《傷寒論綱目》~ 卷十三·太陰經症 (2)
卷十三·太陰經症 (2)
1. 寒實結胸
【綱】仲景曰。太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。
【目】張元素曰。太陰本症。惟腹滿自利而已。若邪迫於上。則吐而食不下也。邪迫於下。則利甚而腹滿也。上下相迫。必上下交亂。胃中空虛。法只可行溫散之劑。其病自痊。若誤下之。必在下之邪去。而在上之邪陷。有不至於胸下結硬者哉。
魏荔彤曰。邪自外感。太陽先中之。邪自內傳。太陰先受之。少陽之邪。既不能由半表而達表。必由半里而入里。而里三陰之太陰。又為三陰之表。內經云。太陰主開是也。所以少陽之邪。傳經必先及太陰。亦不離內外表里之義而已矣。腹滿而吐。食不下。自利腹痛。純為太陰濕土。
失鎮奠之令。故症全見於腸胃肚腹之間。本為三陽之邪。陷入陰經為患。法當升散其邪。復還陽分。若以滿痛為實邪而下之。則陽愈陷而下沉。陰愈凝而不散。胸下結硬。有似太陽之結胸而在下。有似太陽之心下痞而又在上。胸下結硬。所以為太陰誤下獨見之症者如此。傷寒傳經之邪。
無論在太陽為風因寒因。及遍歷三陽。皆成熱邪。復由陽而入陰。或誤下誤汗。又能變虛生寒。此病之變易莫測也。惟其為熱邪。所以作滿而能吐。若寒邪。但脹滿不食。必不能上逆為嘔吐矣。自利而時腹痛。利為挾熱。時痛亦熱邪。若寒邪。則痛隱隱無已時矣。所以知其確為熱邪也。
況凡病初得為寒。久痛多熱。亦理之常。太陽風寒之邪。傳陽明時已變熱矣。未有無所因而忽又變寒入三陰者。如謂入三陰即為寒。何以有系在太陰之發黃也。發黃亦為寒邪耶。又何以三陰篇中用苦寒之劑。仲師立法。不一而足。豈智不足耶。總由傳經與直中之邪。分路不明。
故見仲師立一溫散之法。便謂傳經為寒邪。及見一恣用苦寒之法。便自己亦說不周全。遂含糊了事便罷。余不得不於三陰之首條力爭之。曰。直中有寒。傳經悉熱。（八字鐵案）此二語確乎不易。再太陽結胸痞。皆經誤下而成。亦屬風寒在表之邪。日久變熱。遂成結聚。特風邪陽。
聚於高分。寒邪陰。聚於低分。然風因寒因。俱為已變熱之邪無異也。所以陷胸瀉心內。俱有苦寒之味。今此胸下結硬。又豈能外陷胸瀉心別求門路乎。或問。仲師意在溫散。子言陷胸瀉心。何也。曰。仲師溫散。為太陰未誤下言。非為已下成胸下結硬者言也。亦如太陽未誤下。
用辛溫。已誤下。用苦寒也。三陽為表。三陰為里。固矣。三陽有三陽之表裡。三陰有三陰之表裡。豈可一陽而盡表之理。一陰而盡陰之道乎。此乃傷寒中之大關鍵也。
【綱】仲景曰。寒實結胸。無熱症者。與三白小陷胸湯。為散亦可服。
【目】柯琴曰。太陽表熱未除而反下之。熱邪與寒水相結。成熱實結胸。太陰腹滿時痛而反下之。寒邪與寒藥相結。成寒實結胸也。無熱症者。不四肢煩疼也。
白話文：
【總論】 張仲景說，太陰病的主要症狀是腹部脹滿、嘔吐、吃不下東西，大便次數增多，嚴重時還會腹痛。如果用瀉下的藥物治療，一定會在胸部下方出現結塊、變硬的情況。
【細目】 張元素認為，太陰病的原本症狀只有腹脹和拉肚子而已。如果邪氣向上侵犯，就會導致嘔吐和吃不下東西；如果邪氣向下侵犯，就會導致拉肚子更嚴重，同時腹部脹滿。邪氣在上下之間互相侵犯，必然會導致上下功能紊亂。此時胃中空虛，應該使用溫和發散的藥物，病自然會好轉。如果誤用瀉下的藥物，會導致在下的邪氣被清除，而在上的邪氣反而下陷，這樣一定會出現胸部下方結塊變硬的情況。
魏荔彤認為，外感邪氣時，太陽經首先受到侵犯；內傷邪氣時，太陰經首先受到影響。少陽經的邪氣，既不能從半表傳到表，必然會從半里進入里。而里三陰中的太陰經，又是三陰的表面。《內經》說，太陰主開，所以少陽的邪氣傳經時一定會先到太陰經。這也是不離內外表里的道理而已。腹脹、嘔吐、吃不下東西、拉肚子、腹痛，這些都是太陰濕土失去正常功能所致。這些症狀全都出現在腸胃肚腹之間，本來是三陽經的邪氣，陷入陰經才變成這樣。應該用升發疏散的方法將邪氣引回陽經。如果把脹滿疼痛當成實邪而用瀉下藥物，就會使陽氣更加下陷，陰氣更加凝結而不散，導致胸部下方結塊變硬。這種情況類似太陽經的結胸症，但位置更低；也類似太陽經的心下痞，但位置更高。胸部下方結塊變硬，是太陰病誤用瀉下藥物才會出現的獨特症狀。
傷寒傳經的邪氣，無論最初在太陽經是因為風邪還是寒邪，以及經歷三陽經後，都會變成熱邪。然後從陽經進入陰經，或者因為誤用瀉下或發汗藥物，又會變成虛寒的症狀。這種病變非常難以預料。如果邪氣是熱性的，就會出現腹脹且能嘔吐；如果是寒性的，則只會脹滿不吃，不會出現嘔吐。如果拉肚子，且時常腹痛，則表示是熱邪；如果是寒邪，則腹痛會隱隱作痛，不會時有時無。所以，可以確定這是一種熱邪。
而且，一般疾病初期都是寒性的，久病多為熱性，這也是常理。太陽經風寒的邪氣，傳到陽明經時就已經變成熱邪了。不可能無緣無故地又變成寒邪進入三陰經。如果說進入三陰經就是寒邪，那麼為什麼還會有太陰發黃的症狀呢？難道發黃也是寒邪嗎？而且，三陰篇中也使用了苦寒的藥物，張仲景的立法多種多樣，難道是他的智慧不足嗎？總是因為對傳經和直接侵犯的邪氣沒有明確區分。
所以，看到張仲景使用溫散的方法，就認為傳經的邪氣是寒邪；看到張仲景使用苦寒的方法，自己也說不清楚，就含糊了事。我不得不在此強調：直接侵犯的邪氣有寒性，傳經的邪氣都是熱性的。這是千真萬確的定論。再說，太陽經的結胸症和痞滿症，都是誤用瀉下藥物造成的，也是風寒之邪在表日久變成熱邪，然後結聚而成。只是風邪屬陽，結聚在上；寒邪屬陰，結聚在下。但是，無論是風邪還是寒邪，都已經變成熱邪了。所以，陷胸湯和瀉心湯中都有苦寒的藥味。現在這個胸部下方結塊變硬的症狀，難道能跳出陷胸湯和瀉心湯的治療範疇嗎？
有人問：張仲景的意思是使用溫散的方法，你說要用陷胸湯和瀉心湯，這是怎麼回事？我說：張仲景的溫散方法是針對太陰病沒有誤用瀉下藥物的情況說的，不是針對已經誤用瀉下藥物而出現胸部下方結塊變硬的情況。就像太陽病沒有誤用瀉下藥物時，用辛溫的藥物；已經誤用瀉下藥物時，就用苦寒的藥物一樣。三陽經是表，三陰經是里，這個道理是正確的。但是，三陽經有三陽的表里，三陰經也有三陰的表里。怎麼能用一個陽經的概念來概括所有的表，用一個陰經的概念來概括所有的里呢？這才是傷寒病中的關鍵問題。
【總論】 張仲景說，寒實結胸，沒有發熱症狀的，可以用三白小陷胸湯，這種方法有疏散作用，也可以服用。
【細目】 柯琴認為，太陽經的表熱還沒有解除就誤用瀉下藥物，導致熱邪與寒水結在一起，形成熱實結胸。太陰病腹脹時痛，卻誤用瀉下藥物，導致寒邪與寒性藥物結在一起，形成寒實結胸。所謂沒有發熱症狀，是指沒有四肢煩躁疼痛的症狀。
2. 腹滿腹痛
【綱】仲景曰。太陰之為病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。若下之。必胸下結硬。
【目】朱肱曰。本太陽病。醫反下之。因爾腹滿時痛。是有表。復有里。仲景所以用桂枝加芍藥湯。甚者加大黃。桂枝加芍藥。即是小建中也。仲景云。太陰脈弱自利。設當行大黃、芍藥者。宜減之。其人胃虛。陽氣易動之故。下利者。先煎芍藥十餘沸。
腹痛有二症。有熱痛。有冷痛。尺脈弦。腸鳴泄利而痛者。冷痛也。小建中湯。不瘥者。小柴胡湯。陰症腹痛。即四逆散。四逆加芍藥湯。腹痛小便不利者。真武湯。關脈實。腹滿大便秘。按之而痛者。熱痛也。桂枝加大黃黃連湯、大承氣湯。
太陰大約可溫。然須有積。方可下也。何謂積症。太陰腹滿時痛。胸膈不快。䐜滿閉塞。唇青。手足冷。脈沉細。少情緒。或腹痛。此名太陰也。近人都不識陰症。才見胸膈不快。便投熱藥。非其治也。大抵陰症者。由冷物傷脾胃。陰經受之也。主胸膈脹䐜。面色及唇。皆無色澤。
手足冷。脈沉細。少情緒。亦不因嗜欲。但內傷冷物。或損動胃氣。遂成陰症。復投巴豆之類。胸膈愈不快。或吐而利。經一二日。遂致不救。蓋不知寒中太陰也。
問。萬一飲食不節。寒中陰經。何法以治。曰。理中加青皮、陳皮。一二劑。胸膈即快。枳實理中丸。五積散。太陰脾經。主胸膈滿。甲乙經曰。賊風虛邪者。陽受之。飲食不節。起居不時者。陰受之。陽受則入腑。陰受則入臟。入腑則身熱不時。上為喘呼。入臟則䐜滿閉塞。下為飧泄。久為腸澼。
腹脹滿者。陰陽不和也。桔梗半夏湯最良。仲景論太陽病發汗後腹脹滿者。厚朴生薑半夏甘草人參湯。下後心煩腹滿臥起不安者。梔子厚朴湯。吐後腹脹滿者。調胃承氣湯。
成無己曰。腹滿者。俗謂之肚脹也。華佗曰。傷寒一日在皮。二日在膚。三日在肌。四日在胸。五日在腹。六日入胃。入胃。謂入腑也。是在腹。猶未全入里也。雖腹滿為里症。亦有淺深之別。經曰。表已解而內不消。非大滿猶生寒熱。則病不除。是其未全入腑。若大滿大實。
堅有燥屎。自可下之。雖四五日不害。謂之邪氣已入腑也。傷寒邪入腹。是里症已深。故腹滿乃可下。如經曰。其熱不潮。未可與承氣。若腹大滿不通者。可與小承氣。本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛者。屬太陰也。桂枝加芍藥湯。大實痛者。桂枝加大黃湯。少陰症腹脹不大便者。
急下之。諸如此者。皆為里症是也。雖曰。腹滿痛為實。然腹滿不減則為實。可下。腹滿時減則為虛。不可下。以溫藥和之。蓋虛氣留脹。亦為之脹。但比之實者。不至堅痛也。
王肯堂曰。結胸從心下起至少腹硬滿而痛。與腹滿類也。然結胸按之痛。手不可近。腹滿痛舉按常痛。手近不甚也。痞亦從心下起至少腹亦與腹滿類也。然痞或止留心下。腹滿但在腹之中也。邪入里與正搏。則為腹痛。所以痛有異。腹痛屬裡。正太陽腹不痛。少陽亦胸脅痛而無腹痛。
若陽明腹滿急而痛。此為裡實宜下。大柴胡、小承氣。三陰下利清穀而又腹痛。裡寒故也。此總論太陽經陽中之陰。四逆湯、附子理中湯。陽氣傳太陰經腹滿而痛。其症有二。有實痛。有虛痛。腸鳴泄利而痛者。虛痛也。此獨論太陰經陰中之陽。小建中湯。即桂枝加芍藥湯。
但桂有厚薄爾。不瘥。小柴胡去芩加芍如數。腹滿便秘按之痛者。實痛也。桂枝湯加大黃一錢。此虛痛實痛。乃是以陽邪漸消為虛。陽氣盛大為實。
吳綬曰。凡腹痛可按可揉者。內虛也。不可按不可揉者。內實也。海藏言中脘痛者。屬脾土。脈沉遲內寒者。理中湯、附子理中丸。陽脈澀陰脈弦。小建中。若小腹痛屬厥陰經分。當歸四逆湯加吳萸。厥逆者同。如大實腹滿痛。繞臍刺痛。不大便。脈實。大承氣。凡潮熱不大便。
從心下至少腹硬滿而痛。手不可近。大陷胸。若脈弦腹痛。無熱無寒。芍藥甘草湯。脈弦口苦。發熱腹痛。小柴胡去人參加炒白芍。若寒熱交作腹痛。加肉桂、白芍。若寒多而痛。去黃芩加肉桂、白芍。凡少陰發熱手足冷腹痛。四逆散加附、桂、萸、芍。凡發熱脈洪弦腹痛。
芍藥黃芩湯。凡蓄血。亦令人腹痛。手不可近。腹痛欲吐利而煩躁者。多有痧毒。世俗刮刺委中穴。
柯琴曰。太陰之上。濕氣主之。腹痛吐利。從濕化也。故人傷於濕。脾先受之。然寒濕入於陰經。不能動臟。則還入於胃腑。太陰經布胃中。又發於胃。胃中寒濕。故食不納而吐利也。太陰脈從足入腹。寒氣時上。故腹時自痛。法當溫中散寒。若誤下胃口受寒。故胸下結硬
【綱】仲景曰。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。系在太陰。太陰當發身黃。若小便自利者。不能發黃。至七八日。雖暴煩。下利日十餘行。必自止。以脾家實。腐穢當去故也。
【目】許叔微曰。難經曰。痛為實。脾家實者。知其實必痛也。大抵痛宜下。
成無己曰。腹滿。太陰症也。陽熱為邪者。則腹滿而咽乾。陰寒為邪者。則腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。太陰者。脾土也。治中央。故專主腹滿之候。又發汗吐下後成腹滿者。皆邪氣乘虛內客為之。而所主又各不同。經曰。發汗後腹脹滿者。厚朴生薑甘草半夏人參湯。
傷寒吐後腹脹滿者。調胃承氣湯。傷寒下後心煩腹脹滿臥起不安者。梔子厚朴湯。三者有當溫。有當下。有當吐。何也。邪氣不一也。且發汗則邪之在表者雖去。而汗多亡陽。致胃氣虛。不能敷布。諸氣壅滯而為脹滿者。是當溫散。吐後邪之在胸中者。能去則安。若不能去。
致胸中之邪。下傳入胃而為實。遂生脹滿者。是又當下。妄下後邪氣在表。未經入腑者。遂自表乘虛而入。鬱於胸中。致為虛煩。氣上下不得通。腹為之脹者。是又當吐。醫者要識邪氣所自。知其由來。觀邪氣所在。知其虛實。汗吐下之不瘥。則可矣。
鰲按。脾家實。即腐穢也。
【綱】仲景曰。傷寒四五日。腹中痛。若轉氣下趨少腹者。此欲自利也。
【目】柯琴曰。此自利之兆也。四五日。是太陰發病之期。