《傷寒論綱目》~ 卷十六 (20)
卷十六 (20)
1. 辨脈篇
暫改微而病愈。然恐不時又起。變生惡瘡。故亦不可因病愈而忽之也。此段亦筆法回互。文義婉曲。一時不易猝解。
師曰。病人脈微而澀者。為醫所病也。大發其汗。又數大下之。其人亡血。病當惡寒。後乃發熱。無休止時。夏月盛暑。欲著復衣。冬月盛寒。欲裸其身。所以然者。陽微則惡寒。陰微則惡熱。此醫發其汗。陽氣微。又大下之。令陰氣弱。五月之時。陽氣在表。胃中虛冷。以陽氣內微。
不能勝冷。故欲著復衣。冬十一月之時。陽氣在裡。胃中煩熱。以陰氣內弱。不能勝熱。故欲裸其身。又陰脈遲澀。所以血亡也。
此段就脈之微澀。知為醫所病。而致氣血多虛之症也。
其人亡血句。宜著眼。包陰陽兩虛在內。陽微陰微。不過示人知誤汗誤下之禁。其實汗即血也。誤汗多出。何嘗不病陰。津液。氣之化也。誤下。何嘗不病陽。此又可推廣誤汗下陰陽交病之理也。兼以天時言之。亦俱推廣陰陽來復。而知病之加損也。於是可以再申言之。脈之微者。
寸日浮取之也。脈之澀者。尺部沉取之也。微澀皆陰脈。而候之於尺寸浮沉。則分陰陽矣。故浮而澀。陰陽俱病也。言亡血者。其陰脈澀之中又兼遲也。遲而澀。沉取於尺部而得之。可以專言血分。但既兼遲。氣不足運。脈不如經。過於緩而得遲。血亡由於氣衰。誤為汗下。
可以一症而兼得之也。安可不辨脈哉。
獨言亡血者。血有形。氣無形。血之亡可見。氣之亡不可見。故言亡血下。即言當惡寒。後發熱。若但亡血。不過陰虛生內熱。發熱而已。何以復陽虛生外寒。而先惡寒後發熱耶。但外感之邪。亦有先寒後熱。何以知其陰陽兩虛。此又就症之寒熱無休止時而可知矣。
脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。不令發汗。屬腑者。不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈。汗少則便難。脈遲尚未可攻。
此段就脈辨病。屬臟屬腑。分在裡之表裡。以求病邪。病邪得。尤必辨脈以施治也。不令溲數數語。一貫說下。俱貼屬腑一邊。
脈浮而大。寸口得之。知病在表。然心下硬。邪已入里。且內有熱。必煩必渴。此屬心臟也。肺臟也。此在胸則結胸。雖不入肺而礙於肺。在心則痞。雖不入心。而迫於心。故曰屬臟。審於脈浮大在表。原應令汗出以解病。至於變熱內結。則必攻之。攻法不必盡言。盡言則非辨脈。
是辨症辨治矣。此因浮大既悉。又審於症。卻無非辨脈耳。屬腑一段。亦根浮大脈來。脈大本宜汗。邪既變熱入里。幸不成結胸痞諸近臟之症。惟轉入陽明之腑。則不可因內熱而利小便。蓋小便利。則津液從清道泄。無以潤大腸。故便硬。是仍宜發汗。使邪從陽明轉太陽而出。
蓋熱雖入胃腑。而胃尚未實。切宜禁下。況脈見浮大。故仍從表治。必令汗出徹。而後邪熱入里者。還從表解也。如汗出不徹。邪不透表。日久在胃。消耗正津。大便硬者。且漸難。必至成實。有無所復傳之危症。夫至便難。似宜下矣。然猶必辨脈。若帶遲。胃虛冷。亦未可下也。
白話文：
辨脈篇
病情暫時好轉，脈象稍微減弱，但仍需小心，因為疾病可能隨時復發，甚至轉變成惡瘡。所以，即使病情好轉，也不能輕忽。這段文字的寫法迂迴曲折，意思含蓄，一時之間不容易完全理解。
醫師說：病人脈象微弱而澀滯，是因為醫師的治療不當造成的。過度發汗，又多次使用瀉藥，導致病人失血。失血後，會感到惡寒，之後會發熱，而且寒熱交替，沒有停止的時候。夏天酷熱，卻想穿厚衣服；冬天嚴寒，卻想赤裸身體。之所以會這樣，是因為陽氣虛弱就會怕冷，陰氣虛弱就會怕熱。這是因為醫師過度發汗，使陽氣虛弱，又多次使用瀉藥，使陰氣也虛弱。五月時，陽氣在體表，體內胃中虛寒，陽氣內虛，無法抵禦寒冷，所以想穿厚衣服。十一月時，陽氣在體內，胃中煩熱，陰氣內虛，無法抵禦熱氣，所以想赤裸身體。此外，陰脈遲緩澀滯，是失血的表現。
這段文字從脈象的微弱澀滯，可以看出是醫師治療不當，導致氣血嚴重虧虛的症狀。
「其人亡血」這句話非常重要，它包含了陰陽兩虛的情況。陽氣虛弱和陰氣虛弱，只是提醒人們注意不應當過度發汗或使用瀉藥。其實，汗液也是血液的一部分，過度發汗，怎麼可能不損傷陰液？津液是氣的轉化而來的。過度使用瀉藥，怎麼可能不損傷陽氣？這裡也闡述了過度發汗和使用瀉藥會導致陰陽兩虛的道理。再結合時令來看，也能推導出陰陽的盛衰變化，從而知道病情會加重或減輕。因此，可以進一步說明：脈象微弱，是從寸口部位輕取得到的；脈象澀滯，是從尺部深取得到的。微弱和澀滯都屬於陰脈，但從寸口和尺部的浮沉來診斷，就可以區分陰陽了。所以，脈浮而澀，是陰陽都生病了。「言亡血」是指陰脈澀滯的同時，還兼有遲緩。遲緩而澀滯，是從尺部深取診斷得到的，可以專指血分有問題。但既然兼有遲緩，說明氣不足以運行血液，脈象不如常脈流暢，過於緩慢而呈現遲緩。失血的原因是氣虛衰弱，是因為錯誤地發汗或使用瀉藥造成的，可以通過一個症狀就同時判斷出來，怎麼能不仔細辨別脈象呢？
單說失血，是因為血有形，而氣無形。失血是看得見的，而氣的耗損是看不見的。所以說「亡血」之後，就會出現「當惡寒，後發熱」。如果只是失血，只會導致陰虛內熱，發熱而已。為什麼還會出現陽虛導致外寒，先怕冷後發熱呢？但外感邪氣，也有先寒後熱的情況，怎麼判斷是陰陽兩虛呢？這就要從寒熱交替沒有停止的情況來判斷了。
脈象浮大，心下反而有硬結，如果發熱屬於臟腑的疾病，就要攻邪，但不要發汗。如果發熱屬於六腑的疾病，就不要利尿，利尿會導致大便乾燥。出汗多熱會更嚴重，出汗少大便會更困難。脈象遲緩時，還不能攻邪。
這段話是從脈象來辨別疾病，是屬於臟還是屬於腑，區分疾病在裡還是在表，以便找到病邪。找到病邪後，更要辨別脈象來施治。「不令溲數」這句話，都是說屬於腑的症狀。
脈象浮大，從寸口部位診得，說明病在表。但是心下有硬結，說明病邪已經進入體內，而且有內熱，肯定會煩躁口渴。這是屬於心臟或肺臟的疾病。病邪在胸部就形成結胸，雖然沒有進入肺，但阻礙肺的功能；病邪在心臟則會形成痞滿，雖然沒有進入心臟，但壓迫心臟。所以說是屬於臟腑的疾病。診察脈象浮大，本來應該發汗來解除病情，但如果病邪轉為內熱結聚，就必須攻邪。攻邪的方法不必詳細說明，如果詳細說明就不是辨脈，而是辨症論治了。這裡因為已經知道脈象浮大，又診察了症狀，其實也是在辨別脈象。屬於腑的那一段，也是從脈象浮大得來的。脈象大本來應該發汗，但是病邪轉為內熱入裡，幸好沒有形成結胸痞滿等靠近臟腑的症狀，只是轉入了陽明的腑。這種情況下，不能因為有內熱就利小便，因為利小便會使津液從小便排出，沒有辦法滋潤大腸，所以會大便乾燥。這時仍然應該發汗，讓邪氣從陽明轉出，回到體表。
因為熱雖然進入胃腑，但胃還沒有實熱，所以切忌使用瀉藥。而且脈象浮大，仍然屬於表證，必須從表治療，一定要讓汗徹底發出，讓進入體內的邪熱，再從體表散發出去。如果發汗不徹底，邪氣不能透出體表，時間長了停留在胃裡，會消耗正氣津液，大便乾燥，而且越來越困難，最終形成實熱，會變成無法傳導的危重症。到大便困難的程度，好像應該使用瀉藥了，但仍然必須辨別脈象。如果脈象帶有遲緩，說明胃虛冷，也不可以使用瀉藥。