《傷寒論綱目》~ 不大便

【綱】仲景曰。問曰。何緣得陽明病。答曰。太陽病。發汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中乾燥。因轉屬陽明。不更衣。內實。大便難者，此名陽明也。陽明病。若能食者。名中風。不能食者。名中寒。

【目】喻昌曰。設為問答。以辨陽明中風之裡症。此屬正陽陽明。可下。

魏荔彤曰。太陽病治之未善。所以得陽明病也。若發汗過多。若下。若利小便。皆得致陽明病之因也。汗出利小便。皆能使其人津液亡耗也。津液亦以胃為歸。亡耗則胃中乾燥而裡熱生。裡熱生則在表之風寒亦隨變熱。裡熱外蒸。故自汗出。風寒變熱。故表惡熱。內外熱合為一。

此所以太陽之病轉屬陽明也。然陽明病有淺深。其症亦不一。如不更衣。乃胃亡津液而乾燥也。內實。乃胃中邪熱太盛。而結秘成實也。大便難。乃胃燥熱半盛。尚有大便而艱難也。症不同。治之之法亦不同。承氣諸方。仲師並未明言。而斟酌之妙。存乎人矣。

中風中寒。能食不能食之說。固由化穀不化谷。然風邪之熱散而虛。寒邪之熱聚而實。風邪之熱行乎氣。寒邪之熱著於血。亦能食不能食之故也。

鰲按。中風中寒一節。本與不大便無涉。姑以能食不能食成陽明病之故。附於此。

【綱】仲景曰。小便數者。大便必硬。不大便。十日無所苦也。渴欲飲水者。少少與之。但以法救之。宜五苓散。

【目】魏荔彤曰。此太陽病已去。而轉屬陽明者。陽明既病。熱氣內盛。小便必黃赤而數。津液內傷。大便必枯燥而硬。雖不更衣十日。無所苦者。津液坐耗。腸枯便秘。故不覺其苦。而受傷甚深也。以法救者。仍從太陽表裡之法救之。五苓導水滋干。且解太陽風邪。洵陽明猶帶太陽必用之藥。

【綱】仲景曰。其脈浮而數。能食不大便。此為實。名曰陽結。期十七日當劇。

【目】鰲按。此條本論陰結。陽結亦是陪客。以陽結即是胃家實也。陰結本少陰病。無表症。當用溫藥。

【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。不惡寒。反惡熱。頭痛。身熱者。與承氣湯。

【目】鰲按。受病即不大便。其為胃家實可知。此所以為陽明病也。

【綱】仲景曰。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。明日。不大便。脈反微澀者。脾虛也。為難治。不可更與承氣湯也。

【目】魏荔彤曰。此本申解陽明病譫語一症也。譫語之由。他條已言之。乃有陽明譫語已見。而猶當斟酌調和。得攻下之宜者。不容苟且也。蓋有明日並不見大便。脈反變滑疾為微澀者。胃裡虛寒可信也。此固非一下可收功。亦非一調可奏效。當緩緩補胃。徐徐生津。曰難治。

言近功小效。必不易治也。六七日之久。竟不大便。此似胃已成實。然胃究未實。胃燥腸干。中塞硬屎。此胃終非實。而燥屎為害滋大也。故以小承氣試之。

白話文

不大便

【綱】張仲景說：有人問：「為什麼會得陽明病？」回答說：「太陽病時，若發汗過多，或誤用瀉下法，或過度利小便，這些都會耗損津液，導致胃中乾燥，進而轉變為陽明病。症狀包括不排便、腸胃內有實熱、大便困難，這就稱為陽明病。陽明病中，若能進食的，稱為『中風』；不能進食的，稱為『中寒』。」

【目】喻昌說：這段問答是為了辨別陽明中風的裡症，屬於正陽陽明，適合用瀉下法治療。

魏荔彤說：太陽病治療不當，就會轉為陽明病。無論是發汗過多、誤用瀉下法，還是過度利小便，都是導致陽明病的原因。汗出過多或利小便，都會使人津液耗損。津液以胃為根本，耗損後胃中乾燥，裡熱產生，表邪也會隨之化熱。裡熱外蒸，所以會自汗出；風寒化熱，所以怕熱。內外熱相結合，這就是太陽病轉為陽明病的緣由。

然而，陽明病有輕重之分，症狀也不同：

症狀不同，治療方法也不同。張仲景並未明確指出該用哪種承氣湯，需根據情況靈活運用。

關於「中風」與「中寒」的區別，能食與否固然與消化功能有關，但風邪之熱散而虛，寒邪之熱聚而實；風邪影響氣分，寒邪影響血分，這也是造成能食或不能食的原因。

鰲按：中風、中寒的討論本與「不大便」無直接關係，但因涉及陽明病的成因，故附於此。

【綱】張仲景說：小便頻數的人，大便必定乾硬。即使十天不大便，也不覺得痛苦。若口渴想喝水，可少量給予，並用適當方法調理，宜用五苓散。

【目】魏荔彤說：這是太陽病轉為陽明病的情況。陽明病熱盛，小便黃赤而頻數，津液受損，大便乾硬。即使十天不排便，也不覺得痛苦，是因津液耗損、腸道乾燥，但實際上傷害已深。所謂「以法救之」，仍應從太陽病的表裡調理入手，五苓散能利水潤燥，兼解太陽風邪，是陽明病兼太陽表症時的適用方劑。

【綱】張仲景說：脈象浮而數，能進食但不排便，這是實症，稱為「陽結」，預期十七天後病情會加重。

【目】鰲按：此條本在討論陰結，陽結只是對照。陽結就是胃家實，陰結屬少陰病，無表症，應以溫藥治療。

【綱】張仲景說：傷寒病六七天不大便，不怕冷反而怕熱，頭痛身熱的，可用承氣湯。

【目】鰲按：發病時就不大便，顯然是胃家實，這就是陽明病的特徵。

【綱】張仲景說：若六七天不大便，可能有燥屎，可先少量給予小承氣湯測試。若服藥後排氣，表示有燥屎，才可攻下。若第二天仍不大便，脈象反而微澀，是脾虛所致，治療困難，不可再用承氣湯。

【目】魏荔彤說：這段是解釋陽明病譫語的症狀。譫語的成因其他條文已說明，但即使出現譫語，仍需謹慎判斷是否適合攻下。若服藥後仍不大便，脈象由滑疾轉為微澀，表示胃中虛寒，此時不宜強行攻下，需慢慢調補胃氣、生津液，故稱「難治」。

六七天不大便，看似胃實，但實際可能是胃燥腸乾，硬屎阻塞，此時用小承氣湯試探，可判斷是否適合攻下。