傷寒

卷十五·厥陰經症 (8)

1胸脅滿痛

【綱】仲景曰:傷寒熱少厥微,指頭寒,默默不欲食,煩躁,數日,小便利,色白者,此熱除也,欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其後必便血。

【目】吳綬曰:治脅下痛,加枳殼、青皮、枯梗、芍藥;脅下硬,加牡蠣粉;若憎寒拘急,往來寒熱,而胸脅滿者,加桂枝、白芍,俱小柴胡湯內加之。

李時珍曰:此宜小柴胡湯、抵當湯、黃芩芍藥湯。

魏荔彤曰:此就邪熱之微,陽氣之出,易於升舉而得愈者,明之也。若小便色不白,即熱少厥微,然有煩躁病在,日久郁內,無所宣泄,遂致上衝下注,且下肝臟之血,示人不可輕忽其微熱也。此條總是一串成文。

【綱】仲景曰:婦人發熱惡寒,經水適來,熱除,脈遲,身涼,胸滿如結胸狀,譫語者,刺期門。

吐下後,脈微,心下痞,脅痛,氣上衝咽,眩冒,脈動惕者,必成痿。下後,脈弦者,必兩脅拘急。脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,名臟結,死。

【目】王肯堂曰:左右者,陰陽之道路,脅之部也。宿痞在脅,則陰陽之道路不通,故邪不得傳經而直入於臟,是以死。

【綱】仲景曰:病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心中滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。

【目】吳綬曰:胸滿多用吐法,實者瓜蒂散,虛者人參蘆,或以香蘇散送下,以手探喉中吐之,亦可。傷寒三四日,已傳少陽經,脈弦口苦,發熱而胸滿,小柴胡湯;胸中滿悶者,加桔梗、枳殼各二錢以利之;胸脅滿而煩者,加栝蔞實三錢,黃連一錢半。活人治胸滿,氣痞不寬,只用桔梗、枳殼各二錢,生薑五片,名曰枳殼湯。凡心之上,胸之分,宜枳殼;心之下,胃之分,宜枳實。蓋枳殼能泄至高之氣,枳實泄至低之氣,栝蔞仁能泄肺,滌胸中痰垢之要藥也,故胸滿而煩必加之。一法,治痞氣胸滿,用小麥麩一二升,以生枳殼切半同炒令熱,去枳殼,以帛包麩熨胸中,冷則易,則氣易散而愈。

白話文

【胸脅滿痛】

內容:

張仲景說:傷寒病若熱象輕微、四肢稍冷,僅指尖發涼,沈默不想進食,煩躁不安,數日後若小便通暢且顏色清白,表示熱邪已退,開始想進食,病情將好轉。但若四肢冰冷且嘔吐,胸脅煩悶脹滿,後續可能出現便血。

吳綬提到:治療脅下疼痛,可加枳殼、青皮、桔梗、芍藥;若脅下硬結,加牡蠣粉;若怕冷、肢體拘緊,伴隨寒熱交替與胸脅脹滿,則加桂枝、白芍,均以小柴胡湯為基礎加減。

李時珍認為:此症適合用小柴胡湯、抵當湯或黃芩芍藥湯。

魏荔彤解釋:此段說明邪熱輕微時,陽氣易於恢復而痊癒。但若小便顏色不清白,即使熱象不重,仍可能有煩躁鬱結,日久未解則熱邪上衝下注,甚至傷及肝血,提醒不可輕忽微熱。全文前後連貫。

張仲景另述:婦女發熱怕冷時若月經來潮,熱退後脈搏轉遲、身體發涼,胸悶如結胸狀並胡言亂語,應針刺期門穴。若誤用吐下法後脈象微弱,心窩痞硬、脅痛、氣逆衝喉、頭暈,且脈搏不穩,可能導致癱瘓;下法後脈弦者,必兩脅緊繃。若脅下原有痞塊延伸至臍旁,疼痛牽引下腹及陰部,稱為「臟結」,屬死症。

王肯堂補充:脅部是陰陽氣機運行的通路,若宿疾阻塞此處,邪氣將直攻臟腑,故難治。

張仲景又言:病人手足冰冷,脈搏忽緊,是邪氣結於胸中,胸悶煩躁、飢餓卻無法進食,應以吐法治療,如瓜蒂散。

吳綬補充:胸滿多用吐法,實證用瓜蒂散,虛證用人參蘆,或配香蘇散催吐。傷寒傳至少陽經時,若脈弦口苦、發熱胸滿,用小柴胡湯;胸悶重者加桔梗、枳殼;胸脅滿而煩躁者加栝蔞實、黃連。《活人書》治胸滿氣滯用桔梗、枳殼、生薑,稱「枳殼湯」。胸膈脹滿宜用枳殼,胃脘痞滿宜用枳實,因二者分洩高低之氣;栝蔞仁則能清肺化痰,故胸滿煩躁必加。另有一法,以炒熱的麥麩包裹熨胸,助散氣結。

2腹滿痛

【綱】仲景曰。下利清穀,不可發表,汗出必腹滿。

下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。傷寒噦而腹滿,視其前後,何部不利,利之則愈。傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趣少腹者,此欲下利也。

【目】成無己曰。噦而腹滿,氣上而不下也。視其前後部,有不利者,則利之以降其氣。前部,小便也。後部,大便也。或用五苓散,或用小承氣湯。

張云岐曰。傷寒邪在三陰內,不得交通,故為腹痛。手足之經,皆會於腹。如脈弦而腹痛,過在厥陰肝,太陰肺,刺太谿、太淵、太陵。脈沉而腹痛,過在太陰脾,少陰腎,手厥陰心包,刺太谿、太陵。脈沉細而腹痛,過在太陰脾,少陰心,刺大白、神門、三陰交。此刺腹痛之法也。

魏荔彤曰。二條,乃言直中厥陰之寒邪,有急行溫里之法,徐可升舉其陽,由厥陰而少陽,以返於太陽之表也。下利本症也,腹滿痛,陰寒內結也。身體疼痛,寒邪拘急也。此必先使陽回於少陰,而後厥陰之侵及者可徐圖之。且寒邪本自少陰發源,源頭之陽水既溫,則灌溉於肝木者皆春泉矣。

是溫腎即以溫肝也。然不攻其表,則厥陰本經之陰寒,留滯不散,於是用桂枝攻表也。首條,下利清穀,則裡寒陽微可審。不先溫里回陽,遽發其汗,邪即散,陽必亡。陽愈衰,陰愈盛,腹滿猶小患也。必至厥冷不還,脈微至絕矣,豈非失於溫里乎。三條,乃預防下利之因也。

轉氣下趣,為寒為熱,俱有此症。凡傷寒症中見此,則知其為欲自利。然在陽明胃邪,則為欲下行之機。在厥陰肝邪,則為欲下陷之候。邪欲其去,以下利而痊。正欲上升,以下利而危,必然之理也。

白話文

【腹滿痛】

張仲景說:腹瀉排出未消化食物時,不可發汗解表,若強行發汗必會導致腹部脹滿。若患者腹瀉兼有腹脹,同時身體疼痛,應先溫補脾胃,再解表散邪。溫裡可用四逆湯,解表宜用桂枝湯。傷寒患者呃逆伴隨腹脹時,需觀察大小便哪方面不通暢,通利後即可痊癒。傷寒四五日出現腹痛,若感覺腹中氣流向下腹移動,這是即將腹瀉的徵兆。

成無己解釋:呃逆伴腹脹是因氣機上逆不下,應檢查患者前陰(小便)與後陰(大便)何處阻塞,通利後氣機自然下降。可用五苓散利小便,或小承氣湯通大便。

張雲岐指出:傷寒邪氣滯留三陰經導致氣血不通,引發腹痛。因手足經脈皆匯聚於腹部,不同脈象對應不同經絡病變:脈弦伴腹痛病在肝肺,可針刺太谿、太淵、太陵穴;脈沈伴腹痛病在脾腎心包,針刺太谿、太陵穴;脈沈細伴腹痛病在脾心,針刺太白、神門、三陰交穴。此為針灸治療腹痛之法。

魏荔彤分析:前兩條論述寒邪直中厥陰的急症,須先溫裡散寒,待陽氣漸復後,再從厥陰經引邪外出至少陽、太陽。腹瀉是主症,腹滿痛屬陰寒內結,身痛為寒邪束表。治療須先溫補少陰腎陽(腎陽溫則肝木得養),再以桂枝湯解表散邪。首條強調若見完穀不化腹瀉(裡陽虛衰徵象),貿然發汗將導致陽氣外亡、陰寒更盛,輕則腹脹加重,重則四肢厥冷、脈微欲絕。第三條所述腹中氣流下墜現象,無論寒證熱證都可能出現,在陽明病屬邪氣下行之兆,在厥陰病則為邪氣下陷之候——邪氣因下利而祛除屬病癒之機,但正氣隨下利而衰敗則屬危候。