《傷寒論綱目》~ 卷十三·太陰經症 (7)
卷十三·太陰經症 (7)
1. 吐利
【綱】仲景曰。太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。
【目】柯琴曰。腹痛吐利。從濕化也。太陰脈布胃中。又發於胃。胃中寒濕。故食不內而吐利交作也。
【綱】仲景曰。自利不渴者。屬太陰。以其臟有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。
傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。
【目】劉完素曰。仲景大意。以自利不渴。屬太陰之為病。蓋太陰脾屬濕土。若熱邪入脾。必蒸動其濕。濕動則不渴而身黃又以自。利而渴。屬少陰之為病。蓋少陰腎屬寒水。若熱邪入腎。必消鑠其水。水消則口渴而煩躁。分經辨症。其所關不甚大哉。
魏荔彤曰。此言太陰病之有寒症。以見異於傳經而入之熱邪。另立法以別之也。太陰為臟屬陰。而太陰為經。自是陰中之表。傳經之邪。本風寒而變熱遞傳。自是熱邪固已。然有太陰臟中本寒而得病者。又當另為諦審其症而治之。不容混言熱邪以貽誤。蓋自利未有不渴者。自利而不渴。
則非太陰之經病。而太陰之臟病也。經為里之表。臟為里之裡。其人脾臟之陽素虧。寒濕凝滯。則斡運不行。所以腸胃水穀不分。下泄益甚。此欲執升散經邪之法。必不對矣。故當溫之。溫之者。溫其臟也。服四逆輩。不專主一方。不出溫之之義耳。凡傷寒六經之邪。皆當論其標本。
以分經病臟腑病。不然。本經即混矣。況合病並病。及遞傳之間。或盡傳不盡傳之辨。愈渺然矣。再此自利。乃未誤汗吐下者。故知其臟本寒。非藥所致也。既云自利。又云臟寒。非誤治。亦非傳經。可謂寒邪直中太陰矣。少陰厥陰。俱有直中。少陰直中。寒也。厥陰直中。
風也。太陰直中。其此症乎。蓋太陰直中。中濕也。風寒濕雖分三邪。俱以寒邪為宗主也。
【綱】仲景曰。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩。下利日十餘行。以脾家實。腐穢當去故也。
【目】鰲按。前半身當發黃。是太陰寒濕傷於表。後半暴煩下利。是太陰濕熱蓄於內。然寒濕之傷於表者。因小便而出。故小便自利則身不發黃。濕熱之傷於內者。必從大便而出。故下利日十餘行而自止。蓋發於陰者六日愈。七八日則陽氣復。因而暴煩下利。夫利至日十餘行。
其腐穢當盡去。故必自止也。惟表陽仍在。故手足溫。惟里陽陡發。故暴煩。此陰中有陽。與前臟寒症純陰無陽者迥別。
【綱】仲景曰。太陰病。脈弱。其人續自便利。設當行大黃、芍藥者。宜減之。以其胃氣弱。易動故也。
【目】柯琴曰。下利為太陰本症。自利因脾實者。腐穢盡則愈。自利因臟寒者。四逆輩溫之則愈。若自利因太陽誤下者。則腹滿時痛。當加芍藥。大實痛者。當加大黃。此下後脈弱。胃氣亦弱。故減其制而與之也。大黃瀉胃。是陽明血分下藥。芍藥瀉脾。是太陰氣分下藥。下利腹痛。
白話文：
吐瀉
主要概念：
張仲景說，太陰病（脾胃系統的疾病）的表現是肚子脹滿、想吐、吃不下東西，而且還拉肚子，有時候肚子會自己痛。如果這時候用瀉下的藥物治療，會導致胸部下方產生硬塊。
柯琴認為，腹痛和吐瀉是因為體內濕氣太重所導致。太陰經脈遍布在胃中，又發源於胃，當胃中寒濕時，就會出現吃不下東西、又吐又拉的情況。
張仲景說，拉肚子但不口渴，屬於太陰病，因為體內有寒氣，應該用溫熱的藥物治療，例如四逆湯之類的方子。
如果傷寒四五天，肚子痛，而且疼痛轉移到下腹部，這是要開始拉肚子的徵兆。
劉完素認為，張仲景認為拉肚子不口渴是太陰病的表現，因為太陰脾屬濕土，熱邪進入脾臟會蒸騰濕氣，濕氣動了就不會口渴，反而會出現黃疸。反之，拉肚子又口渴是少陰病的表現，因為少陰腎屬寒水，熱邪進入腎臟會消耗體內水分，水分減少就會口渴煩躁。區分經絡和證型非常重要。
魏荔彤認為，這裡講的是太陰病的寒症，和熱邪傳入經絡有所不同，要區分治療。太陰屬於陰臟，但太陰經脈是陰中之表。傳經的邪氣原本是風寒，但會轉變成熱邪，而太陰病有可能是臟腑本身就寒冷所導致，不能把它當作熱邪來治療。拉肚子通常會口渴，但拉肚子卻不口渴，就不是太陰經脈的病，而是太陰臟腑的病。太陰經脈是裡面的表，太陰臟腑是裡面的裡。如果人本身脾臟陽氣虛弱，寒濕凝滯，就無法正常運化，導致腸胃消化不良，腹瀉會更嚴重。這時候如果用升散經邪的方法，肯定不對，應該用溫熱的藥物來溫補臟腑。所謂的四逆輩，並不是特指某個方子，只是代表溫熱的藥物。所有傷寒六經的邪氣，都要區分標本，分清是經絡的病還是臟腑的病，否則就會混淆。更何況還有合病、並病，以及傳變的情況，更要仔細辨別。這裡的拉肚子，是還沒有被誤用發汗、催吐或瀉下的情況，所以判斷是臟腑本來就寒冷，不是藥物造成的。既然說拉肚子，又說是臟腑寒冷，就不是誤治或傳經，可以說是寒邪直接侵犯太陰。少陰和厥陰也有直中，少陰直中是寒，厥陰直中是風，太陰直中則可能是濕。風寒濕雖然是三種邪氣，但都以寒邪為主。
張仲景說，傷寒時，脈象浮緩，手腳溫熱，這是太陰病。太陰病應該會出現黃疸，如果小便正常就不能發黃。到了七八天，可能會突然煩躁，拉肚子一天十幾次，這是因為脾臟的實證，要排出穢物。
（鰲按）前半段說應該出現黃疸，是太陰的寒濕侵襲到體表；後半段的煩躁和腹瀉，是太陰的濕熱積聚在體內。寒濕侵襲體表，會通過小便排出，所以小便正常就不會發黃；濕熱積聚體內，一定會通過大便排出，所以腹瀉一天十幾次就會停止。陰證一般六天會好，七八天的時候陽氣恢復，所以會出現煩躁和腹瀉。腹瀉一天十幾次，穢物就會排乾淨，所以會自動停止。因為表陽還在，所以手腳溫熱；因為裡陽突然發作，所以會煩躁。這是陰中有陽的表現，和之前講的臟腑寒冷、純陰無陽的情況不同。
張仲景說，太陰病，脈象虛弱，而且持續拉肚子，如果應該使用大黃、芍藥等瀉下藥，要減量，因為胃氣虛弱，容易受到影響。
柯琴認為，拉肚子是太陰病的本證。拉肚子是因為脾臟實證，穢物排完就會好；拉肚子是因為臟腑寒冷，用四逆湯之類的藥溫補就會好。如果拉肚子是因為太陽病被誤用瀉下，就會肚子脹滿，時而疼痛，應該加芍藥。如果腹痛很嚴重，應該加大黃。這裡說的拉肚子後脈虛弱，胃氣也虛弱，所以藥量要減少。大黃瀉胃，是陽明經血分的藥；芍藥瀉脾，是太陰經氣分的藥。拉肚子腹痛，如果是熱邪導致，應該用芍藥瀉下；如果拉肚子腹痛，是陰寒導致，就不適合用芍藥。張仲景在這裡同時提到，要仔細區分。
張仲景說，怕冷，脈象微弱，又拉肚子，這是失血的表現，可以用四逆加人參湯來治療。
張兼善認為，拉肚子應該停止了，但還是怕冷，所以仍然需要用四逆湯。因為脈微是失血的表現，所以要加人參。
張仲景說，病在上膈就會吐，在下膈就會拉肚子。
柯琴認為，原本的症狀是吐瀉，因為胸部下方有硬塊，所以無法通暢，要疏導使之拉肚子，硬塊就會消除。
張仲景說，傷寒拉肚子，一天十幾次，脈象反而變得實，這是死症。
柯琴認為，這是因為脾氣虛弱，邪氣太盛，所以脈象反而變實。