沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (1)

1. 少陰經脈

【綱】仲景曰。少陰之為病。脈微細。但欲寐也。

【目】朱肱曰。足少陰腎之經。其脈起於小指之下。斜趨足心。別行者。入足跟中。上至股內後廉。貫腎。絡膀胱。直行者。從腎上貫肝膈。入肺中。絡舌本。傷寒熱氣入臟。流於少陰之經。少陰主腎。腎惡燥。故渴而引飲入經。發汗吐下後。臟腑空虛。津液枯竭。腎有餘熱。亦渴。故病人口燥舌乾而渴。其脈尺寸俱沉者。知少陰經受病也。

問。傷寒何以須診太谿脈耶。答曰。太谿穴。是足少陰腎之經。男子以右腎為命門。女子以左腎為命門。主生死之要。病人有命門脈者活。無者死。仲景云。少陰手足逆冷。發熱者不死。脈不至者。灸太谿七壯。故傷寒必診太谿。以察其腎之盛衰也。太谿二穴。在足內踝後跟骨上動脈陷中。

問。脈微細。欲吐不吐。心煩。但欲寐。五六日自利而渴。答曰。此名少陰也。少陰為病。欲吐不吐。心煩。但欲寐。五六日自利而渴者。虛故引水自救。若小便色白者。以下焦虛。有寒。不能制水。故令色白也。四逆湯。少陰腎之經。主脈微細。心煩。但欲寐。或自利而渴。

問。經云。一二日少陰病者。何也。謂初中病時。腠理寒。便入陰經。不經三陽也。傷寒雖是三陰三陽。大抵發於陽。則太陽也。發於陰。則少陰也。此二經為表裡。其受病最多。陽明太陰。受病頗稀。至於少陽厥陰肝膽之經。又加少焉。凡病一日至十二三日。太陽症不罷者。

但治太陽。有初得病便見少陰症者。直攻少陰。亦必先自太陽次傳而至。蓋寒氣入太陽。即發熱而惡寒。入少陰。但惡寒而不發熱也。三陰中寒。微則理中湯。稍厥。或中寒下利。即乾薑甘草湯。手足指微寒冷。謂之清。此未須服四逆。蓋疾輕故也。只可服理中乾薑之類。大段重者。

用四逆湯。無脈者。用通脈四逆湯。

【綱】仲景曰。少陰病。脈沉細數。病為在裡。不可發汗。少陰病。脈微。不可發汗。亡陽故也。陽已虛。尺中弱澀者。復不可下之。

【目】危亦林曰。發汗則動其經氣。便有奪血亡陽之災。故所戒也。

韓祗和曰。亡陽無陽。亡與無同。無陽則其邪為陰邪。陰邪本宜下。然陽已虛。尺脈弱澀者。復不可下。宜用溫矣。

魏荔彤曰。此乃申明少陰病。應審之於脈。而知其經病臟病。為直中寒邪。為傳經熱邪。而分應汗不應汗。應下不應下也。蓋少陰為病。直感乎外邪者。有經受臟受之不同。其連及乎太陰者。又有傳經為熱。直感為寒之不同。皆不容不辨。如脈不緊而微。此經邪欲愈乎。再手足溫。

必自愈。而無俟發汗也。不然。是臟邪初感。即見陽微之象。更無事於發汗傷正也。此無論其邪在經在臟。發汗。陽必隨汗而亡。少陰陽亡。必難治矣。此應審其經邪臟邪而禁誤汗者也。再或陽本虛。尺脈弱澀。或為傳經熱邪乎。是少陰大承氣症也。然見此脈不可下也。況為直感腎臟之寒邪耶。

方用附子四逆等湯溫之不暇。顧可下乎。此又就傳經熱邪直感寒邪諦審之而不可誤下也。吾曾言六經皆發汗。今仲師言不可汗。何也。蓋少陰病。陰陽俱緊。審其為在經之寒邪。則附子麻黃甘草湯。原為發少陰之汗而設。如不緊而微。在經邪欲愈。尚不可汗。況臟邪乎。至於別條陰陽俱緊而反汗出者。

則是陰邪逼出之汗。與發汗無與。是又為少陰臟病。故愈不可發汗也。

六經原俱可汗。五臟原俱不可汗。何疑焉。然六經見陽微之脈。俱不可發汗。不止少陰見微脈。方不可發法也。又何疑焉。

【綱】仲景曰。病人脈陰陽俱緊。反汗出者。亡陽也。此屬少陰。法當咽痛而復吐利。

脈陰陽俱緊者。口中氣出。唇口燥干。鼻中涕出。蜷臥足冷。舌上苔滑者。勿妄治也。到七八日以來。其人微發熱。手足溫者。此為欲解。或到八日以上。反大發熱者。此為難治。設使惡寒者。必欲嘔也。腹內痛者。必欲利也。脈陰陽俱緊。至於吐利。其脈獨不解。緊去人安。

此為欲解。少陰病。脈緊。至七八日。自下利。脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也。雖煩下利。必自愈。

【目】朱肱曰。問陰症有發熱者乎。答曰。太陰厥陰。皆不發熱。只少陰發熱有二症。仲景謂之反發熱也。少陰病初得之。發熱脈沉者。麻黃附子細辛湯。少陰病脈沉。發汗則動經。此大略之言耳。脈應里而發熱在表。亦當以小辛之藥泄汗而溫散也。仲景云。傷寒之病。從風寒得之。表中風寒。入里則不消。須用溫藥少汗而解。

楊士瀛曰。有咽痛復吐利見症。方是少陰病。不然是風寒兩傷之脈緊汗出矣。咽痛者。少陰之脈循喉嚨也。其臟屬水。所以不惟咽痛。而復吐利。水無制也。

龐安常曰。陰陽俱緊。傷寒脈也。傷寒本無汗。反汗出者。無陽以衛其外。所以邪不出而汗反出也。少陰之邪不出。所以咽痛吐利。皆少陰本症也。於此而可不用少陰溫經散邪之法乎。脈緊。寒邪也。自下利脈暴微。陰寒內泄也。手足反溫。陽回也。陽回則陰退。故緊反去。

為欲解也。夫寒邪在陰。而脈緊得自利。脈暴微。手足溫。緊去欲解者。猶之邪在陽。脈數而熱。得汗出。脈和身涼數去。為欲愈也。

柯琴曰。少陰脈絡肺。肺主鼻。故涕出。少陰脈絡舌本。故舌苔滑。少陰大絡注諸絡以溫足脛。故足冷諸症。全似亡陽。口氣出。唇口燥干。涕出。此為內熱。脈緊蜷臥。舌苔足冷。又是內寒。此少陰為樞。故見寒熱相持。病雖發於陰。而口舌唇鼻之半表裡。恰與少陽口咽目之半表裡相應也。治之卻與少陽不同。緊去則吐利止。其人可安。此據脈辨症之法。

三條。亡陽脈症。四條。陽回脈症。玩反溫。前此已冷可知。微為少陰本脈。煩利為少陰本症。至七八日。陽盡陰復之時。緊去微見。所謂穀氣之來也徐而和矣。

【綱】仲景曰。少陰中風。脈陽微陰浮者。為欲愈。

【目】魏荔彤曰。少陰病。不外直中。傳經寒熱二邪。然於其入也。分寒熱必清。於其出。則不必分寒熱。竟言出而得愈而已。然症脈必明辨之。而後臨事不惑。如本少陰病。何忽類太陽之中風。少陰有直中之寒。必無直中之風。如有直中之風。則為風中腎臟之症。與傷寒中傳經熱邪。

固不相涉。即與傷寒中直中寒邪。亦不相涉也。蓋少陰症。忽變為似乎太陽之中風也。何以見之。以其熱自發。汗自出定之也。少陰之反熱。反汗出。乃內真寒外假熱。直中寒邪內所有之症也。本文未嘗發熱汗出。吾以為本文所有也。何言之。以脈見陽微陰浮。而知其人必發熱汗出也。

在少陰直中寒邪之脈。見沉緊。是陽緊而陰沉也。在少陰傳經熱邪之脈。見沉數。是陽沉而陰數也。今陽見微。是不緊也。原為直中之寒邪將散。故變緊為微。且不沉也。原為傳經之熱邪將散。故變沉為微也。再陰脈見浮。是不沉也。原為直中之寒邪將散。故變沉為浮。且不數也。

原為傳經之熱邪將散。故變數為浮也。此足見少陰病。不論寒邪熱邪。見此陽微陰浮之脈。俱為欲愈之幾矣。又何以知其發熱汗出也。於太陽原文知之。太陽中風原文云。陽浮者熱自發。陰弱者汗自出。少陰見陽微。即太陽之浮脈也。再陰脈浮而不沉。非弱之義乎。於此知其陰病轉陽。

里邪透表。必發熱汗出。見欲愈之神理也。發熱則陰寒已微。況脈不見沉緊。則非內陰逼陽於外之反發熱也。汗出則里病已除。脈又不見沉細。則非陰盛逼陽出亡之汗自出也。此皆辨析於毫釐。而虛實寒熱。進退真假之理。躍如也。

【綱】仲景曰。少陰病。四逆。惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁者。死。

【目】方中行曰。不伸曰蜷。陰主屈故也。症俱見而脈不至。陽已絕矣。不煩而躁。孤陰亦欲自盡也。

【綱】仲景曰。少陰病。吐利。手足不逆冷者。不死。脈不至者。灸少陰七壯。

【目】朱震亨曰。手足不逆冷。陽足拒陰也。陽雖微。尚能內拒。正陽猶存於中。而陽氣猶充於四肢。陰病中得此。豈有死理哉。設或脈有不至。不過陽氣衰微。不能快行於經隧間耳。非脈絕也。灸少陰本穴者。就其經行之道路。扶其陽氣。使得宣通。則脈必自至。而吐利亦自止矣。曰七壯者。不必定在一處。凡少陰之經。起止循行處。皆可灸也。

【綱】仲景曰。少陰病。下利。脈微澀。嘔而汗出。大便數而少者。宜溫其上灸之。少陰病。脈微沉細。但欲臥。汗出不煩。自欲吐。至五六日。自利。復煩躁。不得臥寐者死。

【目】朱肱曰。少陰不得有汗。而少陰亦有反自汗出之症。蓋陰症四肢逆冷。額上及手背冷汗濈濈者。亡陽也。

【綱】仲景曰。病六七日。手足三部脈皆至。大煩。而口噤不能言。其人躁擾者。必欲解也。若脈和。其人大煩。目重。瞼內際黃者。此欲解也。

【目】柯琴曰。脈者。資始於腎。朝會於肺。腎氣絕。則脈不至。三部手足皆至。是脈道大通。根本俱足。非暴出可知。故所致之脈和調。雖大煩不解。亦不足慮也。

【綱】仲景曰。少陰病。始得之。無汗。惡寒。反發熱。脈沉者。麻黃附子細辛湯主之。

【目】朱肱曰。少陰病。始得。發熱脈沉者。固用本湯矣。若二三日常見少陰無陽症者。亦須微發汗。麻黃附子甘草湯。此不可不知也。若少陰病惡寒而蜷。時時自煩。不欲厚衣者。大柴胡去大黃。

張介賓曰。太陽症似少陰者。以其發熱惡寒而脈反沉也。少陰症似太陽者。以其惡寒脈沉而反發熱也。如仲景曰。太陽病。發熱頭痛。脈反沉。身體疼痛。若不瘥者。當救其里。宜四逆湯。以及本條。此二症。謂在太陽。其脈當浮而反沉者。因正氣衰弱。裡虛而然。故當用四逆。

以裡虛不得不救也。病在少陰。當無熱而反熱者。因寒邪在表。猶未傳裡。故用本湯。以表邪不得不散也。此二症者。均屬脈沉發熱。但其有頭痛。故為太陽病。無頭痛。故為少陰病。但在少陰而反發熱者。以表邪浮淺。可以汗解。其反猶輕。在太陽而反脈沉。以正氣衰微。

雖施汗下。其反為重。由此觀之。可見陽經有當溫里者。故以生附配乾薑。補中自有散意。陰經有當發表者。故以熟附配麻黃。發中亦有補焉。此仲景求本之治。其他從可知矣。

【綱】仲景曰。少陰病。身體痛。手足寒。骨節痛。脈沉者。附子湯主之。

【目】黃仲理曰。此乃少陰腎臟病也。骨屬腎。腎寒故骨俱痛也。即此一端。便當急救其臟中之陽。宜用本湯也。

【綱】仲景曰。脈浮而遲。表熱裡寒。下利清穀者。四逆湯主之。病發熱頭疼。脈反沉。若不瘥。身體疼痛。當救其里。宜四逆湯。嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者。難治。四逆湯主之。既吐且利。小便複利。而大汗出。下利清穀。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。少陰病。脈沉者。急溫之。宜四逆湯。

【目】龐安常曰。五條。不言症。非無症也。少陰之症自具。不必言也。獨云脈沉。則寒邪堅實凝固。臟中將有滅陽之勢。可知。是即脈一端。便當急溫以救陽也。

柯琴曰。首條。浮為在表。遲為在臟。浮中見遲。是浮為表虛。遲為臟寒。未經妄下而利清穀。是表為虛熱。里有真寒矣。

仲景凡治虛症。以里為主。此是傷寒症。然脈浮表熱。亦是病發於陽。世所云漏底傷寒也。二條。諸症皆麻黃。是病為在表矣。其脈當浮。今反沉。此為逆也。當憑脈之沉而為在裡。陽症見陰脈。是陽消陰長之兆也。熱雖發於表而為陽。虛寒反據於裡。是真陰也。三條。脈弱而微熱。

非相火也。膈上有寒飲。故嘔也。四條。脈微欲絕而見吐利交作。下利清穀之症。是氣血喪亡矣。

【綱】仲景曰。少陰病。下利清穀。裡寒外熱。手足厥逆。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止。脈不出者。通脈四逆湯主之。

【目】朱肱曰。大抵陰症發熱。終是不同。脈須沉。或下利。手足厥也。病人尺寸脈俱沉細欲寐者。少陰症也。急作四逆湯復其陽。不可緩也。少陰病。口燥舌乾而渴。急下之。不可緩。大承氣湯。若脈沉而遲。四逆湯溫之。蓋以口燥而渴者。知其熱。脈沉而遲者。別其寒也。

少陰屬腎。古人謂之腎傷寒。其口燥舌乾而渴。固當急下。大抵腎傷寒。亦多表里無熱。但苦煩憒。默默而極不欲見光明。有時腹痛。其脈沉細。舊用四順湯。古人恨其熱不堪用。云腎病而體猶有熱。可服仲景四逆散。若已十餘日。下利不止。手足厥冷。乃無熱候。可增損四順湯。

少陰症。口燥咽乾。即云急下之。蓋少陰主腎。系舌本。傷寒熱氣入於藏。流於少陰之經。腎汁干。咽絡焦。故口燥咽乾而渴。即宜急下。非若陽明宜下而可緩也。雖然。陽明亦有一症。發熱汗出多。急下之。陽明屬胃。汗多則胃汁干。故亦須急急下之也。

【綱】仲景曰。下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒。汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。

【目】柯琴曰。此比上條脈症皆輕。熱微厥亦微。此陰陽相等。寒熱自和。故易愈。

【綱】仲景曰。吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急。不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。

【目】楊士瀛曰。加豬膽汁於通脈湯中者。反佐之法也。必有陰盛格陽之症。故用之。觀白通湯可知。

【綱】仲景曰。傷寒六七日。大下後。寸脈沉而遲。手足厥冷。下部脈不至。咽喉不利。吐膿血。泄利不止者。為難治。傷寒六七日。脈微。手足厥冷。煩躁。灸厥陰。厥不還者死。下利。手足逆冷。無脈者。灸之。不溫。若脈不還。微喘者死。下利後。脈絕。手足厥逆。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。

【目】柯琴曰。寸脈沉遲。氣口脈平矣。下部脈不至。根本已絕矣。諸症皆內外。水穀之道俱絕。故此為下厥上竭。陰陽離決之候。生氣將絕於內也。厥陰。肝脈也。應春生之氣。故灸其五俞而陽可回也。三條四條兩症。不嘔不煩。反佐而服白通。外灸丹田氣海。或可救於萬一。

鰲按。三四條之生死。總以脈為憑

【綱】仲景曰。手足厥冷。脈細欲絕者。當歸四逆湯主之。

下後。復發汗。晝日煩躁。不得眠。夜而安靜。不嘔不渴。無表症。脈沉微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。下之後。復發汗。必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故也。

【目】柯琴曰。首條。雖無外衛之微陽。亦未見內寒諸險症。二條。當汗而反下。下後又發汗。以至純陰無陽。而脈沉微。此四逆之變劑也。三條。內陽虛。故脈微細。外陽虛。故振慄惡寒。亦即乾薑附子症。

【綱】仲景曰。傷寒五六日。不結胸。腹濡。脈虛。復厥者。不可下。此為亡血。下之死。傷寒脈促。手足厥者。可灸之。

【目】鰲按。脈象空虛。故為亡血。促為陽脈。陽虛而促。理固然矣。然陰氣太盛。亦往往見促脈者。總之促結代。皆是虛脈非灸不可。

【綱】仲景曰。少陰病。下利。脈微者。與白通湯。利不止。厥逆。無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。服湯。脈暴出者死。微續者生。

【目】喻昌曰。與白通反至厥無脈。乾嘔而煩。此非藥之不勝病也。以無嚮導之力。宜其不入耳。故復加人尿豬膽汁之陰。以引陽藥深入。然脈暴出死。微續生。亦危矣哉。