《傷寒論綱目》~ 卷十 (1)

1. 便膿血

【綱】仲景曰。病人無表裡症，發熱，七八日不大便，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。

【目】鰲按。熱利不止，必大便膿血，由於素有蓄血，內外俱熱，陽盛陰虛，而陰絡受傷故也。

此因下後協熱便膿血，熱氣下流故也。

【綱】仲景曰。陽明病，下血譫語，此熱入血室，但頭汗者，當刺期門。

【目】王肯堂曰。衝脈為血海，即血室也。男女均有之。男子下血譫語，女人寒熱似瘧，皆為熱入血室，迫血下行，則為協熱而利。挾血之脈，乍澀乍數，或沉或伏，血熱交併，則脈洪盛。大抵男多在左手，女多在右手見之也。又有陰寒為病，下利膿血者，乃下焦虛寒，腸胃不固，清濁不分，而便下膿血也。二者一為血熱，一為血寒，臨病審之。

白話文：

【總綱】

張仲景說：病人沒有外感或內傷的症狀，卻發燒，七八天沒有大便，即使脈象是浮數的，也可以用瀉下的藥物。如果已經用了瀉下藥，脈數的現象沒有解除，加上身體發熱就容易感到飢餓，如果到六七天還沒有大便，那就是有瘀血了，應該用抵當湯來治療。如果脈數的現象沒有解除，而且腹瀉不止，那一定是熱邪和體內瘀血結合，導致排出膿血的糞便。

【細目】

鰲按：因為熱邪引起的腹瀉不止，必定會排出帶有膿血的糞便，這是因為患者原本就有體內積蓄的瘀血，加上體內外都有熱邪，導致陽氣過盛陰氣虛弱，使得陰經絡受損的緣故。

這種情況是因為用了瀉下藥後，熱邪與瘀血結合導致排出膿血的糞便，這是熱氣向下流動的緣故。

【總綱】

張仲景說：陽明病，出現下血和胡言亂語的症狀，這是熱邪進入血室所導致的，如果只有頭部出汗，應該針刺期門穴來治療。

【細目】

王肯堂說：衝脈是血的海洋，也就是血室，男女都有。男子出現下血和胡言亂語的症狀，女子出現忽冷忽熱類似瘧疾的症狀，都是熱邪進入血室，迫使血液向下流動，導致腹瀉並排出膿血。這種情況的脈象，時而澀滯時而快速，或沉或伏。如果血熱和外邪交加，脈象就會洪大有力。通常，男性的這種脈象多在左手脈上出現，女性則多在右手脈上出現。另外，也有一種情況是因為體內陰寒而導致排出膿血的糞便，那是因為下焦虛寒，腸胃功能不固，清濁不分，因而排出膿血的糞便。這兩種情況，一種是血熱，一種是血寒，在診斷時要仔細辨別。

2. 大便先硬後溏

【綱】仲景曰：陽明病，潮熱，大便硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯；湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之；攻之，必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦。

其後發熱，必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。陽明病，下之，心中懊憹而煩；胃中有燥屎者，可攻之，宜大承氣湯。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出；此欲作痼瘕，必大便初硬後溏。所以然者：

以胃中冷，水穀不別故也。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症，煩燥，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便，六七日小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬；攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【目】許叔微曰：仲景論中言先硬後溏者四症。前二症不言及小便，第三症言小便不利，第四症言小便少。其不言小便二條，首則因胃中邪熱未作熱實，次則因虛，煩熱在上，胃中無燥屎。其小便不利條，則以胃中水穀不別之故。其言小便少條，則又以胃中未可定其硬不硬，而必候小便之利。是知仲景測大便法，皆以小便覘之。

如小便清，知不在裡；利不止者，利其小便。小便數少，津液當還入胃中，必大便，皆可驗者。然小便利，屎定硬，固為可攻；亦有小便自利，大便硬，不可攻者，何哉？陽明自汗，或發汗，小便自利；此為津液內竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便時，用蜜煎導法。蓋非裡實，故不可攻也。又太陽一症云：若吐若發汗，微煩，小便數，大便硬，與小承氣湯和之。

此兩症，汗後大便硬，小便利，皆同；而治法不同者，後症為有傳邪，故微煩；又因發汗吐下後，小便數，內亡津液，大便硬，是熱邪入里，故以小承氣利之。至若前症小便自利，以無傳邪，故無煩症；大便雖硬，不得為裡實，但腸頭乾燥，止可用蜜導也。讀仲景書者，宜詳究焉。

柯琴曰：痼瘕，即初硬後溏之謂。肛門雖固結，而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象。以癥瘕作解者謬矣。按：大小腸俱屬於胃；欲知胃之虛實，必於二便驗之。小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬後溏。今人但知不大便、大便難、大便硬者為陽明病。亦知小便難、小便不利、小便數少、或不尿者，皆陽明病乎？

白話文：

【大便先硬後溏】

張仲景說，陽明病如果出現發燒，大便乾硬，可以使用大承氣湯治療。如果大便不硬，就不能使用此藥。如果六七天都沒有排便，可能是有燥屎（乾硬的糞便）。想知道有沒有燥屎的方法，可以先給予少許小承氣湯。藥湯進入腹部後，如果出現放屁，表示有燥屎，就可以使用攻下藥。如果沒有放屁，表示只是大便前端較硬，後面會變稀，不能使用攻下藥，否則會導致腹脹、吃不下飯，想喝水卻會嘔吐。

之後如果發燒，必然是大便乾硬且量少，可以用小承氣湯調和。如果沒有放屁，絕對不能攻下。陽明病，如果攻下後，心中煩悶，胃中有燥屎，可以使用大承氣湯治療。如果腹部稍微脹滿，大便前端較硬，後面會變稀，就不能攻下。陽明病，如果中寒，吃不下飯，小便不利，手腳濕熱出汗，這表示將要形成痼瘕（腹內腫塊），一定會出現大便前端硬，後端稀的情況。之所以會這樣，是因為胃中寒冷，無法分辨水和食物的關係。

生病二三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的症狀，但感到煩躁、心下有硬塊，到了四五天，即使能吃東西，也要少量給予小承氣湯，稍微調和一下，讓病情稍微緩解。到了第六天，可以使用承氣湯一升。如果沒有排便，六七天小便量少，即使不能吃東西，但大便只是前端較硬，後端會變稀，還沒有完全變成乾硬，攻下會導致腹瀉。必須等到小便通暢，大便確定乾硬，才能攻下，可以使用大承氣湯。

許叔微說，張仲景的理論中提到大便先硬後稀的情況有四種。前兩種沒有提到小便的情況，第三種提到小便不利，第四種提到小便量少。沒有提到小便的兩種情況，第一種是因為胃中邪熱還沒有形成實熱，第二種是因為虛弱，煩熱在上方，胃中沒有燥屎。提到小便不利的情況，是因為胃中水和食物無法分辨。提到小便量少的情況，則是因為胃中大便還不確定是硬還是不硬，必須等待小便通暢。

由此可知，張仲景判斷大便的方法，都以小便的情況來觀察。如果小便清澈，表示病不在裡，若小便不停，應該利小便；小便次數少，津液會回到胃中，必然會大便，這些都是可以驗證的。然而，小便通暢，大便確定乾硬，固然可以攻下，但也有小便通暢，大便乾硬，卻不能攻下的情況。這是因為陽明病自汗，或是發汗後，小便通暢，這表示體內津液已經耗竭，即使大便乾硬也不能攻下，應當在想大便時，使用蜂蜜煎導法，因為這不是裡實證，所以不能攻下。

另外，太陽病有一種情況說，如果出現嘔吐或發汗後，感到稍微煩躁、小便次數多、大便乾硬，可以使用小承氣湯調和。這兩種情況都是汗後大便乾硬、小便通暢，但治療方法不同。後一種情況是有邪氣傳入體內，所以會感到稍微煩躁，又因為發汗或嘔吐後小便次數多，體內津液耗損，大便乾硬，是熱邪入裡，所以用小承氣湯攻下。

至於前一種情況，因為沒有邪氣傳入體內，所以沒有煩躁症狀，雖然大便乾硬，卻不是裡實證，只是腸道末端乾燥，只能用蜂蜜導法。研讀張仲景的著作，應該仔細研究這些細節。

柯琴說，痼瘕，指的就是大便前端硬後端稀的情況，肛門雖然好像堵塞，但腸道內並不完全乾燥，稀便表示水和食物沒有被區分。用癥瘕來解釋是錯誤的。大腸和小腸都屬於胃，想知道胃的虛實，必須從大小便來觀察。小便通暢，大便一定乾硬；小便不利，大便一定是前端硬後端稀。現在的人只知道不大便、大便困難、大便乾硬是陽明病，卻不知道小便困難、小便不利、小便次數少，甚至不排尿，也都是陽明病。