《傷寒論綱目》~ 卷九 (6)
卷九 (6)
1. 心下逆滿硬痛（附心痛）
【綱】仲景曰。病心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與微和之。傷寒吐下後。心下逆滿。氣上衝胸。起則頭眩。脈沉緊。發汗則動經。身為振振搖者。茯苓桂枝白朮甘草湯。
【目】吳綬曰。凡心下滿者。正在心之下。胃之上也。此自滿而非下之所致。若因下早而心下滿者。此為痞氣。另有條也。凡心下滿者。以手按之揉之。則散而軟者。此虛氣也。不發熱者。木香和中湯。發熱者。小柴胡湯去黃芩。減人參一半。加姜炒黃連、枳實各一錢。若按之汨汨有聲者。
此有停水也。若按之硬痛者。有宿食也。若不按而痛。其人喜忘者。蓄血也。各有本條。宜詳審而治之。凡少陽脈弦口苦。發熱。心下滿者。小柴胡加枳實、黃連各一錢。
王肯堂曰。有不因汗下而心下滿者。經曰。邪氣在胸。心滿而煩。飢不欲食。當吐之。又曰。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者。攻之。此言屬臟者。宿屎在臟也。不令發汗。二者一用吐。一用下。因其邪之高下也。又有不可下者。即首條是也。是邪在表裡之間。留於心下。
未全入腑。故戒不可下也。有因汗下後。心下滿而微痛者。又有下後。心下硬滿。成結胸與痞者。皆宜詳考之。
【綱】仲景曰。陽明中風。脈弦浮大。短氣。腹滿。脅下及心痛。鼻乾。無汗。嗜臥。身黃。小便難。有潮熱。時時噦者。小柴胡湯。傷寒五六日。大下之後。心中結痛者。未欲解也。梔子豉湯主之。少陰病。自利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。急下之。宜大承氣湯。
【目】成無己曰。傷寒五六日。邪氣在裡之時。若大下後。身熱去。心胸空者。為欲解。若大下後。身熱去而心結痛者。結胸也。身熱不去。心中結痛者。虛煩也。結胸者。熱結胸中也。為實。是熱氣已收斂於內。則外身熱去。虛煩者。熱客胸中也。未結而實。散漫為煩。是以身熱不去。六七日為欲解之時。以熱為虛煩。故云未欲解也。以梔豉湯吐除之。
王肯堂曰。身熱不去四字要玩。結胸而身不熱。知熱在表。故可用大小陷胸湯丸以逐下之。今熱仍在表。故宜越之也。成注未透。
白話文：
[心下逆滿硬痛（附心痛）]
【總論】
張仲景說：病人如果心下（胃部）有硬滿的感覺，不可以攻下（使用瀉藥），如果攻下後腹瀉不止就會死亡，腹瀉停止才能痊癒。
如果生病二三天，脈象虛弱，沒有像太陽病或少陽病使用柴胡湯的症狀，但是出現煩躁、心下（胃部）硬的感覺，到了四五天，即使可以吃東西，也要用小承氣湯稍微調和一下。如果因為傷寒病使用吐法或瀉法後，出現心下（胃部）脹滿、氣往上衝胸口，站起來就頭暈，脈象沉緊，如果使用發汗的方法就會擾動經脈，導致身體震顫，這種情況可以使用茯苓桂枝白朮甘草湯治療。
【細論】
吳綬說：凡是心下（胃部）脹滿，位置在心臟下方、胃的上方，這是自身脹滿，並不是瀉下引起的。如果因為過早使用瀉法而導致心下（胃部）脹滿，這是因為氣不順暢，屬於另外一種情況。凡是心下（胃部）脹滿，用手按揉後，如果脹滿感散開變軟，這是虛氣造成的，如果沒有發熱，可以使用木香和中湯治療；如果有發熱，可以使用小柴胡湯，去掉黃芩，減少一半的人參用量，加入用薑炒過的黃連和枳實各一錢。如果按壓時有水流動的聲音，這是因為有停滯的水液。如果按壓時感覺硬且疼痛，這是因為有積存的食物。如果沒有按壓就感覺疼痛，而且患者容易忘事，這是因為有瘀血。這些情況各有不同的治療方法，應該詳細審查後再進行治療。凡是少陽病，出現脈弦、口苦、發熱、心下（胃部）脹滿等症狀，可以使用小柴胡湯，加入枳實、黃連各一錢。
王肯堂說：有的心下（胃部）脹滿並不是因為發汗或瀉下引起的。《黃帝內經》說：邪氣在胸，會導致心滿而煩躁，飢餓卻不想吃東西，應該使用吐法治療。又說：如果脈象浮大，心下（胃部）反而變硬，有熱屬於內臟的，可以使用瀉法。這裡說的屬於內臟，是指大便積存在內臟中，所以不能發汗。以上兩種情況，一個用吐法，一個用瀉法，是根據邪氣所在位置的高低而定的。還有一些情況是不能使用瀉法的，也就是第一條說的，這是因為邪氣在表裡之間，停留在心下（胃部），還沒有完全進入內臟，所以告誡不能使用瀉法。還有一些情況是因為發汗或瀉下後，心下（胃部）脹滿且輕微疼痛，還有的情況是瀉下後，心下（胃部）硬滿，甚至形成結胸或痞滿，這些情況都要仔細考量。
【總論】
張仲景說：陽明病中風，脈象弦、浮大，呼吸急促，腹部脹滿，脅肋和心臟部位疼痛，鼻子乾燥，沒有汗，喜歡睡覺，身體發黃，小便困難，有潮熱，時不時打嗝，可以使用小柴胡湯治療。傷寒病五六天，大瀉之後，如果心中感覺結痛，說明病還沒有好，可以使用梔子豉湯治療。少陰病，如果腹瀉排出像清水一樣的青色糞便，心下（胃部）一定會疼痛，口乾舌燥，應該趕緊使用瀉法，適合使用大承氣湯。
【細論】
成無己說：傷寒病五六天，是邪氣進入內部的階段，如果大瀉之後，身體的熱退去，心胸感覺空虛，說明病要好了。如果大瀉之後，身體的熱退去，但是心臟部位感覺結痛，這是結胸。如果身體的熱沒有退去，心中感覺結痛，這是虛煩。結胸是因為熱聚集在胸部，屬於實證，是熱氣已經收斂到內部，所以身體表面的熱才會退去。虛煩是因為熱停留在胸部，但還沒有結聚成實證，熱散漫開來所以導致煩躁，因此身體的熱不會退去。六七天是病快要好的時候，如果以熱來判斷是虛煩，所以說病還沒有好，可以用梔子豉湯吐出邪熱。
王肯堂說：要特別注意“身體熱不去”這四個字。結胸的患者身體不發熱，說明熱在體表，所以可以使用大小陷胸湯或丸來排出下焦的熱。現在熱還在體表，所以應該使用發汗的方法讓熱散發出去。成無己的注釋還不夠透徹。
2. 懊憹
【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。若發汗，則躁。心憒憒而譫語。若加燒針，心怵惕。煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。
【目】成無己曰。懊者懊惱。憹者鬱悶。鬱郁然不舒暢。憒憒然無可奈。比之煩悶而甚者也。由下後，表中陽邪乘虛內陷。鬱而不發。結伏於心胸之間。故如是也。本條之胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。及下之益煩。心中懊憹如飢。即是陽氣內陷。為諸懊憹也。其治法或吐之。或下之。
【綱】仲景曰。發汗吐下後。虛煩不得眠。若劇者，必反覆顛倒。心中懊憹。梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。
【目】成無己曰。此條是邪熱鬱於胸中。當須吐之。以湧其結熱者也。
柯琴曰。虛煩。陽明之壞病也。便從梔豉湯隨症治之。猶太陽壞病。多用桂枝湯加減也。首句雖兼汗吐下。而大意單指下後言。以陽明病多誤在早下也。反覆二句。切肖不得眠之狀。為虛煩二字傳神。此火性搖動。心無依著故也。心居胃上。即陽明之表。凡心病皆陽明表邪。故制梔豉湯以越之。
鰲按。因虛煩故不得眠。因不得眠。故反覆顛倒。因反覆顛倒故心中益覺懊憹。數語形容盡致。當作一氣讀。總由陽明火熱之邪上炎。搖動心君也。
【綱】仲景曰。陽明病。下之。其外有熱。手足溫。不結胸。心中懊憹。飢不能食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。
【目】魏荔彤曰。胃之實不實。仍以熱之在裡在外為驗也。如陽明表邪所變之熱。已全入里。而潮熱。濈然汗出。此宜作胃實而言下。如所變熱。未全入里。乃以為胃實而遽下。則其外仍熱。究不能隨下藥而盪滌。於是雖熱而不潮。手足雖溫而無汗。即不致如太陽誤下成結胸。
而懊憹不食。但頭汗出。其鬱熱之氣。為陰寒之藥所格。俱凝塞於胸膈之上。病症昭然矣。但病仍帶表。既不可再下。且已入里。又不可復發汗。故用梔豉表裡兼治也。
鰲按。此與上條。皆下後變症。上焦之熱未除。故心中懊憹也。
【綱】仲景曰。陽明病。無汗。小便不利。心中懊憹者。必發黃。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
【目】許叔微曰。此二條。是邪熱結於胃中。當須攻之以滌其內熱者也。
魏荔彤曰。前既以小承氣試之。又懊憹而煩。胃中有燥屎明矣。可用大承氣攻之。勿疑懊憹而煩。為胃虛而不敢用。以坐誤也。
白話文：
懊憹
《傷寒論》原文大意：
陽明病（一種熱性疾病），如果出現脈象浮而緊，咽喉乾燥、口苦，腹脹氣喘，發熱出汗，不畏寒反而怕熱，身體沉重等情況，如果用發汗的方法治療，反而會導致煩躁不安，心神混亂，胡言亂語。如果使用燒針（一種古代的灸法），會引起心悸、煩躁、無法入睡。如果用瀉下的方法治療，會使胃部空虛，體內不正常的氣體擾動胸膈，導致心中懊憹（一種煩悶、難受的感覺），舌苔變厚，可以使用梔子豉湯來治療。
醫家註解（成無己）：
懊，是指懊惱；憹，是指鬱悶。 意思是心中鬱悶不舒暢，煩躁不安，比一般的煩悶還要嚴重。這是因為在瀉下後，體表的陽邪之氣趁虛進入體內，鬱積不散，結聚在心胸之間，所以會出現這種情況。原文中提到的「胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹」，以及「瀉下後更加煩躁，心中懊憹如飢餓」，都是陽氣內陷，導致各種「懊憹」的表現。治療方法可以使用催吐或瀉下的方式。
《傷寒論》原文大意：
使用發汗、催吐或瀉下的方法治療後，出現虛煩、無法入睡的症狀，如果病情嚴重，會反覆翻身，心中感到懊憹，可以使用梔子豉湯治療。如果出現氣短，則使用梔子甘草豉湯；如果出現嘔吐，則使用梔子生薑豉湯。
醫家註解（成無己）：
這種情況是邪熱鬱積在胸中，需要使用催吐的方法，來清除結聚的熱邪。
醫家註解（柯琴）：
虛煩，是陽明病病情惡化的表現，使用梔子豉湯等方劑隨症治療，就像太陽病惡化時多用桂枝湯加減一樣。原文雖然提到發汗、催吐、瀉下，但主要指的是瀉下後的錯誤治療，因為陽明病常因過早使用瀉下而出現問題。原文「反覆」二字，生動地描述了無法入睡的狀態，也是「虛煩」二字的精髓。這是因為火性不安，心無所依。心位於胃之上，屬於陽明的表面，凡是心病都是陽明表面的邪氣所致，所以用梔子豉湯來疏散邪氣。
醫家註解（鰲按）：
因為虛煩所以無法入睡，因為無法入睡所以反覆翻身，因為反覆翻身所以心中更加感到懊憹。這幾句話將病情描述得十分透徹，應當一氣讀完。總而言之，都是因為陽明火熱之邪上炎，擾動心神。
《傷寒論》原文大意：
陽明病，用瀉下方法治療後，體表有熱，手腳溫熱，沒有出現結胸（胸腔積熱），但是心中感到懊憹，飢餓卻無法進食，只有頭部出汗，可以使用梔子豉湯來治療。
醫家註解（魏荔彤）：
判斷胃的虛實，還是要根據熱邪在體內或體外來判斷。如果陽明表面的邪氣轉化為的熱邪已經完全進入體內，出現潮熱、大量出汗，這時應當認為是胃實，可以使用瀉下的方法。如果熱邪尚未完全進入體內，就誤認為是胃實而使用瀉下，那麼體表仍然會有熱，但不會出現潮熱，手腳雖然溫熱，但沒有出汗，雖然不會像太陽病誤用瀉下那樣導致結胸，但會出現懊憹、無法進食，只有頭部出汗的症狀。這是因為體內鬱積的熱邪被陰寒的藥物所阻隔，都凝結在胸膈之上，病症十分明顯。此時病邪仍然帶有表證，既不可以再次使用瀉下，又已經入裡，不可以再用發汗的方法。所以要用梔子豉湯這種能兼顧表裡的方法來治療。
醫家註解（鰲按）：
這條與前一條都是瀉下後的病症變化，上焦的熱邪沒有被清除，所以心中感到懊憹。
《傷寒論》原文大意：
陽明病，如果沒有出汗，小便不通暢，心中感到懊憹，就一定會出現黃疸。陽明病，用瀉下方法治療後，心中感到懊憹、煩躁，胃中有燥屎，可以使用瀉下的方法來治療。如果腹部稍脹，開始大便堅硬，之後又變稀溏，就不可以使用瀉下的方法。如果確定胃中有燥屎，可以使用大承氣湯。
醫家註解（許叔微）：
這兩條說明是邪熱結聚在胃中，需要用瀉下的方法清除體內的熱邪。
醫家註解（魏荔彤）：
之前已經用小承氣湯試探過，現在又出現懊憹和煩躁，並且明確知道胃中有燥屎，可以使用大承氣湯來瀉下。不要因為出現懊憹和煩躁，就認為是胃虛，而不敢使用瀉下藥，以至於耽誤了病情。