《傷寒論綱目》~ 卷十三·太陰經症 (8)

1. 吐利

熱邪為患，宜芍藥下之。下利腹痛，為陰寒者，非芍藥所宜矣。仲景於此並提，勿草草看過。

【綱】仲景曰：「惡寒，脈微而複利，亡血也，四逆加人參湯主之。」

【目】張兼善曰：「利則止矣，以猶惡寒，仍宜四逆；以脈微無血，故加人參。」

【綱】仲景曰：「病在膈上必吐，在膈下者必利。」

【目】柯琴曰：「本症原是吐利，因胸下結硬，故不能通，因勢而利導之，結硬自除矣。」

【綱】仲景曰：「傷寒下利，日十餘行，脈反實者死。」

【目】柯琴曰：「脾氣虛而邪氣盛，故脈反實也。」

白話文：

[吐利]

熱邪引起的疾病，應該用芍藥來疏導排泄。如果是腹瀉並且肚子痛，是由於體內陰寒造成的，就不適合用芍藥了。張仲景在這裡同時提到這兩種情況，不要草率地看過。

[綱] 張仲景說，如果病人怕冷，脈象微弱，而且又腹瀉，這是因為失血造成的，應該用四逆加人參湯來治療。

[目] 張兼善說，腹瀉停止後，如果仍然怕冷，仍然應該用四逆湯。因為脈象微弱，是因爲沒有血，所以要加上人參。

[綱] 張仲景說，病在胸腔上面的，一定會嘔吐；病在胸腔下面的，一定會腹瀉。

[目] 柯琴說，這個病原本就是嘔吐和腹瀉，是因為胸部下方有硬塊阻礙，所以不能順暢排出。因此用疏導的方法讓它腹瀉，硬塊就會自然消除。

[綱] 張仲景說，傷寒引起的腹瀉，一天拉十幾次，如果脈象反而變得強實，就會死亡。

[目] 柯琴說，這是因為脾氣虛弱，而邪氣卻很旺盛，所以脈象反而變得強實。

2. 汗後寒熱不解

【綱】仲景曰：「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」

【目】朱肱曰：「太陰症發汗後，依前寒熱者，須看脈如何。若浮數，或洪大，則表症猶在，再表可也，如桂枝湯、桂枝二麻黃一湯之類。醫人為見已汗，或已下，而發寒熱，不敢再表，誤矣！蓋脈浮為在表，表之必愈也。」

李中梓曰：「或表邪未盡，或邪傳裡，或邪氣乘虛內客，故雖汗而病仍在也。」

張從正曰：「脈浮，病在表也。即已經發汗，或自汗，而脈仍浮，表猶有風熱未盡，可再汗之。」

白話文：

關於太陰病，張仲景說，如果脈象浮現，可以用發汗的方式治療，適合用桂枝湯。

朱肱認為，太陰病發汗後，如果仍然出現寒熱交替的症狀，必須觀察脈象如何。如果脈象浮數，或是洪大，代表表證仍然存在，可以再次使用發汗的治療方法，像是桂枝湯、桂枝二麻黃一湯等。有些醫生看到病人已經發過汗，或是用過瀉下藥，而出現寒熱症狀，就不敢再使用發汗的治療方法，這是錯誤的。因為脈象浮代表病邪還在表，如果針對表證治療，一定會痊癒。

李中梓認為，這種情況可能是表邪沒有完全解除，或是病邪傳入體內，或是病邪趁虛侵入，所以即使發過汗，病情仍然存在。

張從正認為，脈象浮代表病邪在表，即使已經發過汗，或是自己出汗，如果脈象仍然浮現，代表表面的風熱還沒有完全解除，可以再次用發汗的方法治療。

3. 附錄三陰病或熱或寒辨

王履曰：「嘗讀仲景《傷寒論》，於太陰有曰：『自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩。』於少陰有曰：『少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之。』『少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。』『少陰病，下利，白通湯。』『少陰病，下利脈微者，與白通湯。』『利不止，厥逆，無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯。』『少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯。』『少陰病，脈沉者，急溫之，四逆湯。』於厥陰有曰：『手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯。』『大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯。』觀仲景此論，則傷寒三陰，必有寒症，而宜用溫熱之劑也。」

「及讀劉守真之書，有曰：『傷寒邪熱在表，腑病為陽；邪熱在裡，臟病為陰。俗妄謂有寒熱陰陽異症，誤人久矣。寒病有矣，非汗病之謂也。寒病止為雜病，終莫能為汗病。且汗液之氣，乃陽熱之氣，非陰寒所能也。』雖仲景有四逆湯症，是治表熱里和，誤以寒藥下之太早，表熱入里，下利不止；及或表熱裡寒自利，急以四逆溫藥，利止里和，急解其表也。故仲景四逆湯症，復有承氣下之者。由是傷寒汗病，經直言熱病，而不言寒也。經言三陰症者，邪熱在臟在裡，以臟與里為陰，當下熱者也。」

《素問》論傷寒熱病有二篇，名曰《熱》，竟無寒理。兼《素問》、《靈樞》諸篇運氣造化之理推之，則為熱病，誠非寒也。觀守真此論，則傷寒無問在表在裡，與夫三陽三陰，皆一於為熱，而決無或寒者矣。成注亦只隨文略釋，並不明言何由為熱、何由為寒之故。彼蓋止知傷寒皆是傳經，故疑於六經所傳，俱為熱症，而熱無變寒之理，遂不敢別白耳。以寒為本臟之寒歟？安得當熱邪傳裡入深之時，反獨見寒而不見熱？且所用溫熱藥，能不助傳經之熱邪乎？以寒為外邪之寒歟？則在三陽已成熱矣，豈有傳至三陰，而反為寒哉？

成氏能潛心於此，則必語其所以然矣。自仲景作《傷寒論》，靡不宗之。後人不能決於似是而非之際，故或謂今世無真傷寒；或謂今人皆病內傷；或謂論中諸溫藥，悉為傳經熱邪用者，以三陰經屬陰故也。又或謂論中凡有「寒」字，皆當作「熱」字，其謬一至於此。殊不知三陽之病，其寒邪之在太陽也：寒鬱其陽，陽不暢而成熱。陽雖人身之正氣，既郁為邪，用麻黃髮表以逐其寒，則腠理通而鬱熱泄，故汗而愈。苟或不汗不解，其熱不得外泄，則必里入，故傳陽明、傳少陽，而或入腑也。

若夫三陰之病，則或寒或熱者何哉？蓋寒邪之傷人也：或有在太陽經鬱熱，然後以次而傳至陰經者；或有太陽不傳陽明、少陽，便傳三陰經者；或有寒邪不從三陽始，直傷陰經者；或有雖從太陽始，不及鬱熱，即入少陰，而獨見少陰症者；或有太陽始即入少陰，而太陽不能無傷者；或有直傷即入，而寒便變熱，及始寒而終熱者。其鬱熱傳經與變熱，則為熱症；其直傷陰經，及從太陽即入少陰，則為寒症。

白話文：

王履說：我曾經讀過張仲景的《傷寒論》，其中提到太陰病，說「自利（腹瀉）但不口渴，這是屬於太陰病，因為臟腑有寒氣的緣故，應當用溫熱藥來治療，適合用四逆湯之類的藥方。」又提到少陰病，說「少陰病，發病一兩天，口中沒有異味，但背部怕冷，應當用艾灸來治療。」「少陰病，身體疼痛，手腳冰冷，骨節疼痛，脈象沉弱的，用附子湯來治療。」「少陰病，腹瀉，用白通湯。」「少陰病，腹瀉，脈象微弱的，也用白通湯。如果腹瀉不止，出現四肢厥冷，脈搏摸不到，噁心煩躁的，用白通加豬膽汁湯。」「少陰病，腹瀉，排出的是未消化的食物，體內寒冷而體表發熱，手腳厥冷，脈象微弱幾乎摸不到，但身體反而不怕冷，臉色發紅，或者腹痛，或者乾嘔，或者咽喉痛，或者腹瀉停止，但脈象摸不到的，用通脈四逆湯。」「少陰病，脈象沉弱的，要趕快用溫熱藥來治療，用四逆湯。」關於厥陰病，則說「手腳冰冷，脈象細微幾乎摸不到的，用當歸四逆湯。」「大汗淋漓，或者嚴重腹瀉，導致四肢厥冷的，用四逆湯。」

觀察張仲景的這些論述，可以知道傷寒的三陰病，必然有寒症，所以才適合使用溫熱藥來治療。再讀劉守真的書，他說「傷寒的邪氣在體表，臟腑的病變屬於陽；邪熱在體內，臟腑的病變屬於陰。世俗錯誤地認為有寒熱陰陽不同的症狀，這真是誤導人太久了。寒病是有的，但不是汗病所說的寒病。寒病只是一種雜病，絕對不是汗病。」而且汗液的產生，是陽熱之氣的作用，不是陰寒能夠導致的。雖然張仲景有使用四逆湯的症狀，但那是治療體表有熱，體內平和的狀況，是因為誤用寒藥過早，導致表熱進入體內，腹瀉不止，或是表熱而體內寒冷導致腹瀉，所以要趕快用四逆湯等溫藥，腹瀉止住，體內恢復平和後，再趕快解除表熱。所以張仲景的四逆湯症狀，也有使用承氣湯來瀉下的情況。由此看來，傷寒的汗病，經典中直接說的是熱病，而不是寒病。經典中提到的三陰症，是指邪熱在臟腑、在體內，因為臟腑與體內都屬於陰，所以應當瀉熱。在《素問》中討論傷寒熱病的有兩篇，都叫「熱」，根本沒有說到寒的道理。而且從《素問》、《靈樞》等篇章中，推論運氣造化的道理，都說明是熱病，絕對不是寒病。

觀察劉守真的論述，可以知道傷寒無論是在體表還是體內，無論是三陽經還是三陰經，都是屬於熱，絕對沒有寒症的情況。成無己的註釋只是隨文解釋，並沒有明確說明為何會有熱，為何會有寒的原因。他大概只知道傷寒都是傳經的，所以認為六經所傳的都是熱症，而熱沒有轉變成寒的道理，所以不敢明確說明。如果把寒理解成臟腑本身就有的寒，那怎麼會在熱邪傳入體內深處的時候，反而只看到寒而看不到熱呢？而且所用的溫熱藥，難道不會助長傳經的熱邪嗎？如果把寒理解成外邪帶來的寒，那在三陽經時已經變成熱了，怎麼可能傳到三陰經，反而變成寒呢？成氏如果能夠潛心研究這個問題，一定會說出其中的原因。

自從張仲景寫了《傷寒論》之後，大家無不尊崇他。後人不能在似是而非的情況下做出決斷，所以有人說現在沒有真正的傷寒，有人說現代人都得了內傷，有人說《傷寒論》中所有的溫藥，都是給傳經的熱邪用的，因為三陰經屬於陰的緣故。還有人說《傷寒論》中凡是有「寒」字的，都應當理解為「熱」字，錯誤到了這種程度。殊不知三陽的病，寒邪在太陽經的時候，寒邪鬱住了陽氣，陽氣不舒暢而化為熱。陽氣雖然是人體的正氣，但被鬱住就變成邪氣，用麻黃發汗來驅逐寒邪，那麼皮膚的腠理暢通，鬱熱就會散發出去，所以出汗後病就好了。如果不出汗，病邪就無法散出，那麼必然會進入體內，所以會傳到陽明經、少陽經，或者進入臟腑。

至於三陰的病，時而寒時而熱，是怎麼回事呢？這是因為寒邪侵犯人體，有的會在太陽經鬱積成熱，然後依次傳到陰經；有的太陽經不傳到陽明經、少陽經，直接傳到三陰經；有的寒邪不從三陽經開始，直接侵犯陰經；有的雖然從太陽經開始，但還沒有鬱積成熱，就直接進入少陰經，只出現少陰病的症狀；有的從太陽經開始就直接進入少陰經，而太陽經也不能說沒有受到傷害；有的直接侵犯，寒邪就轉變成熱，或開始是寒，最後變成熱。那些鬱積成熱而傳經的，以及轉變成熱的，都屬於熱症。那些直接侵犯陰經的，以及從太陽經直接進入少陰經的，都屬於寒症。