沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (2)

1. 表熱裡寒表寒裡熱

【綱】仲景曰。脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。

【目】柯琴曰。浮中見遲。是浮為表虛。遲為臟寒。未經妄下而利清穀。是表為虛熱。里有真寒矣。

【綱】仲景曰。既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。

【目】成無己曰。吐利亡津液。則小便宜少。小便複利而大汗出。津液不禁。陽氣大虛也。脈微為亡陽。若無外熱。但內寒。下利清穀。為純陰。此以外熱為陽未絕。猶可與通脈四逆湯救之。

【綱】仲景曰。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。

【目】喻昌曰。下利裡寒。種種危殆。其表反熱。其面反赤。其身反不惡寒。而手足厥。脈欲絕。明系群陰格陽於外不能內返也。故仿白通之法。加入四逆中。以入陰迎陽也。

魏荔彤曰。脈者本陰陽相合而無間之神也。今陰獨陽無。脈故微絕。必復回其陽。俾與陰兩相調勻。而後脈可得通。酌用四逆為主。更增減之。使陽回脈通。此於脈出不出。見愈不愈之機。從至險處立救法也。

【綱】仲景曰。下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。

【目】許叔微曰。此條比之上條。其症較輕也。

【綱】仲景曰。少陰病。惡寒而蜷。時自煩。欲去衣被者。可治。

【目】王肯堂曰。表熱裡寒者。脈雖沉而遲。手足厥逆。下利清穀。此裡寒也。所以陰症亦有發熱者。此表解也。表寒裡熱者。脈必滑。身厥舌乾也。所以少陰惡寒而蜷。此表寒也。時時自煩。不欲近衣。此裡熱也。

魏荔彤曰。此不言下利。則陽旺於中焦。較他條下利而利自止者。又勝。雖惡寒足蜷。亦見少陰症象。然陽時煩而陰不躁。且欲去衣被。內有陽存。不須言矣。不但當辨其經邪臟邪。為溫為汗。本易為力。且當識其煩而欲去衣被之故。為陽存之有餘。而扶陽抑陰。亦不可過為猛烈矣。此又陰病見陽症易治之一也。

2. 面色

【綱】仲景曰。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止。脈不出者。通脈四逆湯主之。下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒。汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。

【目】王肯堂曰。此陰寒內竭。逼其浮火上行於面。故發赤色。非熱也。若誤投寒涼之劑。即死。又夾陰傷寒。虛陽泛上者。亦面赤也。但足冷脈沉者。是又煩躁面赤。足冷脈沉。不能飲水者。此陰極也。宜溫。

柯琴曰。上條。是寒熱相半症。下利清穀。陰盛於裡也。手足厥冷。寒盛於外也。身不惡寒面赤。陽鬱於表也。咽痛利止。陽回於內也。腹痛乾嘔。寒熱交爭也。溫里通脈。乃扶陽之法。脈出則從陽而生。厥逆則從陰而死。下條。脈症較輕。熱微厥亦微。故面亦少赤。此陰陽相等。寒熱自和。故易愈。

鰲按。諸家面色之說。詳在少陽經症。互參之可也。

3. 頭痛眩冒

【綱】仲景曰。少陰病。下利止而頭眩。時時自冒者死。

【目】李杲曰。內症頭痛。有時而作。有時而止。外症頭痛。常常有之。直須傳入里方罷。此又內外症之不同者也。

王肯堂曰。下利則水穀竭。眩冒則陽氣脫。故死。

陳士鐸曰。少陰症。下利雖止。而頭眩暈。亦是死症。蓋陽雖回而陰已絕。下多亡陰。竟致陰絕。而諸陽之上聚於頭者。紛然亂動。所以眩冒。此陽欲脫而未脫。補其陽而陽氣生。陽生則陰之絕者。可以重續。陰生於陽也。方用參桂湯。人參二兩。肉桂二錢。參能返陽氣。桂能走肝腎。兼補陰也。

【綱】仲景曰。病發熱頭疼。脈反沉。若不瘥。身體疼痛。當救其里。宜四逆湯。

【目】鰲按。發熱頭痛。病在表。本太陽麻黃症也。脈當浮而反沉。故為逆。

【綱】仲景曰。乾嘔。吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。

【目】柯琴曰。嘔而無物。胃虛可知。吐惟涎沫。胃寒可知。頭痛者。陽氣不足。陰寒得以乘之也。

【綱】仲景曰。下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒。汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。

【目】寇宗奭曰。此條脈症皆輕。故能自作鬱冒。汗出而自解也。

4. 鼻衄

【綱】仲景曰。少陰病。但厥無汗。而強發之。必動其血。未知從何道出。或從口鼻。或從耳目。是名下厥上竭。為難治。

【目】朱肱曰。間陰症有衄血者乎。答曰。陰症自無熱。何緣有衄。若少陰病無汗。強發而動血。則有之耳。

劉完素曰。衄為熱。無寒。是以三陰無衄。如本條是名下厥上竭。非衄也。

戴原禮曰。少陰初得病。醫誤以發汗法。迫血動經。妄行而衄。其血水獨出於鼻。或口耳目。又有陽陷入陰。四肢厥逆。醫見其厥。謂寒邪在表。從而汗之。當下反汗。以致動血。故謂下厥上逆。為難治。先哲云。桂枝下咽。陽盛則斃。正以此也。要知汗出不徹。為陽之衄。發汗動血。為陰之衄。二者大不同也。又云。陽盛陰虛。汗之則死。

魏荔彤曰。少陰病而厥。近於腎臟直中寒邪矣。然腎臟直中寒邪。則陰寒之氣。有厥必逆。厥者。風也。逆者。寒也。少陰之邪。必輸厥陰。風水相連。陰寒下凝之象也。今但厥不逆。是謂之熱厥。厥仍風也。不逆者熱也。亦風水相連。熱邪上衝之象也。但厥二字。既知為傳經熱邪矣。

而又有無汗似寒以混之。不知無汗者。陰血素虧也。熱邪雖在少陰。由厥陰上衝。而陽盛陰虧。則無能化液而出。此少陰熱邪。所以愈熾了。設誤為直中之厥逆而溫之。謬矣。或強發汗。汗不出而動血。血即不能作汗。上分陰分素虧之血也。為溫經散寒猛烈之劑所鼓盪而走陰分。

血熱妄行。邪害空竅。不擇何道。從耳目口鼻而出。此誤為直中之寒邪。妄發其汗所致也。於是在下腎經愈熱而厥愈甚。在上之血分愈竭。而陰愈亡。名曰下厥上竭。上下陰亡。則孤陽無附。必有脫離之勢矣。故難治。妄發少陰陰分之汗。其害之大如此。厥而不逆者。手足溫也。

然就無汗言之亦准。厥而有汗。乃真寒逼陰外亡之象。故為直中之少陰。無汗而厥。則熱邪伏於裡而不外越。故厥者少陰有邪。而無汗者邪熱內耗也。斯可定為傳經之熱邪。無疑矣。