肚子又拉出未消化食物，那就是純陰虛寒。但因為現在有外部發熱，表示陽氣還沒完全消散，所以用四逆湯來挽救。
• 案例二： 少陰病，拉肚子且拉出未消化食物，呈現內部寒冷、外部發熱的情況，手腳冰冷，脈象微弱到快要消失，身體卻不覺得怕冷，臉色反紅，可能伴隨肚子痛、乾嘔、喉嚨痛，或腹瀉停止但脈象消失等情況，要用通脈四逆湯來治療。
• 解釋： 拉肚子代表內部虛寒，情況非常危險，但表面卻發熱、臉色發紅、身體不覺得怕冷，反而手腳冰冷、脈象快要消失，這表示體內陰氣太盛，把陽氣逼到體外，導致陽氣無法回到體內。所以要仿照白通湯的治療方法，在四逆湯中加入一些藥，幫助陽氣回到體內。
• 補充： 脈象是陰陽結合的表現，現在陰氣太盛，陽氣虛弱，所以脈象才會微弱到快要消失。必須恢復陽氣，讓陰陽調和，脈象才能恢復正常。所以要用四逆湯為主，再加減藥物，讓陽氣恢復，脈象暢通，這是在危險情況下救命的方法。
• 案例三： 拉肚子且拉出未消化食物，呈現內部寒冷、外部發熱的情況，出汗後手腳冰冷，要用通脈四逆湯來治療。
• 解釋： 這種情況比上一個案例症狀要輕微一些。

表寒裡熱

• 主要概念： 少陰病，覺得怕冷、身體蜷縮，但有時候會覺得煩躁、想把衣服被子都脫掉，這種情況可以治療。
• 案例： 脈象雖然沉緩，手腳冰冷、拉肚子且拉出未消化食物，這些都是內部虛寒的表現。陰虛體質的人也會出現發熱的情況，這表示表面邪氣解除了。
• 比較： 表面寒冷、內部燥熱的人，脈象一定是滑數的，身體冰冷、舌頭乾燥。少陰病的人會覺得怕冷、身體蜷縮，這是表面虛寒的表現。但有時會覺得煩躁、不想穿衣服，這是內部有熱的表現。
• 解釋： 這個案例沒有提到拉肚子，表示陽氣還在身體中焦，比其他拉肚子然後腹瀉停止的情況要好。雖然怕冷、身體蜷縮，這是少陰病的症狀，但有時煩躁，表示身體內部有陽氣存在。不僅要分辨邪氣是在哪個經絡或臟腑，還要決定用溫補還是發汗的方法，並且要注意煩躁想脫衣服的原因，是因為陽氣充足。這也是陰虛病出現陽虛症狀，比較容易治療的情況，但扶陽氣也要適可而止，不可過於猛烈。

2. 面色

【綱】仲景曰：少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。

【目】王肯堂曰：此陰寒內竭，逼其浮火上行於面，故發赤色，非熱也。若誤投寒涼之劑，即死。又夾陰傷寒，虛陽泛上者，亦面赤也。但足冷脈沉者，是又煩躁面赤，足冷脈沉，不能飲水者，此陰極也，宜溫。

柯琴曰：上條，是寒熱相半症。下利清穀，陰盛於裡也。手足厥冷，寒盛於外也。身不惡寒面赤，陽鬱於表也。咽痛利止，陽回於內也。腹痛乾嘔，寒熱交爭也。溫里通脈，乃扶陽之法。脈出則從陽而生，厥逆則從陰而死。下條，脈症較輕，熱微厥亦微，故面亦少赤，此陰陽相等，寒熱自和，故易愈。

鰲按：諸家面色之說，詳在少陽經症，互參之可也。

白話文：

面色

張仲景說，少陰病，如果出現腹瀉，拉出像米湯一樣的清稀糞便，這是體內虛寒而體表發熱的表現。同時會有手腳冰冷、脈搏微弱幾乎摸不到、身體反而不覺得怕冷，臉色卻發紅的狀況。可能還伴隨腹痛、乾嘔、喉嚨痛，或腹瀉停止但脈搏仍摸不到的情形，這種情況要用通脈四逆湯來治療。如果腹瀉，拉出清稀糞便，體內虛寒體表卻發熱，還伴隨出汗而手腳冰冷，也要用通脈四逆湯來治療。如果腹瀉，脈搏沉弱且遲緩，臉色稍微發紅，身體微微發熱，同時腹瀉不止，拉出清稀糞便，那必定會出現昏迷、頭暈，出汗後才會好轉。病人一定會有輕微的手腳冰冷現象，之所以這樣，是因為臉上陽氣浮越，而下半身虛寒的緣故。

王肯堂說，這種情況是因為體內陰寒虧竭，迫使虛火向上浮動到臉上，所以臉色發紅，並不是真正的熱。如果誤用寒涼藥物，就會導致死亡。另外，如果寒邪傷到陰經，造成虛陽浮越，也會臉色發紅，但同時會出現腳冷、脈搏沉弱的現象。還有一種情況是煩躁不安、臉色發紅、腳冷、脈搏沉弱，而且不能喝水，這是陰氣到達極點的表現，應該用溫熱的藥物來治療。

柯琴說，上面的條文是屬於寒熱交雜的病症。腹瀉，拉出清稀糞便，是體內陰氣過盛的表現。手腳冰冷，是體外寒氣過盛的表現。身體不覺得怕冷但臉色發紅，是陽氣鬱積在體表的表現。喉嚨痛，腹瀉停止，是陽氣回歸體內的表現。腹痛、乾嘔，是寒熱交戰的表現。用溫熱藥來溫補體內、疏通脈絡，是扶助陽氣的方法。如果脈搏恢復，就表示從陽而生，如果手腳冰冷，就表示從陰而死。下面的條文，脈象和症狀比較輕微，發熱輕微，手腳冰冷也輕微，所以臉色只是稍微發紅。這表示陰陽平衡，寒熱自行調和，所以比較容易痊癒。

鰲按語說，各家對臉色的論述，詳細內容在少陽經的病症中，可以互相參照來看。

3. 頭痛眩冒

【綱】仲景曰。少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。

【目】李杲曰。內症頭痛，有時而作，有時而止。外症頭痛，常常有之。直須傳入里方罷。此又內外症之不同者也。

王肯堂曰。下利則水穀竭，眩冒則陽氣脫，故死。

陳士鐸曰。少陰症，下利雖止，而頭眩暈，亦是死症。蓋陽雖回而陰已絕，下多亡陰，竟致陰絕，而諸陽之上聚於頭者，紛然亂動，所以眩冒。此陽欲脫而未脫，補其陽而陽氣生，陽生則陰之絕者，可以重續，陰生於陽也。方用參桂湯，人參二兩，肉桂二錢。參能返陽氣，桂能走肝腎，兼補陰也。

【綱】仲景曰。病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。

【目】鰲按。發熱頭痛，病在表，本太陽麻黃症也。脈當浮而反沉，故為逆。

【綱】仲景曰。乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

【目】柯琴曰。嘔而無物，胃虛可知。吐惟涎沫，胃寒可知。頭痛者，陽氣不足，陰寒得以乘之也。

【綱】仲景曰。下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

【目】寇宗奭曰。此條脈症皆輕，故能自作鬱冒，汗出而自解也。

白話文：

【綱】張仲景說，少陰病，腹瀉停止後，如果出現頭暈目眩、時常昏迷的，這種情況就很危險了。

【目】李杲說，內在原因引起的頭痛，有時發作有時停止；外在原因引起的頭痛，則常常持續不斷，一定要等到病邪傳入體內才能好轉。這就是內外原因導致頭痛的不同之處。

王肯堂說，腹瀉導致體內津液耗竭，頭暈目眩是因為陽氣脫失，所以會導致死亡。

陳士鐸說，少陰病，即使腹瀉停止了，如果頭暈目眩，也是危險的症狀。這是因為陽氣雖然恢復了一些，但陰氣已經耗盡了。腹瀉會大量損傷陰液，最終導致陰氣完全耗竭。這時，體內各處的陽氣會向上聚集在頭部，導致氣機紊亂，所以會出現頭暈目眩。這是陽氣即將脫失但尚未完全脫失的表現。這時，如果能補養陽氣，陽氣恢復，陰氣也就能夠重新生成，因為陰是由陽所生的。可以用參桂湯來治療，用人參二兩，肉桂二錢。人參能恢復陽氣，肉桂能溫養肝腎，兼顧補充陰氣。

【綱】張仲景說，發熱頭痛，脈象反而沉伏，如果沒有好轉，並且出現身體疼痛，應該治療體內的問題，可以用四逆湯來治療。

【目】（鰲按）發熱頭痛，病在體表，本應是太陽經的麻黃證。脈象應該是浮的，反而沉伏，所以是病情的逆反。

【綱】張仲景說，乾嘔、吐出清涎、頭痛的，可以用吳茱萸湯來治療。

【目】柯琴說，嘔吐卻沒有東西吐出，說明胃虛弱；吐出的是清稀的涎沫，說明胃寒。頭痛是因為陽氣不足，陰寒之氣乘虛而入。

【綱】張仲景說，腹瀉排出未消化的食物，體內虛寒，體表發熱，出汗後反而手腳冰冷的，可以用通脈四逆湯來治療。腹瀉，脈象沉而遲緩，面色略微發紅，身體有輕微發熱，腹瀉且排出未消化食物，一定會出現昏迷，出汗後會緩解。病人一定會出現輕微的手腳冰冷。之所以會這樣，是因為面部陽氣上浮，而體內虛弱的緣故。

【目】寇宗奭說，這個症狀的脈象和病症都比較輕微，所以能自行出現昏迷，又自行出汗而緩解。

4. 鼻衄

【綱】仲景曰。少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從耳目，是名下厥上竭，為難治。

【目】朱肱曰。間陰症有衄血者乎？答曰。陰症自無熱，何緣有衄？若少陰病無汗，強發而動血，則有之耳。

劉完素曰。衄為熱，無寒，是以三陰無衄，如本條是名下厥上竭，非衄也。

戴原禮曰。少陰初得病，醫誤以發汗法，迫血動經，妄行而衄，其血水獨出於鼻，或口耳目，又有陽陷入陰，四肢厥逆，醫見其厥，謂寒邪在表，從而汗之，當下反汗，以致動血，故謂下厥上逆，為難治。先哲云：「桂枝下咽，陽盛則斃」，正以此也。要知汗出不徹，為陽之衄；發汗動血，為陰之衄，二者大不同也。又云：「陽盛陰虛，汗之則死。」

魏荔彤曰。少陰病而厥，近於腎臟直中寒邪矣。然腎臟直中寒邪，則陰寒之氣，有厥必逆，厥者，風也；逆者，寒也。少陰之邪，必輸厥陰，風水相連，陰寒下凝之象也。今但厥不逆，是謂之熱厥，厥仍風也，不逆者熱也，亦風水相連，熱邪上衝之象也。但厥二字，既知為傳經熱邪矣。

而又有無汗似寒以混之，不知無汗者，陰血素虧也。熱邪雖在少陰，由厥陰上衝，而陽盛陰虧，則無能化液而出，此少陰熱邪，所以愈熾矣。設誤為直中之厥逆而溫之，謬矣。或強發汗，汗不出而動血，血即不能作汗，上分陰分素虧之血也，為溫經散寒猛烈之劑所鼓盪而走陰分。

血熱妄行，邪害空竅，不擇何道，從耳目口鼻而出，此誤為直中之寒邪，妄發其汗所致也。於是在下腎經愈熱而厥愈甚，在上之血分愈竭，而陰愈亡，名曰下厥上竭，上下陰亡，則孤陽無附，必有脫離之勢矣，故難治。妄發少陰陰分之汗，其害之大如此。厥而不逆者，手足溫也。

然就無汗言之亦准，厥而有汗，乃真寒逼陰外亡之象，故為直中之少陰；無汗而厥，則熱邪伏於裡而不外越，故厥者少陰有邪，而無汗者邪熱內耗也。斯可定為傳經之熱邪，無疑矣。

白話文：

[鼻衄]

【綱要】 張仲景說，少陰病，只有手腳冰冷，沒有汗，如果強行發汗，一定會使體內血亂動，不知道會從哪裡跑出來，可能從口鼻，也可能從耳朵眼睛，這叫做「下厥上竭」，很難治療。

【細目】 朱肱問，陰虛的病症會有流鼻血的情況嗎？回答說，陰虛的病症本身沒有熱，怎麼會有流鼻血？如果是少陰病沒有汗，強行發汗導致血亂動，才會有流鼻血。

劉完素說，流鼻血是因為熱，沒有寒的情況，所以陰虛的病症不會有流鼻血。像這裡說的，是因為「下厥上竭」，不是單純的流鼻血。

戴原禮說，少陰病剛開始發病，醫生誤用發汗的方法，逼迫血亂竄，導致流鼻血，血單獨從鼻子出來，也可能從口、耳、眼出來。另外，也可能是陽氣陷入陰虛的狀況，四肢冰冷，醫生看到手腳冰冷，以為是寒邪在體表，就用發汗的方法，反而導致血亂動。所以說「下厥上逆」，很難治療。前輩說，桂枝湯下肚，如果陽氣過於旺盛，就會死，說的就是這個道理。要知道，汗出不透，是陽氣過盛的流鼻血；發汗導致血亂動，是陰虛的流鼻血，兩者非常不同。還說，陽氣過盛，陰虛的人，如果發汗，就會死。

魏荔彤說，少陰病出現手腳冰冷，接近於腎臟直接受到寒邪。然而，腎臟直接受到寒邪，陰寒之氣，如果手腳冰冷，一定會有氣逆的現象，手腳冰冷是風邪的表現，氣逆是寒邪的表現。少陰病的邪氣，一定會傳到厥陰經，風邪和水邪互相牽連，是陰寒之氣往下凝聚的現象。現在只有手腳冰冷而沒有氣逆，這叫做「熱厥」。手腳冰冷仍是風邪的表現，沒有氣逆是熱的表現，也是風邪和水邪互相牽連，熱邪向上衝的現象。只是手腳冰冷這兩個字，就已經知道是傳經的熱邪了。

然而，又有沒有汗像寒的假象混淆視聽，不知道沒有汗，是因為陰血本來就虛。熱邪雖然在少陰，但是從厥陰經向上衝，導致陽氣過盛、陰血虧虛，就沒有能力化成汗液排出。這是少陰的熱邪越來越盛的原因。如果誤以為是直接受到寒邪的手腳冰冷而溫補，就錯了。或是強行發汗，汗出不來，反而血亂動，血也不能變成汗，這些血本來就是陰分虛虧的血。是因為溫經散寒的猛烈藥物，衝擊而跑向陰分。

血因為熱而亂跑，邪氣侵擾空竅，不論從哪個管道，從耳、眼、口、鼻跑出來。這是誤認為是直接受到寒邪，妄用發汗所導致。因此，在下的腎經更熱，手腳冰冷更嚴重，在上的血分更虛，陰更亡。叫做「下厥上竭」。上下陰氣都亡失，那麼孤獨的陽氣沒有依附，一定有脫離的趨勢，所以很難治療。妄用發汗來損耗少陰陰分的汗，造成的傷害非常大。手腳冰冷而沒有氣逆，是因為手腳是溫熱的。

然而，就沒有汗來說也是準確的，手腳冰冷而且有汗，是真正的寒氣逼迫陰氣向外散失的現象，所以是直中少陰。沒有汗而手腳冰冷，是熱邪潛伏在體內而沒有向外發散，所以手腳冰冷是少陰有邪，沒有汗是邪熱消耗陰氣。這樣可以確定是傳經的熱邪，沒有疑問。