沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十 (3)

1. 不大便

【綱】仲景曰。傷寒若吐若下後。不解。不大便。五六日上至十餘日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直視。脈弦者生。澀者死。微者。但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利。止後服。

【目】方中行曰。病由太陽轉屬陽明。不大便延至五六日以上。十餘日之久。日晡云云者。陽明之症備具。此胃中邪熱已盛。病已成實。急宜攻下以救胃津矣。不然。逡巡畏縮。坐致發狂病劇。亦難救也。

【綱】仲景曰。病人不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎故也。大下後。六七日。不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。

【目】魏荔彤曰。此二條皆申解陽明病有燥屎應下之辨。有病雖攻下。不傷正氣者。如病人不止於傷寒。凡不大便五六日之久。繞臍痛而煩躁。發作有時。不必論胃腑之熱。成實與否。而燥屎在腸為患。至於濁氣中結。繞臍痛。邪上干。煩躁作。知燥屎阻塞故也。除滌其燥屎可耳。燥屎由於宿食者。以大下後。津液耗。宿食遂干。故結而阻滯腸間也。亦宜下之。

【綱】仲景曰。少陰病。六七日。腹脹不大便者。急下之。宜大承氣湯。

【目】柯琴曰。六七日當解不解。因轉屬陽明。是臟氣實而不能還之於腑也。急攻之。所謂已入於腑者可下也。三陽惟少陽無承氣症。三陰惟少陰有承氣症。

喻昌曰。六七日腹脹。不大便。則胃土過實。腎水不足以上供。有立盡之勢。又非少陰負趺陽反為順候之比。此時下之已遲。安得不急。

魏荔彤曰。六七日之久。熱邪瀰漫。熏灼中焦。不惟少陰水枯。且陽明津亡。至腹脹而脾陰已散。不大便而腸胃皆干。危急甚矣。急下其熱邪。以救其腎陰。救腎陰即所以救胃與脾陰也。大凡大承氣之用。非至堅用之以破。即至深用之以陷。而滌熱邪。留真陰一也。在陽明熱邪之耗胃津。

津。胃之真陰也。急為攻下。救其津以救胃。在少陰熱邪之耗腎水。水。腎之真陰也。急為攻下。救其水以救腎。無二法也。明乎此。則喻氏嘗言傷寒當救陰。正於此等處用之也。

【綱】仲景曰。病人無表裡症。發熱。七八日。雖脈浮數者。可下之。假令已下。脈數不解。合熱則消穀善飢。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵當湯。若脈數不解。而下利不止。必協熱而便膿血也。

【目】魏荔彤曰。雖無太陽表症。陽明裡症。而發熱脈數。以熱在裡則傷里。恐至津竭而後下之。無濟也。故可下。但熱入於裡。胃既不實。多入下焦之血室。與血為溷。至血瘀甚。則雖下之。而血必旋蓄。血熱甚。則方下之。而挾利不止。此惟隨症立法救之。故仲師分立下後二法也。

白話文：

【大便不通】

【主要論點】 張仲景說：傷寒病經過嘔吐或腹瀉後，如果病情沒有好轉，而且五六天甚至十幾天都沒大便，到了下午傍晚時會出現潮熱，但不怕冷，會自言自語好像看到鬼一樣。病情嚴重的人，發作時會不認人，在衣服上亂摸或在床上亂抓，感到害怕不安，呼吸微喘，眼睛直直地看著前方。如果脈象是弦脈，表示病情還有希望；如果是澀脈，則表示病情危險。病情輕微的，只會發燒和說胡話，可以用大承氣湯來治療。如果吃一帖藥就腹瀉通便了，就停止繼續服藥。

【觀點闡述】 方中行說：這種病是由太陽經轉移到陽明經所引起的，大便不通的情況持續五六天以上，甚至十幾天，傍晚出現潮熱等症狀，表示陽明經的症狀都齊全了。這是因為胃中的邪熱已經很嚴重，病情已經發展成實證，必須趕快用攻下的方法來清除熱邪，以保住胃的津液。如果不這樣做，反而猶豫不決，耽誤治療，就會導致發狂，病情加重，到時就很難救治了。

【主要論點】 張仲景說：病人五六天沒有大便，肚臍周圍疼痛，煩躁不安，而且發作時間有規律，這是因為腸道裡有乾燥的糞便堆積的緣故。如果大便通暢後，六七天又沒有大便，還是煩躁不安，腹部脹滿疼痛，這也是因為腸道裡有乾燥的糞便。之所以會這樣，是因為本來就有宿食的緣故。這種情況應該用大承氣湯來治療。

【觀點闡述】 魏荔彤說：這兩條都是在說明陽明病有乾燥的糞便堆積，應該要用攻下的方法來治療。有些病雖然用攻下的方法治療，但不會傷害正氣。例如病人不只是傷寒，只要是五六天沒有大便，肚臍周圍疼痛而且煩躁不安，發作時間有規律，不論胃腑的熱邪有沒有形成實證，只要是乾燥的糞便阻塞在腸道，導致濁氣鬱結，肚臍周圍疼痛，邪氣上擾，引起煩躁不安，就應該知道是乾燥的糞便阻塞引起的。只要清除掉這些乾燥的糞便就可以了。乾燥的糞便有時是因為宿食引起的，因為腹瀉後，津液耗損，宿食變得乾燥，所以結成硬塊，阻塞在腸道。這種情況也應該用攻下的方法來治療。

【主要論點】 張仲景說：少陰病的病人，如果六七天腹脹而且沒有大便，應該趕快用攻下的方法來治療，可以用大承氣湯。

【觀點闡述】 柯琴說：病症到了第六七天應該要好轉卻沒有好轉，是因為病情轉移到陽明經，是臟腑的氣實而不能回到腑的表現。應該趕快用攻下的方法治療，這就是所謂「已經進入腑的病就可以用攻下的方法」。三陽經脈中只有少陽經沒有承氣湯證，而三陰經脈中只有少陰經有承氣湯證。

喻昌說：六七天腹脹沒有大便，表示胃土太過於實，腎水不足以向上供應，有立即衰竭的危險。這並不是少陰經的脈象好轉的表現。這種情況下用攻下的方法已經晚了，更應該趕快治療。

魏荔彤說：病程持續六七天，熱邪已經蔓延，燻烤中焦，不僅會消耗少陰經的腎水，也會耗損陽明經的津液，導致腹脹，脾陰耗散，沒有大便，腸胃都變得乾燥，情況非常危急。應該趕快用攻下的方法清除熱邪，以保住腎陰。保住腎陰的同時，也保住了胃和脾的陰液。凡是用大承氣湯，不是用來攻破堅硬的病邪，就是用來攻陷深層的病邪，最終都是為了清除熱邪，保留真陰。在陽明經，熱邪會耗損胃的津液，而津液是胃的真陰，所以應該趕快用攻下的方法，保住津液，也就是保住胃；在少陰經，熱邪會耗損腎水，而水是腎的真陰，所以應該趕快用攻下的方法，保住腎水，也就是保住腎。道理是一樣的。明白了這個道理，就會明白喻昌所說的「傷寒應該救陰」的道理，正是在這種情況下使用攻下的方法。

【主要論點】 張仲景說：病人沒有表證和裡證，卻發燒，持續七八天，即使脈象浮數，也可以用攻下的方法治療。如果已經用攻下的方法治療，但脈象浮數沒有緩解，並且伴隨著熱邪會導致消化過快，容易飢餓，到了六七天沒有大便，表示體內有瘀血，應該用抵當湯來治療。如果脈象浮數沒有緩解，而且腹瀉不止，一定是因為熱邪與腸道中的膿血混合的緣故。

【觀點闡述】 魏荔彤說：即使沒有太陽經的表證和陽明經的裡證，但如果發燒而且脈象浮數，表示熱邪已經在體內，會傷害臟腑，如果等到津液耗盡再用攻下的方法治療，就來不及了，所以應該用攻下的方法治療。但熱邪進入體內，胃的氣已經不實，大多會進入下焦的血室，與血混合在一起，等到瘀血嚴重時，即使用了攻下的方法治療，血液還是會重新淤積，如果血熱很嚴重，即使用了攻下的方法，腹瀉也不會停止。這種情況只能根據症狀來制定治療方法，所以張仲景分了攻下前和攻下後兩種情況來治療。