傷寒

卷四 (10)

1嘔吐

【綱】仲景曰:傷寒一日,太陽受之。脈若靜者為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。

【目】張云岐曰:嘔,有聲者也,俗謂之啘。吐,吐出其物也。故有乾嘔而無乾吐。是以於嘔,則曰食谷欲嘔;於吐,則曰飲食入口即吐。則嘔吐之有輕重,可知矣。傷寒之嘔,有責於熱者,有責於寒者;至於吐,則悉言虛冷。經曰:「太陰病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。」又曰:「胃中虛冷,故吐。」可見其概矣。

鰲按:此言寒邪初感,太陽先受第一日也。初受之日,已有吐意,已伏嘔逆之機,故兼有煩躁之症,急數之脈也。將者,將然未然之詞。

【綱】仲景曰:太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。

【目】王履曰:嘔家之為病,氣逆者必散之;痰飲者必下之。《千金》曰:「嘔家多服生薑,此是嘔家聖藥,是要散其逆氣也。」

《金匱》又曰:「嘔家用半夏以去其水,水去嘔則止,是要下其痰飲也。」嘔多雖有陽明症不可下者,謂其氣逆而未收斂為實也。其嘔而脈弱,小便複利,身有微熱見厥者,為難治,謂其虛寒之甚也。

寵安常曰:雖有已發未發之分,而症有惡寒體痛嘔吐,脈有陰陽俱緊,便可斷為太陽傷寒而非中風也。其體痛者,由寒邪外束也;其嘔逆者,寒邪內侵也。

【綱】仲景曰:傷寒六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼,微嘔,心下支結,外症未去者,柴胡桂枝湯主之。

【目】鰲按:此是內外症俱微,將解未去之候也。故曰「微惡寒」,見寒之輕;曰「肢節煩疼」,見非身腰疼痛;曰「微嘔」,見喜嘔之兆;曰「支結」,見非痞滿。只發熱而煩,為熱多耳。故制此輕劑和解之。

【綱】仲景曰:酒客病,不可與桂枝湯。得湯則嘔,以酒客不喜甘故也。凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。

【目】魏荔彤曰:酒客脈浮汗自出,似風傷衛,實非風傷衛。然酒客汗自出,脈數而大則有之,未必浮也;浮則為風傷衛矣。況酒客焉有惡風一症?是雖發熱汗出,酒客之常,並無惡風;必傷風而後惡風,自以酒客傷風為正義也。所以用桂枝湯,必斟酌方效也。濕熱家或中風。

脈雖浮,必兼濡澀而帶數,於脈可以知其熱也。雖頭項強痛,必兼身重,骨節煩疼,掣痛不可屈伸,近之則痛劇;雖汗出,必兼短氣;雖惡風,必兼小便不利。於此症可以知其濕也。辨之既明,何至必於吐後,始知其誤服桂枝哉?則濕熱之中風,用桂枝之內,必佐以五苓之治法矣。

鰲按:酒客必有濕熱,故得甘必吐,不可與桂枝。柯韻伯謂當用葛根芩連解肌之法,是也。次條,乃由酒客推廣言之,見一切濕壅於中、熱淫於內者,俱禁用桂枝,或使濕熱湧越,有傷陽絡,以致吐膿血也。舊本俱將膿血條敘在酒客條上,恐義不圓。

白話文

【嘔吐】

傷寒初期的嘔吐
張仲景說:傷寒第一天,病邪侵犯太陽經。若脈象平穩,表示病情未惡化;但若患者明顯想吐、煩躁不安,且脈搏急促,則代表病邪已傳入其他經絡。

張雲岐解釋:嘔是有聲音的,俗稱「乾嘔」;吐則是吐出實物,因此有「乾嘔」而無「乾吐」。嘔吐的輕重可從描述看出,例如「食穀欲嘔」指輕微嘔吐,「飲食入口即吐」則較嚴重。傷寒引起的嘔吐,可能因熱或寒所致,但吐多屬虛寒。《內經》提到:「太陰病腹脹嘔吐、食不下、腹瀉加重、時而腹痛」及「胃中虛冷而吐」,皆說明此現象。

寒邪初感的表現
張仲景指出:太陽病無論是否發熱,必定怕冷、身體疼痛、嘔吐,且脈象緊繃,稱為「傷寒」。

王履補充:嘔吐病因若是氣逆,需散氣;若是痰飲,則需化痰。《千金方》提到:「生薑是嘔家聖藥」,因其能散逆氣;《金匱要略》則說:「嘔吐用半夏祛水,水去嘔止」,意在化痰。嘔吐嚴重時,即使有陽明病症也不宜瀉下,因氣逆未成實證。若嘔吐伴隨脈弱、小便清長、微熱且四肢冰冷,則屬難治的虛寒重症。

龐安常認為:無論是否發熱,只要出現惡寒、體痛、嘔吐及脈緊,即可判斷為太陽傷寒,而非中風。體痛因寒邪外束,嘔逆則因寒邪內侵。

輕微嘔吐的治療
張仲景提到:傷寒六七天後,微熱、輕微怕冷、關節痠痛、微嘔、心窩悶結,若表症未退,可用柴胡桂枝湯。

此為內外症狀皆輕微的過渡階段:「微惡寒」表示寒邪輕;「肢節煩疼」有別於全身劇痛;「微嘔」是嘔吐前兆;「支結」則非嚴重脹滿。僅發熱煩躁顯示熱象較重,故用此方緩解。

酒客與濕熱者的禁忌
張仲景警告:嗜酒者不宜服桂枝湯,否則易嘔吐,因酒客不喜甘味。若服後嘔吐,可能引發吐血或膿血。

魏荔彤分析:酒客汗出脈大未必是風邪,且通常不怕風,若中風才見惡風。濕熱體質者中風時,脈雖浮但兼濡澀帶數,且伴隨身重、關節痛、小便不利等濕症,需搭配五苓散化濕,不可單用桂枝湯。

酒客濕熱內蘊,甘味易引發嘔吐,故禁用桂枝。柯韻伯建議改用葛根芩連湯解肌。此原則也適用於其他濕熱壅滯者,誤用桂枝可能加劇濕熱,損傷脈絡而吐血。