《傷寒論綱目》~ 卷十六 (19)

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卷十六 (19)

1. 辨脈篇

以澀為血不足。血不足,仍是氣不足。脾之陽氣不足,則脈澀。實由胃之陽氣虛,而不能溫脾。表裡俱虛,土不能障水,故下利也。因趺陽屬胃,又屬腎。求之少陰,脈調如經。更求之胃陽浮,即得脾之陰澀。設下利之久,浮而澀,忽反滑而數,知向脈之浮,陽虛外散者,因下利而隨陰下趨。

盡斂而陷入陰分,為挾熱之利,且當便膿血矣。是趺陽脈,雖兼腎而候胃,但候腎亦必少陰常負趺陽,方為調脈如經。故求之腎不得病脈,而見調脈;即求之胃,亦先浮而澀,繼滑而數。知病在脾,並不在胃。特以脾不離胃,應於趺陽,故辨胃而知其病在脾耳。舊說,將滑而數謂少陰病。

不知少陰已脈調如經,何得滑數?且少陰之數,必兼沉細,或下利,未有不澀者。今云滑數,豈少陰病乎?況少陰雖開竅於二陰,卻不司屎之軟硬、膿血之有無。明系自上文浮澀來,故加反字也。如此看,本段文義方一線。

本段筆法,回互錯綜,極變化之妙。庸醫不能驟解,真仲師之文也。即此已可知非後人偽作。

趺陽脈遲而緩者,胃氣如經也。趺陽脈浮而數,浮則傷胃,數則動脾。此非本病,醫下之所為也。榮衛內陷,其數先微,脈反但浮。其人必大便硬,氣噫而除。何以言之?本以數浮動脾,其數先微,故知脾氣不治;大便硬氣噫而除,今脈反浮,其數改微,邪氣獨留,心中則飢。

邪熱不殺穀,潮熱發渴。數脈(趺陽脈)當遲緩。脈(此是手脈)因前後度數如法。病者則飢。數脈不時,則生惡瘡也。

此段再就趺陽明其為胃脈。以胃與脾表裡,病必連及,故又當於脈辨之。遲而緩,遲字只貼緩作虛字看,非三至之遲,故為如經之調脈。浮而數則不如經矣。蓋浮則正陽外散,而中氣虛,故曰胃傷;數則邪熱入里,而中陰耗,故曰脾動。夫脾本動,今非本經之動,乃病邪觸之使動也。

醫所以下者,必以數為內熱,故下之。不知浮為在表,雖兼數,無下理。數為在腑,必兼滑大,方為實熱,可下;數而微小,則為虛熱,亦無下理也。今誤下之,榮衛所受之表邪,悉內陷。臟腑虛熱浮游,不能持久,故脈之數者先罷而微,但見虛浮之象。則內陷之邪變熱,必逼胃陽外出。

胃中液耗而便硬。且脈浮少氣,浮而上逆,噫除更噫,皆由妄下傷陰,以致陽擾也。何以言之?先言數則動脾,後因妄下而數脈先微。一切便硬氣噫,皆脾氣之不治也。夫前條因脾不足而知胃弱,此條因脾不治而亂胃氣,其表裡相關如此。所以浮數改為但浮,而數已漸微先罷。

數去浮存,必表邪獨留於內,遂致心中則飢,口不能食,食亦不消。且邪熱耗液,液耗則陰虛,而熱必潮,渴必發。於是汗大泄,邪遂以散。邪散正復,是以趺陽脈復當遲緩也。且不獨趺陽,即諸脈之在手者,亦必六診同等而如法,病人自飢而能食也。或有平日熱邪內勝,誤下後雖數。

白話文:

脈象如果呈現澀的狀態,表示體內血液不足。血液不足往往也代表氣不足,這是由於脾的陽氣不足所導致。脾的陽氣不足,就會使脈象呈現澀的狀態。實際上,這是因為胃的陽氣虛弱,無法溫煦脾臟,導致體表和體內都虛弱。脾土無法制約水液,所以會出現腹瀉。因為足陽明胃經的脈絡,一部分也屬於腎經,所以要從少陰脈(腎經脈)去尋找,如果少陰脈正常,就表示沒有腎的問題。再從胃陽去觀察,如果胃陽浮散,就可以找到脾陰澀滯的現象。如果腹瀉很久,脈象從浮而澀,突然轉為滑而數,就知道這是因為原本浮的脈象是陽氣虛弱外散的表現,因為腹瀉而導致陽氣隨著陰液下泄,陽氣被耗盡而陷入陰分,變成挾熱的腹瀉,而且會出現膿血便。這說明足陽明胃經脈雖然兼候腎的情況,但診斷時還是要以胃為主。同時,少陰腎經脈常常輔助足陽明胃經,才能使脈象和諧。所以,如果從腎脈中找不到病脈,反而找到和諧的脈象,就要回頭去觀察胃脈,脈象開始是浮而澀,接著變成滑而數,表示病在脾臟,而不是胃。只是因為脾臟與胃密切相關,兩者在足陽明脈上有所反映,所以觀察足陽明脈,就可以知道疾病在脾臟。過去的說法認為脈滑而數是少陰病的表現,其實是錯誤的。

因為少陰脈如果正常,脈象應該是調和的,怎麼會出現滑數?而且少陰脈的數,通常會伴隨著沉細,或者出現腹瀉,沒有不澀的道理。現在說脈象滑數,難道是少陰病嗎?何況少陰雖然在二陰(肛門、尿道)開竅,但並不是主管大便的軟硬和膿血的。脈象明顯是從先前的浮澀轉變而來,所以才用了「反」這個字。這樣解釋,這段文字的含義才清晰明白。

這段文字的寫作手法,前後相互呼應,錯綜複雜,變化多端,不是一般庸醫可以輕易理解的,這正是張仲景文章的特色。從這一點就可以知道,這絕不是後人偽造的。

足陽明脈如果呈現遲緩的狀態,表示胃氣平和。足陽明脈如果呈現浮而數的狀態,浮脈表示胃氣受損,數脈表示脾氣受到擾動。這並不是疾病本身造成的,而是醫生錯誤用藥所導致的。如果營衛之氣內陷,脈象的數應該先變微弱,反而只是呈現浮脈,那麼這個人一定會大便乾硬,而且會打嗝。為什麼這麼說呢?本來數脈是表示脾氣受到擾動,但脈象的數卻先變微弱,這表示脾氣沒有得到治療。大便硬,打嗝,現在脈象反而浮起,數卻變得微弱,表示邪氣獨留體內,導致肚子餓。

這是因為邪熱沒有消除穀食,出現潮熱發渴。此時足陽明脈應該呈現遲緩的狀態,而手腕上的脈象應該與足陽明脈一樣呈現正常的頻率。如果病人還是覺得肚子餓,但脈象卻不正常,就會產生惡瘡。

這段文字再次說明足陽明脈是胃脈,因為胃與脾臟互為表裡,疾病必然會互相影響,所以要從脈象去分辨。脈象遲而緩,遲字在這裡只是配合緩來用,表示脈象是虛緩,不是三至(呼吸三次脈搏跳動的次數)的遲,所以屬於平和的脈象。浮而數就不是正常的脈象了,浮表示正陽之氣向外散失,而中焦的氣虛弱,所以說胃受損。數表示邪熱侵入體內,而中焦的陰氣被耗損,所以說脾受到擾動。脾本來是喜歡動的,但現在不是正常的動,而是因為病邪侵擾才導致的。

醫生之所以會用攻下的方法,一定是認為數脈是體內有熱,所以才會用攻下。但是,他們不知道浮脈是表示病邪在體表,即使兼有數脈,也不應該用攻下。數脈如果是病在腑,一定會兼有滑大的脈象,才是實熱,可以用攻下。如果是數而微小,就是虛熱,也不可以用攻下。現在如果錯誤地使用攻下藥,就會使營衛之氣所受的體表病邪向內陷,臟腑會產生虛熱,而這種虛熱不會持久。所以脈象的數就會先消失而變微弱,只看到虛浮的脈象,表示向內陷的邪氣轉變成熱,會逼迫胃陽外散。

胃液被耗損而造成大便乾硬,而且脈象浮起,呼吸短促,打嗝,這些都是因為錯誤使用攻下藥而損傷陰液,導致陽氣擾動。為什麼這麼說呢?前面說數脈表示脾氣受到擾動,後來因為錯誤使用攻下藥導致數脈先變得微弱,一切大便硬、打嗝,都是因為脾氣沒有得到治療。前面是說因為脾的不足而知道胃弱,這條是說因為脾沒有得到治療而擾亂胃氣。這說明脾胃是如此的表裡相關。所以浮數的脈象會變成只剩下浮,而數已經漸漸消失。

數脈消失,只剩下浮脈,一定是表邪獨留體內,才會導致肚子餓,卻吃不下飯,即使吃了也無法消化。而且邪熱會消耗津液,津液耗損就會導致陰虛,而熱就會產生潮熱,口渴也會產生,於是會大量出汗,邪氣也會因此散去。邪氣散去,正氣就會恢復,所以足陽明脈就會恢復遲緩的狀態。而且不只是足陽明脈,連手上的其他脈象也會呈現相同的狀態,病人才會覺得肚子餓,可以吃飯。或者是,有些人平時體內熱邪比較盛,錯誤攻下後即使脈象仍然數,也還是會出現上述情況。