沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (3)

1. 手足厥逆

【目】柯琴曰。四肢為諸陽之本。陽氣不達於四肢。因而厥逆。故四肢多屬於陰。此則泄利下重。陽邪下陷入陰中。陽內而陰反外。以致陰陽脈氣不相順接也。可知以手足厥冷為熱厥。手足厥逆為寒厥者。亦鑿矣。條中無主症。而皆是或然症。故小便不利。同小青龍症。厥悸。

同茯苓甘草症。咳利腹痛。小便不利。同真武症。種種是水氣為患。不用利水者。泄利下重故也。泄利下重。又不用白頭翁湯者。四逆故也。此少陰之樞無主。故多或然症。因取四物以散四逆之熱邪。隨症加減。以治或然症。此少陰氣分之下劑也。所謂厥因下之者此方矣。

【綱】仲景曰。手足厥冷。脈乍緊。邪結在胸中。心中滿而煩。飢不能食。病在胸中。當吐之。

【目】成無己曰。諸陽受氣於胸中。邪氣客胸。鬱郁留結。則陽氣不得敷布。而手足為之厥也。

【綱】仲景曰。少陰病。惡寒。身蜷而利。手足逆冷者。不治。

【目】柯琴曰。利而手足溫。是陽回。故可治。利不止而手足逆冷。是純陰無陽。所謂六腑氣絕於外者。手足寒。五臟氣絕於內者。下利不禁矣。

【綱】仲景曰。少陰病。四逆。惡寒而蜷。脈不至。不煩而躁者死。少陰病。吐利。煩躁。四逆者死。

【目】成無己曰。四逆者。四肢逆而不溫也。傷寒之始。邪在皮膚。當太陽陽明受邪。則一身盡熱。太陰少陰受邪。則手足自溫。是表邪漸緩而欲傳裡也。傷寒四五日。手足溫而渴者。小柴胡湯。是太陽邪傳少陽也。脈浮。手足溫。為系在太陰。是少陽邪傳太陰也。是知邪在半表裡。

則手足不熱而自溫。至邪傳少陰。為里症已深。雖未至厥。而手足已不溫。是四逆也。若至厥陰。則厥冷矣。四逆散枳實、柴胡、白芍、甘草皆寒涼。而專主四逆之疾。是知四逆。非盡虛寒症也。四逆湯乾薑、附子。皆熱藥。亦治四逆手足寒。旨哉。若手足自熱而至溫。從四逆而至厥者。

傳經之邪也。用四逆散。若始得手足厥而不溫者。是陰經受邪。陽氣不足。用四逆湯溫之。毋令誤也。

陳士鐸曰。少陰症。上吐下利。且兼煩躁。則陰陽擾亂拂抑。而無生氣可知。況手足逆冷。是脾胃之氣又將絕也。自是死症。然而治之於早。未嘗不可救。急以人參、白朮各二兩。肉桂、丁香各二錢。灌之。尚可救耳。方名止逆奠安湯。人參救元陽之絕。白朮救脾胃之崩。丁香止嘔。

肉桂溫中。又能止瀉。救中土之危亡。奠上下之變亂。轉生機於頃刻。豈能捨此方哉。

少陰症。四逆。惡寒身蜷。脈不至。不煩而躁。亦是死症。而吾以為可救者。全在脈不至。不煩而躁。夫病至四肢之逆。陰陽之將絕可知。脈之不至。未必非寒極而伏也。不然。陽絕則心宜煩。乃不煩。但嫌其煩而不躁。則陽未絕而將絕。為可畏耳。陽既欲絕。則陰亦隨絕。

白話文：

手足厥逆

【論點一】柯琴說：四肢是陽氣的根本。當陽氣無法到達四肢時，就會發生厥逆，所以四肢多屬於陰。這是因為腹瀉、下墜感等症狀，導致陽邪下陷到陰分之中，使得陽氣內收而陰氣反而外散，造成陰陽脈氣無法順暢連接。因此，把手足冰冷當作熱厥，把手足逆冷當作寒厥的說法是錯誤的。條文中並沒有明確的主症，而是多種可能發生的症狀，例如小便不利，與小青龍湯症相似；厥動、心悸，與茯苓甘草湯症相似；咳嗽、腹瀉腹痛、小便不利，與真武湯症相似。這些種種都是水氣作怪，但不能用利水的方法，因為有腹瀉下墜感。既然有腹瀉下墜感，又不能用白頭翁湯，是因為有四肢逆冷。這是少陰病樞機紊亂，沒有明確主症，所以出現許多可能的症狀。因此，採用四物湯來散發四肢逆冷的熱邪，並根據症狀加減藥物，來治療這些可能發生的症狀。這是少陰病氣分之下所使用的藥方，所謂「厥逆是因下（腹瀉）而引起的」，指的就是這個方子。

【論點二】張仲景說：手足冰冷，脈象時緊時鬆，是邪氣結在胸中，導致胸中滿悶煩躁、飢餓卻吃不下東西。這種病在胸中，應該用吐法來治療。

【論點三】成無己說：各個陽經在胸中接受氣血的供應，當邪氣侵入胸部，鬱結不散，就會導致陽氣無法正常散佈到全身，造成手足厥冷。

【論點四】張仲景說：少陰病，怕冷、身體蜷縮、腹瀉，加上手足逆冷，這種情況就難以治療。

【論點五】柯琴說：腹瀉但手足溫暖，是陽氣恢復的表現，所以可以治療。如果腹瀉不止，且手足持續冰冷，就是純陰無陽的表現。這就是所謂的「六腑陽氣在體外耗盡」，表現為手足寒冷；「五臟陽氣在體內耗盡」，則表現為腹瀉不止。

【論點六】張仲景說：少陰病，出現四肢逆冷、怕冷、身體蜷縮、脈搏微弱，不煩躁卻焦躁不安的，是死症。少陰病，出現嘔吐腹瀉、煩躁不安、四肢逆冷的，也是死症。

【論點七】成無己說：所謂四逆，是指四肢逆冷而不溫暖。傷寒初期，邪氣在皮膚，當太陽經和陽明經受邪時，全身會發熱；當太陰經和少陰經受邪時，手足反而會自己溫熱起來，這表示表邪正在緩和，並想要傳入體內。傷寒四五天，手足溫暖且口渴，可以使用小柴胡湯，表示太陽經的邪氣已經傳到少陽經。脈象浮，手足溫暖，是邪氣停留在太陰經，表示少陽經的邪氣已經傳到太陰經。由此可知，當邪氣在半表半裡時，手足會不熱但自己溫暖；當邪氣傳到少陰經，表示病邪已經深入體內，即使還沒到厥冷的程度，手足也已經不溫暖了，這就是四逆。如果傳到厥陰經，就會出現厥冷。四逆散中的枳實、柴胡、白芍、甘草都是寒涼藥，主要治療四肢逆冷的疾病，這表示四逆不完全是虛寒的症狀。而四逆湯中的乾薑、附子都是熱藥，也可以治療四肢逆冷，這其中的道理很深奧。如果手足從自己發熱逐漸變得溫暖，從四逆發展到厥冷，是經絡傳變的邪氣導致的。可以使用四逆散治療。如果是剛開始就手足厥冷而不溫暖，這是陰經受邪、陽氣不足，應該用四逆湯來溫補陽氣，千萬不要誤用。

【論點八】陳士鐸說：少陰病，出現上吐下瀉，同時兼有煩躁不安，這表示陰陽已經擾亂，沒有生氣可言。更何況還出現手足逆冷，說明脾胃之氣也快要衰竭了，這自然是死症。然而，如果能及早治療，也不是不能救活。應該立即用人參、白朮各二兩，肉桂、丁香各二錢，灌服下去，或許還能救活。這個方子叫做「止逆奠安湯」。人參可以救回衰竭的元陽，白朮可以救回崩潰的脾胃，丁香可以止嘔，肉桂可以溫補中焦，又能止瀉，拯救中土危亡，平定上下的混亂，在短時間內轉化生機，怎麼能捨棄這個方子呢？少陰病，出現四逆、怕冷、身體蜷縮、脈搏微弱，不煩躁卻焦躁不安，也是死症，但我認為可以救活的原因，全在於脈搏微弱，以及不煩躁卻焦躁不安。當疾病發展到四肢逆冷時，陰陽即將耗盡。脈搏微弱，未必不是因為寒冷到極點而導致脈象伏藏。如果陽氣真的耗盡，理應感到煩躁不安，但現在卻不煩躁，只是焦躁不安，說明陽氣還沒完全耗盡，只是即將耗盡，這是非常危險的。當陽氣將要耗盡時，陰氣也會隨之耗盡。