《傷寒論綱目》~ 卷九 (5)
卷九 (5)
1. 舌苔
【綱】仲景曰。陽明病。脅下硬滿。不大便而嘔。舌上白苔者。可與小柴胡湯。上焦得通。津液得下。胃氣因和。身濈然而汗出。解也。
【目】成無己曰。此條舌苔。是邪氣在半表半裡者也。
舌者心之苗。本紅而澤。傷寒三四日。舌上有膜。白滑如苔。甚者或燥或澀。或黃或黑。是數者熱氣淺深之謂也。邪氣在表者。舌上即無苔。邪傳裡。津液摶結。則舌上生苔也。
張云岐曰。舌上白苔。邪未入肝。屬半表半裡。以小柴胡和解之。若舌生黃。熱已入胃。調胃承氣湯。舌上黑苔。或生芒刺。是腎水克心火。急以大承氣下之。此熱已極也。
【綱】仲景曰。舌上如苔者。以丹田有熱。胸中有寒也。
【目】成無己曰。此條是邪氣初傳入里者也。
王履曰。胸中有寒者。謂寒氣初傳入里也。舌乃心苗。應南方。色本紅。邪在表。舌無苔。邪在裡。津液摶結。舌生苔而滑。熱漸深。舌苔燥而澀。熱聚胃。舌苔黃。承氣湯下之。熱極深。病極篤。舌苔黑。經曰。熱病口乾。舌黑者死。水刑火也。
張介賓曰。邪在表。則無苔。及傳裡。則津液乾燥而舌苔生。若邪猶未深。在半表裡間。或邪客胸中者。其苔不黑不澀。止宜小柴胡和之。若陽邪傳裡。胃中有熱。則舌苔澀。宜梔子豉湯清之。若煩躁欲飲水數升者。白虎加人參湯。大都舌上黃苔而焦色者。胃腑有邪熱也。或清之。
或微下之。然必大便燥實。脈沉有力。而大渴者。方可下。若微渴而脈不實。便不堅。苔不幹燥芒刺者。不可下也。
【綱】仲景曰。陽明病。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。梔子豉湯主之。
【目】成無己曰。此條是邪氣客於胸中者也。
魏荔彤曰。此症既汗之不可。燒針之不可。若以為里症而當下。然熱未積深。胃未成實。若下之。胃中正氣空虛於中脘。客邪動衝於上焦。心中懊憹。陽為陰寒所陷。舌上生苔。熱為陰寒所迫。此誤治陽明之變。又其一也。蓋本條汗針下三者皆誤。惟其不明湧越之一法也。今其人雖表邪尚在。
而咽燥口苦腹滿而喘。純是表邪變熱。壅逆上焦之象。邪在上。自應從上達之。以梔子豉湯主之。仍是太陽香豉治表。梔子泄熱之法。而陽明一治於五苓。再治於梔子豉。可見非拘拘專治陽明者。可愈陽明病也。
【綱】仲景曰。臟結。無陽症。不往來寒熱。其人反靜。舌上苔滑者。不可攻也。
【目】成無己曰。此條是邪未全成熱。猶帶表寒者也。及其邪傳為熱。則舌上之苔。不滑而澀也。
鰲按。臟結者。漸積凝結而為陰。五臟之陽盡已竭絕也。然舌苔雖滑。猶不至黃黑芒刺。故尚未可攻。
白話文：
舌苔
[重點] 張仲景說，陽明病如果出現脅肋下脹滿、便秘想吐、舌頭上有白苔的狀況，可以用小柴胡湯來治療。這樣可以使上焦通暢，津液下行，胃氣調和，身體微微出汗，病就好了。
[說明] 成無己認為，這裡說的舌苔，是邪氣在身體半表半裡的表現。
舌頭是心臟的外在表現，原本應該是紅潤有光澤的。傷寒病三四天後，舌頭上如果出現一層像膜一樣的白滑苔，嚴重時可能會變得乾燥或粗糙，甚至變黃或變黑。這些都是熱邪在身體不同深度的表現。如果邪氣在表，舌頭上通常沒有苔；如果邪氣傳入體內，津液凝結，就會在舌頭上產生苔。
張云岐認為，舌頭上有白苔表示邪氣還沒進入肝臟，還在半表半裡，可以用小柴胡湯來調和。如果舌苔變黃，表示熱邪已經進入胃，可以用調胃承氣湯來治療。如果舌苔變黑，甚至出現芒刺，表示腎水在抑制心火，必須用大承氣湯來快速瀉下，這表示熱邪已經到了極點。
[重點] 張仲景說，舌頭上像有苔一樣，是因為丹田有熱，胸中有寒。
[說明] 成無己認為，這裡說的是邪氣剛開始傳入體內的情況。
王履說，胸中有寒是指寒氣剛開始進入體內。舌頭是心臟的外在表現，對應南方，顏色原本是紅色。如果邪氣在表，舌頭不會有苔；如果邪氣在裡，津液凝結，舌頭就會出現滑苔。如果熱邪漸漸深入，舌苔就會變得乾燥粗糙。如果熱邪聚集在胃部，舌苔會變成黃色，可以用承氣湯來瀉下。如果熱邪非常嚴重，病情極度危急，舌苔就會變成黑色。醫書上說，熱病口乾、舌頭發黑的人會死亡，這表示水在反剋火。
張介賓說，邪氣在表時，舌頭沒有苔；當邪氣傳入體內，津液乾燥，就會產生舌苔。如果邪氣還不深，在半表半裡之間，或者邪氣侵入胸部，舌苔不會發黑或粗糙，只需要用小柴胡湯來調和。如果陽邪傳入體內，胃中有熱，舌苔就會變得粗糙，可以用梔子豉湯來清熱。如果出現煩躁想喝大量水的情況，可以用白虎加人參湯來治療。一般來說，如果舌頭上的黃苔呈焦色，表示胃腸有熱邪，可以清熱，或者稍微瀉下。但是，必須要大便乾燥、脈搏沉實有力、而且非常口渴的情況下，才可以瀉下。如果只是稍微口渴，脈搏不實在，大便不硬，舌苔不乾燥也沒有芒刺，就不能瀉下。
[重點] 張仲景說，陽明病如果用瀉下的方法治療，會導致胃氣虛弱，邪氣會擾動膈膜，引起心中煩悶，舌頭上出現苔，這時候要用梔子豉湯來治療。
[說明] 成無己認為，這裡說的是邪氣停留在胸部的情況。
魏荔彤認為，這種情況不適合發汗，也不適合用燒針，如果認為是裡症而用瀉下的方法，但因為熱邪還沒積聚很深，胃還沒完全實熱，如果瀉下，會導致胃中正氣虛弱，邪氣會向上侵擾，造成心中煩悶，陽氣被陰寒所困，舌頭上就會出現苔，熱氣被陰寒所迫。這是一種誤用瀉下導致陽明病惡化的情況。本條說明發汗、燒針、瀉下三種方法都不能用，因為不了解用藥使邪氣外散的方法。現在病人雖然還有表邪，但是出現咽喉乾燥、口苦、腹脹、呼吸急促，這些都是表邪轉為熱邪，阻塞上焦的表現。邪氣在上，應該讓它從上排出，所以用梔子豉湯來治療。這其實還是用太陽經的香豉來疏散表邪，用梔子來洩熱的方法。陽明病的治療，第一次用五苓散，第二次用梔子豉湯，可見治療陽明病並非侷限於陽明經，而是辨證論治。
[重點] 張仲景說，如果臟腑功能衰竭，沒有陽性症狀，也沒有忽冷忽熱的現象，病人反而很安靜，舌頭上的苔是光滑的，就不能用攻下的方法治療。
[說明] 成無己認為，這裡說的是邪氣還沒有完全化熱，仍然帶有表寒的情況。等到邪氣完全化熱，舌苔就不會光滑而會變得粗糙。
鰲按：臟腑功能衰竭，是慢慢累積凝結而成的陰症，五臟的陽氣已經完全耗盡。雖然舌苔是光滑的，但還沒有出現黃色、黑色、芒刺等情況，所以還不能用攻下的方法治療。
2. 附錄相舌秘法
陳士鐸曰。傷寒病。凡見舌系白苔者。邪火未甚也。小柴胡解之。黃色者。心熱也。用黃連、山梔。黃而帶灰色者。胃熱也。石膏、知母。黃而帶紅者。小腸膀胱熱也。用山梔。若紅而白者。肺熱也。黃芩、蘇葉。黑而帶紅者。腎虛挾邪也。生地、元參。又入柴胡。紅而有黑星者。
胃熱極也。元參、葛根。紅而有白點者。心中有邪也。柴胡、黃連。心肝同治也。紅而有大紅點者。胃熱帶濕也。茵陳五苓散。蓋水濕必歸膀胱以散邪。非肉桂不能引入膀胱。但只可一二分。不可多入。白而帶黑點。亦胃熱也。宜石膏。黃而有黑者。肝經實熱也。山梔、柴胡。
白而黃者。邪將入里也。山梔、柴胡解之。不使入里。柴胡乃半表半裡。不可不用之藥也。舌中白而外黃者。邪入大腸也。五苓散以分水。水分則泄止矣。舌中黃而外白者。邪在內而非外。在上而非下。只可加柴胡、枳殼。不可輕用大黃。舌根黃而光白。亦胃熱帶濕也。石膏為君。
少加豬苓、澤瀉。舌黃而隔一瓣一瓣者。邪熱深入大腸。急用大黃、茵陳。不可用抵當十棗。若下已遲。則不得不用之。然亦須辨水與血。下水十棗。下血抵當也。舌有紅中如蟲蝕者。水未升而火來乘也。黃連、柴胡和解。紅而裂如人字者。邪初入心也。石膏、黃連。舌根黑而尖帶紅者。
腎中有邪未散也。柴胡、山梔。舌根黑而尖白者。胃火乘腎也。石膏、元參、知母。不必問其渴與不渴及下利也。舌根黑而尖黃者。邪將入腎也。其腹痛拒按。急用大黃。否亦只用山梔、柴胡。舌純紅獨尖黑者。腎虛邪火來乘也。元參或一二兩。多有生者。忌石膏。中心紅暈。
四圍邊旁純黑者。君相二火炎騰也。急用大黃。加生地兩許。十可救五六。中央灰色。四邊微紅者。邪結大腸也。下之則愈。不應則死。以腎水枯槁。不可竟用熟地補腎。蓋邪未散。補則愈加脹急。必邪下而後以生地滋之。然亦不可多用也。純灰色中間獨兩暈黑者。亦邪將入腎也。
急用元參兩許。少加柴胡。外紅而內黑者。火極似水也。急用柴胡、山梔、大黃、枳實。若更見刺。則火亢之極矣。尤須多用前藥。總之。內黑而外白。內黑而外黃。皆前症也。與上同治。十中亦可生四五。惟舌中淡黑。而外或淡紅。外或淡白。內或淡黃。較前少輕。俱可以前法治之。
十可生七八。舌純紅而露黑紋數條者。此水來乘火。乃陰症也。其舌苔必滑。必惡寒惡水。水下喉必吐。倘見純黑之舌。乃必死也。不必治。水極似火。火極似水。一帶純黑。俱不可治。傷寒知驗舌之法。便有把握。庶不致臨症差誤耳。
李中梓曰。舌純黑有二種。皆死症也。有火極似水者。為熱極。大承氣湯。有水來剋火者。為寒極。脈症必寒。附子理中湯。舌上白苔。小柴胡湯。舌上滑苔。小柴胡去半夏加人參栝蔞湯。
白話文：
陳士鐸說：傷寒病，如果看到舌頭上有白色舌苔，表示邪氣和火氣都還不嚴重，可以用小柴胡湯來治療。如果舌苔是黃色的，表示心臟有熱，可以用黃連、山梔子來治療。如果舌苔是黃色帶點灰色，表示胃有熱，可以用石膏、知母來治療。如果舌苔是黃色帶點紅色，表示小腸和膀胱有熱，可以用山梔子來治療。如果舌苔是紅色帶點白色，表示肺有熱，可以用黃芩、蘇葉來治療。如果舌苔是黑色帶點紅色，表示腎虛且有邪氣，可以用生地、元參，再加入柴胡來治療。
如果舌苔是紅色帶有黑色星點，表示胃熱已經非常嚴重，可以用元參、葛根來治療。如果舌苔是紅色帶有白色點點，表示心中有邪氣，可以用柴胡、黃連來治療，心和肝要一起治療。如果舌苔是紅色帶有大塊紅色點點，表示胃熱且帶有濕氣，可以用茵陳五苓散來治療。因為體內的水濕一定會歸到膀胱來排除邪氣，必須要有肉桂才能引導藥力到達膀胱，但肉桂只能用一點點，不能用太多。如果舌苔是白色帶有黑色點點，也是表示胃有熱，可以用石膏來治療。如果舌苔是黃色帶有黑色，表示肝經有實熱，可以用山梔子、柴胡來治療。
如果舌苔是白色帶點黃色，表示邪氣將要進入身體內部，可以用山梔子、柴胡來解邪，不要讓邪氣進入內部。柴胡是半表半裡的藥，是不可或缺的藥。如果舌頭中間是白色，而邊緣是黃色，表示邪氣進入了大腸，可以用五苓散來利水，水份排出後，腹瀉就會停止。如果舌頭中間是黃色，而邊緣是白色，表示邪氣在身體內部而不是表面，在上半身而不是下半身，只能加柴胡、枳殼來治療，不可以輕易使用大黃。如果舌根是黃色且光亮，表示胃熱且帶有濕氣，可以用石膏為主，再稍微加一點豬苓、澤瀉。如果舌苔是黃色，且一瓣一瓣隔開，表示邪熱已經深入大腸，要趕快用大黃、茵陳來治療，不能用抵當湯或十棗湯。如果下藥太慢，就不得不用這些藥，但也要辨別是水還是血，如果是水就用十棗湯，如果是血就用抵當湯。如果舌頭上有紅色像蟲子咬過的痕跡，表示水還沒升上來，火氣就先來了，可以用黃連、柴胡來調和。如果舌頭是紅色且有裂痕像“人”字，表示邪氣剛進入心臟，可以用石膏、黃連來治療。如果舌根是黑色而舌尖帶紅色，表示腎中有邪氣還沒散去，可以用柴胡、山梔子來治療。如果舌根是黑色而舌尖是白色，表示胃火侵犯了腎，可以用石膏、元參、知母來治療，不用管病人是否有口渴或腹瀉。如果舌根是黑色而舌尖是黃色，表示邪氣將要進入腎臟，病人會有肚子痛且拒絕按壓的情形，要趕快用大黃來治療，否則就只能用山梔子、柴胡。如果舌頭是純紅色，只有舌尖是黑色，表示腎虛且邪火來犯，可以用元參，甚至用到一兩或二兩，這種情況常常會用到生地，忌用石膏。如果舌頭中心是紅色暈開，四周邊緣是純黑色，表示君火和相火都非常旺盛，要趕快用大黃，再加一點生地，或許可以救回一半的病人。如果舌頭中央是灰色，四周邊緣微微紅色，表示邪氣結在大腸，用瀉藥就可以治好，如果沒效就會死，因為腎水已經枯竭，不能直接用熟地來補腎，因為邪氣還沒散去，補了反而會更脹更急，必須要等邪氣排出去後才能用生地來滋補，但也不可以用太多。如果舌頭是純灰色，中間有兩個黑色暈圈，表示邪氣將要進入腎臟，要趕快用元參，再稍微加一點柴胡。如果舌頭是外紅內黑，表示火氣極盛好像要化成水一樣，要趕快用柴胡、山梔子、大黃、枳實。如果舌頭上還有刺，表示火氣已經亢盛到極點，要用更多以上的藥。總而言之，舌頭內黑外白或內黑外黃，都是前面說過的症狀，治療方法也相同，大概可以救回四、五成。只有舌頭淡黑色，而邊緣可能是淡紅色，可能是淡白色，也可能是淡黃色，這種情形比前面輕微一些，可以用前面的方法來治療，大概可以救回七、八成。如果舌頭是純紅色，且有數條黑色紋路，表示水來剋火，這是陰症，這種舌頭的舌苔一定是滑滑的，病人會怕冷和水，喝水下喉嚨就會吐。如果看到純黑色的舌頭，就表示病人一定會死，不用治療了。水氣極盛就會像火，火氣極盛就會像水，只要舌頭呈現純黑色，都無法治療。了解傷寒病看舌頭的方法，就能更加有把握，才不會在看病的時候產生誤判。
李中梓說：舌頭純黑色有兩種，都是死症。一種是火氣極盛好像要化成水，這是熱到極點，要用大承氣湯來治療；另一種是水來剋火，這是寒到極點，脈象和症狀一定是寒性的，要用附子理中湯來治療。如果舌頭上有白色舌苔，要用小柴胡湯；如果舌頭上有滑滑的舌苔，要用小柴胡湯去掉半夏，再加入人參、栝樓。