《傷寒論綱目》~ 卷九 (7)
卷九 (7)
1. 煩躁（附怫鬱）
【綱】仲景曰。陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若發汗。則躁。心憒憒而譫語。若加燒針。心怵惕。煩躁不得眠。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上苔者。梔子豉湯主之。
【目】成無己曰。內熱曰煩。謂心中郁煩也。外熱曰躁。謂氣外熱躁也。內熱謂有根之火。故但煩不躁。及先煩後躁者。皆可治。外熱為無根之火。故但躁不煩。及先躁後煩者。皆不可治也。所謂煩躁者。謂先煩漸至躁也。所謂躁煩者。謂先發躁。迤邐復煩也。從煩至躁為熱。
未有不漸煩而躁者也。先躁後煩謂怫鬱。怫然更作煩悶。此為陰盛格陽。大躁若欲於泥水中臥。水不得入口是也。此氣欲絕而爭。如燈將滅而暴明。
黃仲理曰。煩躁者。懊憹不得眠也。懊憹者。鬱悶不舒之貌。煩者。氣也。火入於肺也。躁者。血也。火入於腎也。
李梴曰。心熱則煩。腎熱則躁。煩輕躁重。先煩漸躁為陽症。不煩便躁為陰症。煩主氣。躁主血。肺主皮毛。氣熱則煩。腎主津液。血熱則躁。故仲景用梔子以治肺。豆豉以治腎也。
【綱】仲景曰。傷寒下後。心煩腹滿。起臥不安者。梔子厚朴湯主之。
【目】朱震亨曰。煩躁者。氣隨火而升也。
陶華曰。傷寒煩躁。有陰陽虛實之別。心熱則煩。陽實陰虛。腎熱則躁。陰實陽虛。煩乃熱輕。躁乃熱重也。
【綱】仲景曰。得病二三日。脈弱。無太陽柴胡症。煩躁。心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣少少與微和之。令小安。至六日。與承氣湯一升。若不大便。六七日小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
【目】李杲曰。梔子治肺煩。香豉治腎躁。少氣虛滿者。加甘草。嘔噦者。加生薑、橘皮。下後腹滿而煩。梔子厚朴枳實湯。身熱微煩。梔子甘草乾薑湯。火入肺。煩也。火入腎。躁也。煩躁俱在上者。腎子通於肺母也。發潤如油。喘而不休。總言肺絕。鼻者。肺之外候。肺氣通於鼻。
鼻中氣出粗大。是肺熱也。發者。血之餘。腎氣主之。發潤如油。火迫腎水至高之分。是水將絕也。仲景以發潤喘大為肺絕。兼其腎而言之。發在高巔之上。雖屬腎。肺為五臟之至高。故言肺絕兼腎也。大抵肺腎相通。肺既已絕。腎不言而知其絕矣。或曰。煩者心為之煩。躁者心為之躁。
何煩為肺躁為腎耶。夫心者君火也。與邪熱相接。上下通熱。金以之而躁。水以之而虧。獨存者火耳。故肺腎與心合而為煩躁焉。此煩雖肺。躁雖腎。實心火為之也。若有宿食而煩躁者。梔子大黃湯。
陶華曰。有人傷寒八九日。無汗身熱。時時譫語。因下後大便不通。已三日矣。非躁非煩。非寒非痛。終夜不得臥。但心中無曉會處。許學士診之曰。此懊憹怫鬱二症俱作也。胃中有燥屎。服承氣湯。下燥屎二十枚。得利而解。故仲景云。小便不利。大便難。時有微熱怫鬱。
有燥屎也。怫鬱者。陽氣蒸越。形於頭面體膚之間。聚赤而不散也。其症有分別。如大便硬而氣短燥渴者。實也。大柴胡湯。汗下後有此症。飲水而噦者。胃虛也。桂苓人參湯加茯苓。初得病發汗不徹。並於陽明。續自微汗出。面色赤者。陽氣怫鬱也。解肌湯。或汗不徹。其脈浮緊者。
麻黃湯。或小便不利。時有微熱。大便作難。怫鬱不得臥。此有燥屎作實也。承氣湯。
白話文：
煩躁（附帶怫鬱）
【提綱】
張仲景說：陽明病，脈象浮而且緊，咽喉乾燥口苦，腹部脹滿且呼吸急促，發燒出汗，不覺得冷反而怕熱，身體沉重。如果發汗，就會變得煩躁，心中迷亂胡言亂語。如果再用燒針，會心驚膽跳，煩躁得無法入睡。如果用瀉下藥，會導致胃中空虛，外來邪氣擾動膈膜，心中懊惱煩悶，舌頭上有苔，可以用梔子豉湯來治療。
【細目】
成無己說：內熱引起的叫做「煩」，指的是心中鬱悶煩躁；外熱引起的叫做「躁」，指的是氣外散而躁動。內熱是根源於內的火，所以只會煩而不會躁，或者先煩後躁的，都可以治療。外熱是沒有根源的火，所以只會躁而不會煩，或者先躁後煩的，都無法治療。所謂的「煩躁」，指的是先感到煩悶，逐漸發展成躁動。所謂的「躁煩」，指的是先發作躁動，然後逐漸感到煩悶。從煩到躁是熱證的表現。
沒有不從煩逐漸發展到躁的。先躁後煩叫做「怫鬱」，表示煩悶更加嚴重。這是陰氣過盛而將陽氣逼出體外的表現。會極度躁動，好像想躺在泥水中一樣，卻又無法飲水。這是氣將要耗盡而掙扎的表現，就像燈快要熄滅時突然變得更亮一樣。
黃仲理說：煩躁，是指懊惱煩悶而無法入睡。懊惱煩悶，是形容心情鬱悶不舒暢的樣子。「煩」是氣的表現，是因為火侵入肺部；「躁」是血的表現，是因為火侵入腎部。
李梴說：心熱就會感到煩，腎熱就會感到躁。煩比躁輕微，先煩後躁是陽症的表現；不煩直接躁是陰症的表現。「煩」主要與氣有關，「躁」主要與血有關。肺主管皮膚毛髮，氣熱就會煩；腎主管津液，血熱就會躁。所以張仲景用梔子來治療肺，用豆豉來治療腎。
【提綱】
張仲景說：傷寒病使用瀉下藥後，出現心煩腹脹、坐立不安的，可以用梔子厚朴湯來治療。
【細目】
朱震亨說：煩躁，是因為氣隨著火向上升騰。
陶華說：傷寒引起的煩躁，有陰虛和陽虛、實證和虛證的區別。心熱會煩，這是陽實陰虛的表現；腎熱會躁，這是陰實陽虛的表現。煩是熱比較輕微的表現，躁是熱比較嚴重的表現。
【提綱】
張仲景說：得病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或柴胡證的症狀，卻感到煩躁，心下部位硬滿。到了四五天，雖然能吃東西，可以用小承氣湯稍微調和一下，使病情稍微緩和。到了第六天，可以用承氣湯一升。如果還是沒有大便，到了六七天小便量少，即使不能進食，但糞便一開始是硬的，之後必定會變得稀溏，還沒完全變硬時，如果攻下就會變成稀溏。必須等到小便順暢，大便完全變硬時，才可以攻下，應該用大承氣湯。
【細目】
李杲說：梔子治療肺熱引起的煩，香豉治療腎熱引起的躁。如果氣虛腹脹，可以加入甘草。如果嘔吐，可以加入生薑、橘皮。瀉下藥後腹脹而煩，用梔子厚朴枳實湯。如果身體發熱且略感煩躁，用梔子甘草乾薑湯。火入肺就會感到煩，火入腎就會感到躁。煩躁都發生在上方，是因為腎氣與肺氣相通。頭髮像塗了油一樣光亮，喘氣不停，這都是肺氣衰竭的表現。鼻子是肺的外在表現，肺氣與鼻子相通。
鼻孔呼出的氣粗大，是肺熱的表現。頭髮是血的餘物，由腎氣主管，頭髮光亮像塗了油，是火逼迫腎水到了最上面的部位，表示腎水將要枯竭。張仲景認為頭髮油亮、喘氣嚴重是肺氣衰竭的表現，也同時包含腎氣衰竭的意思。頭髮在頭的最高處，雖然屬於腎，但肺是五臟的至高點，所以說肺衰竭也包含腎衰竭的意思。大體來說，肺與腎是相通的，肺氣既然已經衰竭，腎氣衰竭也是可想而知的。有人說，煩是由心引起的煩，躁是由心引起的躁，為什麼說煩是肺的問題，躁是腎的問題呢？心是君主之火，與邪熱相接觸，就會上下都產生熱，金受到影響會變得躁，水受到影響會變得虧虛，只有火仍然存在，所以肺腎與心一起出現煩躁。這種煩雖然和肺有關，躁雖然和腎有關，但實際上是心火引起的。如果因為宿食而引起煩躁，可以用梔子大黃湯。
陶華說：有人患傷寒八九天，沒有出汗，身體發熱，時常胡言亂語。因為使用瀉下藥後，大便不通已經三天了。不是躁也不是煩，不是寒也不是痛，整晚都無法入睡，只是覺得心中煩悶難受。許學士診斷後說，這是懊惱和怫鬱兩種症狀同時發作。胃中有乾燥的糞便，服用承氣湯，排出了二十枚乾燥的糞便，才得以順利康復。所以張仲景說：小便不順暢，大便困難，時常有輕微的發熱和煩悶，這是因為有乾燥的糞便。怫鬱，是陽氣蒸發外散，在頭面部和皮膚之間積聚呈現紅色而無法消散。這種症狀有區別，如果大便堅硬，氣短口渴，是實證，用大柴胡湯治療。出汗或瀉下藥後出現這種症狀，並且喝水會嘔吐，是胃虛的表現，可以用桂苓人參湯加茯苓治療。如果剛得病時發汗不徹底，熱邪跑到陽明經，之後又斷斷續續微微出汗，臉色發紅，是陽氣鬱結的表現，可以用解肌湯治療。或者發汗不徹底，脈象浮緊，可以用麻黃湯。或者小便不利，時常發熱，大便困難，煩悶得無法入睡，這是因為乾燥的糞便堆積，可以服用承氣湯治療。
2. 虛煩
【綱】仲景曰。發汗吐下後，虛煩不得眠。若劇者，必反覆顛倒。心中懊憹者，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生薑豉湯主之。
【目】許叔微曰。虛煩者，心中鬱鬱而煩也。若止云煩者，為表熱及邪熱傳裡，故有胸中煩，心中煩，虛煩之別。故凡煩皆熱，以梔豉湯隨症治之。所以湧去其熱也。
柯琴曰。梔豉湯，本為治煩躁設，又可治虛煩。以此知陽明之虛與太陽之虛不同，陽明之煩與太陽之煩有別矣。
【綱】仲景曰。下後更煩，按之心下濡者，為虛煩也。宜梔子豉湯。病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當吐之，宜瓜蒂散。
【目】張云岐曰。虛煩之狀，心中溫溫然欲吐，憒憒然無奈，欲嘔不嘔，擾擾亂亂，是名煩也。非吐則不能已。此二條均是煩也，藥均是吐也，而有輕重之不同。汗吐下後邪氣乘虛而入為煩者，謂之虛煩。梔豉湯，是吐劑之輕者。不因汗吐下邪結胸中則為膈實。瓜蒂散，是吐劑之重者。
柯琴曰。更煩，是既煩而復煩也。要知陽明虛煩，對胃家實熱而言，是空虛之虛，不是虛弱之虛。二條，是寒結胸中之脈症。心下者，胃口也。滿者，胃氣逆。煩者，胃氣盛也。
【綱】仲景曰。傷寒醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。傷寒下後，心煩腹滿，起臥不安者，梔子厚朴湯主之。
【目】成無己曰。此二條與前發汗吐下後一條，皆是因吐下發汗而煩者，皆為內陷之煩，故俱用取吐法，以湧去其熱。其有不經吐下發汗而煩者，則又是傳經之熱，不作膈實者也。如少陽症心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，小柴胡湯。少陰病二三日，心中煩不得臥者，黃連阿膠湯。少陰病胸滿心煩者，豬膚湯。是皆用和解法而徹去其熱者也。
【綱】仲景曰。傷寒二三日，心中悸而煩者，宜小建中湯。
【目】成無己曰。陽明病，不吐不下，心煩者，煩之熱者也。此心中悸而煩，煩之虛者也。以悸為虛，悸甚而煩，故亦為虛也。若少陽之邪入腑者，煩而悸，則又為熱。大抵先煩而悸者是為熱，先悸而煩者是為虛也。
白話文：
[虛煩]
[總綱] 張仲景說：發汗、催吐、或瀉下之後，如果出現虛弱煩躁、難以入睡的情況，嚴重時會反覆翻身、心神不寧、心中煩悶，這時應該用梔子豉湯來治療。如果同時感到氣虛不足，則用梔子甘草豉湯。如果還伴有嘔吐，則用梔子生薑豉湯。
[細目] 許叔微說：「虛煩」指的是心中鬱悶煩躁。如果只說「煩」，可能是表證發熱或是邪熱傳入體內，因此有胸中煩、心中煩、虛煩的區別。總之，所有煩躁都與熱有關，所以用梔子豉湯根據不同症狀來治療，目的是要把熱邪清除。
柯琴說：梔子豉湯本來是用來治療煩躁不安的，也可以治療虛煩，由此可知陽明經的虛與太陽經的虛不同，陽明經的煩與太陽經的煩也有區別。
[總綱] 張仲景說：瀉下後更加煩躁，按壓心下部位感覺柔軟，這是虛煩的表現，應該用梔子豉湯。病人手腳冰冷、脈搏時而緊繃，這是邪氣結聚在胸中，心下飽脹且煩躁，又感到飢餓卻吃不下東西，這種情況病在胸中，應該催吐，可以用瓜蒂散。
[細目] 張云岐說：虛煩的症狀是心中溫熱想吐、昏亂無措、想吐又吐不出來、內心煩躁不安，這就叫做「煩」。這種情況，不催吐就無法緩解。以上兩種情況都是煩，藥物都是催吐，但是有輕重的區別。發汗、催吐、瀉下之後邪氣乘虛而入造成的煩，叫做虛煩，可以用比較輕微的催吐劑梔子豉湯。如果不是因為發汗、催吐、瀉下而導致的邪氣結於胸中，而是形成胸膈實證，則用較強烈的催吐劑瓜蒂散。
柯琴說：「更煩」是指已經煩躁又再次煩躁。要知道陽明經的虛煩，是相對於胃部實熱而言的，這種「虛」是空虛的「虛」，不是虛弱的「虛」。上述兩種情況，是寒邪結聚胸中的脈象和症狀，「心下」指胃部，「滿」是胃氣上逆，「煩」是胃氣盛。
[總綱] 張仲景說：傷寒病，醫生用丸藥強力瀉下後，發熱沒有退去，只是稍微煩躁，應該用梔子乾薑湯來治療。傷寒病瀉下後，出現心煩、腹脹、坐立難安，應該用梔子厚朴湯來治療。
[細目] 成無己說：這兩條與之前提到的發汗、催吐、瀉下後出現煩躁的情況，都是因為發汗、催吐、瀉下而引起的煩躁，都屬於熱邪內陷所致，所以都應該用催吐的方法來清除熱邪。如果不是因為發汗、催吐、瀉下引起的煩躁，而是因為熱邪傳入經絡，沒有形成胸膈實證，就應該用其他方法來治療。例如少陽病出現心煩喜嘔，或胸中煩躁卻不嘔吐，可以用小柴胡湯；少陰病發病兩三天，心中煩躁難以入睡，可以用黃連阿膠湯；少陰病胸悶心煩，可以用豬膚湯。這些都是用和解的方法來清除熱邪。
[總綱] 張仲景說：傷寒病發病兩三天，如果出現心悸且煩躁，應該用小建中湯。
[細目] 成無己說：陽明病如果沒有催吐或瀉下，卻出現心煩，這種煩是屬於熱的表現。這裡說的心悸且煩躁，這種煩是屬於虛的表現。因為心悸是虛的表現，心悸嚴重就會出現煩躁，所以也屬於虛證。如果是少陽經的邪氣傳入腑臟，出現煩躁和心悸，那又屬於熱證。總的來說，先煩躁後出現心悸，屬於熱證；先心悸後出現煩躁，屬於虛證。