傷寒

卷四 (8)

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【綱】仲景曰:太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。

【目】劉完素曰:肺主氣。形寒飲冷則傷肺,故其氣逆而上行。沖沖而氣急,喝喝而息數,抬肩張口,掀肚搖身,是也。傷寒之喘,有由邪氣在表,氣不利而喘者;有由寒水之氣射肺而喘者,各不同也。傷寒止於邪氣在表而喘者,心腹必濡而不堅。設或腹滿而喘,則又為可下之症。

鰲按:本症重在發熱身疼無汗而喘。其喘者,因風寒外束,陽氣不伸而鬱於內也。太陽為開,本症又宜開,故仲景立麻黃法以開之。

【綱】仲景曰:太陽病,桂枝症,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃連黃芩湯主之。太陽病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。喘家作桂枝湯,加厚朴、杏仁佳。

【目】鰲按:來蘇集謂桂枝症上覆冠太陽字,見諸經皆有桂枝症,是桂枝不獨為太陽設,固已。愚竊謂太陽病下,復接桂枝症字,亦可見太陽治方不獨一桂枝湯,而此則為桂枝湯之症,非別方之症。且可見喘而汗出者,以邪束於外,陽擾於內也。總之,此條為微熱在表而大熱入里之症。

故仲景制此輕清苦寒之劑。喘本為麻黃症;既制葛根芩連方治之,又以桂枝加樸杏為治,皆不用麻黃,何也?蓋因妄下後,表雖不解,畢竟腠理已疏,故不用麻黃而用桂枝。且桂枝方中有芍藥,若單加杏仁,喘雖微,恐不勝任,故必佐以厚朴,斯喘隨汗解也。杏仁,治喘勝品。

【綱】仲景曰:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,麻黃湯主之。陽明症,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

【目】朱肱曰:傷寒喘,只有太陽、陽明兩症。

柯琴曰:三陽俱受氣於胸中,而部位則屬陽明。若喘屬太陽,嘔屬陽明。故胸滿而喘者,尚未離乎太陽,雖有陽明可下之症,而不可下也。

鰲按:病雖已入陽明,脈浮無汗而喘,故為未離太陽也,故仍用麻黃湯。

【綱】仲景曰:發汗後,不可更行桂枝湯;無汗、而喘、大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。下後,不可更行桂枝湯;若無汗、而喘、大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。

【目】陶華曰:傷寒發喘,有邪在表者,有邪在裡者,有水氣在表者。心腹濡而不堅,外症無汗,法當汗之。在裡者,心腹脹滿,外症有汗,法當下之。其由水氣者,心下怔忡,小青龍去麻黃加杏仁湯。經云:喘而汗出,宜利之;汗不出而喘,宜發之。其或直視譫語,汗出如油。

喘而不休,死症也。水氣喘咳,乃太陽汗後飲水多而水停心下也。既用小青龍去麻黃加杏仁矣。其或兼小腹痛者,則小青龍去麻黃加茯苓。陰病喘促,返陰丹。

喻昌曰:誤用桂枝固衛,寒不得泄,氣逆變喘。本當用大青龍,乃於湯中除去桂枝、薑、棗者。一誤不堪再誤也。然治之終不出麻杏甘石之外。見內飲水多,外行水灌,皆足以斂邪閉汗,不獨誤行桂枝湯為然也。太陽中風與太陽傷寒,一從桂枝,一從麻黃,分途異治。由中風之誤下而喘者。

白話文

【喘】

張仲景說:太陽病,出現頭痛、發熱、全身疼痛、腰痛、關節疼痛、怕風、無汗且氣喘的症狀,應以麻黃湯治療。

劉完素說:肺主掌氣機。若身體受寒或飲用冷飲,會損傷肺臟,導致氣機上逆而出現氣喘。症狀表現為氣息急促、呼吸頻快、聳肩張口、腹部起伏、身體搖動等。傷寒引起氣喘的原因有兩種:一是邪氣在體表,氣機不暢而喘;二是寒水之氣侵襲肺部而喘,兩者情況不同。若傷寒僅因邪氣在表而喘,患者的心腹部通常柔軟而不堅硬;但若腹部脹滿且氣喘,則可能是適合瀉下的症狀。

按語:此病症的關鍵在於發熱、全身疼痛、無汗且氣喘。氣喘是因風寒外束,陽氣無法舒展而鬱積於體內所致。太陽主「開」,此病症也宜「開」,因此張仲景創立麻黃湯以發散表邪。

張仲景又說:太陽病,本應使用桂枝湯治療,但醫生誤用瀉下法,導致腹瀉不止。若脈象急促,表示表邪未解;若氣喘且出汗,應以葛根黃連黃芩湯治療。太陽病誤用瀉下法後,出現輕微氣喘,表示表邪未解,應以桂枝加厚朴杏仁湯治療。對於素有氣喘的患者,使用桂枝湯時,加入厚朴、杏仁效果更佳。

按語:《來蘇集》認為,桂枝湯症前冠以「太陽病」,說明各經皆可能出現桂枝湯症,桂枝湯並非專屬太陽病。個人認為,太陽病後緊接「桂枝症」,也表明太陽病的治療方劑不只桂枝湯,而此處專指桂枝湯適應症。此外,氣喘且出汗是因邪氣束於外,陽氣擾於內所致。總之,此條文描述的是表有微熱而裡有大熱的症狀,因此張仲景創立此輕清苦寒的方劑。

氣喘本是麻黃湯的適應症,但此處卻用葛根芩連湯或桂枝加厚朴杏仁湯治療,均未使用麻黃,原因在於誤用瀉下法後,表邪雖未解,但腠理已疏鬆,故不用麻黃而改用桂枝。此外,桂枝湯中含芍藥,若僅加杏仁,恐不足以緩解氣喘,因此需佐以厚朴,使氣喘隨汗出而解。杏仁是治療氣喘的良藥。

張仲景又說:太陽與陽明合病,氣喘且胸悶者,不可用瀉下法,應以麻黃湯治療。陽明病症見脈浮、無汗且氣喘者,發汗即可痊癒,宜用麻黃湯。

朱肱說:傷寒引起的氣喘,僅見於太陽與陽明兩經病症。

柯琴說:三陽經之氣皆受於胸中,但部位屬陽明。若氣喘屬太陽,嘔吐屬陽明,則胸悶氣喘者仍未脫離太陽範疇,即使有陽明可瀉之症,也不可貿然瀉下。

按語:病症雖已涉及陽明,但因脈浮、無汗且氣喘,表示仍未脫離太陽,故仍用麻黃湯。

張仲景又說:發汗後,不可再使用桂枝湯;若無汗、氣喘且高熱,可用麻黃杏仁甘草石膏湯。誤用瀉下後,不可再用桂枝湯;若無汗、氣喘且高熱,同樣可用麻黃杏仁甘草石膏湯。

陶華說:傷寒氣喘,有因邪在表、邪在裡或水氣在表所致。若心腹柔軟無硬塊,外症無汗,應以發汗法治療;若邪在裡,心腹脹滿,外症有汗,則應瀉下。水氣所致者,表現為心下悸動,可用小青龍湯去麻黃加杏仁治療。醫書雲:氣喘且汗出者宜利水,無汗而喘者宜發汗。若出現直視、譫語、汗出如油、氣喘不止,則為死症。水氣引起的喘咳,是因太陽病發汗後飲水過多,水停心下所致,故用小青龍湯去麻黃加杏仁。若兼有小腹痛,則去麻黃加茯苓。陰病氣喘急促,可用返陰丹。

喻昌說:誤用桂枝湯固護衛氣,寒邪不得發散,氣逆而變喘。本應使用大青龍湯,但若已誤用桂枝湯,則不可再誤,治療仍以麻杏甘石湯為主。無論是內飲水過多或外用水灌療法,皆可能導致邪氣閉鬱、汗不得出,不僅誤用桂枝湯會如此。太陽中風與太陽傷寒,一用桂枝湯,一用麻黃湯,治法不同。若太陽中風誤用瀉下而致氣喘,則另當別論。