《傷寒論綱目》~ 卷十 (3)

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卷十 (3)

1. 不大便

【綱】仲景曰:傷寒若吐若下後,不解,不大便,五六日上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直視。脈弦者生,澀者死。微者,但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利,止後服。

【目】方中行曰:病由太陽轉屬陽明。不大便延至五六日以上,十餘日之久,日晡云云者,陽明之症備具。此胃中邪熱已盛,病已成實。急宜攻下以救胃津矣。不然,逡巡畏縮,坐致發狂病劇,亦難救也。

【綱】仲景曰:病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎故也。大下後,六七日,不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。宜大承氣湯。

【目】魏荔彤曰:此二條皆申解陽明病有燥屎應下之辨,有病雖攻下,不傷正氣者。如病人不止於傷寒,凡不大便五六日之久,繞臍痛而煩躁,發作有時,不必論胃腑之熱,成實與否,而燥屎在腸為患。至於濁氣中結,繞臍痛,邪上干,煩躁作,知燥屎阻塞故也。除滌其燥屎可耳。燥屎由於宿食者,以大下後,津液耗,宿食遂干,故結而阻滯腸間也。亦宜下之。

【綱】仲景曰:少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之。宜大承氣湯。

【目】柯琴曰:六七日當解不解,因轉屬陽明,是臟氣實而不能還之於腑也。急攻之。所謂已入於腑者可下也。三陽惟少陽無承氣症。三陰惟少陰有承氣症。

喻昌曰:六七日腹脹,不大便,則胃土過實,腎水不足以上供,有立盡之勢。又非少陰負趺陽反為順候之比。此時下之已遲。安得不急?

魏荔彤曰:六七日之久,熱邪瀰漫,熏灼中焦,不惟少陰水枯,且陽明津亡。至腹脹而脾陰已散,不大便而腸胃皆干。危急甚矣。急下其熱邪,以救其腎陰。救腎陰即所以救胃與脾陰也。大凡大承氣之用,非至堅用之以破,即至深用之以陷,而滌熱邪,留真陰一也。在陽明熱邪之耗胃津:津。胃之真陰也。急為攻下,救其津以救胃。在少陰熱邪之耗腎水:水。腎之真陰也。急為攻下,救其水以救腎。無二法也。明乎此,則喻氏嘗言傷寒當救陰,正於此等處用之也。

【綱】仲景曰:病人無表裡症,發熱,七八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善飢,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下利不止,必協熱而便膿血也。

【目】魏荔彤曰:雖無太陽表症,陽明裡症,而發熱脈數,以熱在裡則傷里,恐至津竭而後下之,無濟也,故可下。但熱入於裡,胃既不實,多入下焦之血室,與血為溷。至血瘀甚,則雖下之,而血必旋蓄。血熱甚,則方下之,而挾利不止。此惟隨症立法救之。故仲師分立下後二法也。

白話文:

【大便不通】

【主要論點】 張仲景說:傷寒病經過嘔吐或腹瀉後,如果病情沒有好轉,而且五六天甚至十幾天都沒大便,到了下午傍晚時會出現潮熱,但不怕冷,會自言自語好像看到鬼一樣。病情嚴重的人,發作時會不認人,在衣服上亂摸或在床上亂抓,感到害怕不安,呼吸微喘,眼睛直直地看著前方。如果脈象是弦脈,表示病情還有希望;如果是澀脈,則表示病情危險。病情輕微的,只會發燒和說胡話,可以用大承氣湯來治療。如果吃一帖藥就腹瀉通便了,就停止繼續服藥。

【觀點闡述】 方中行說:這種病是由太陽經轉移到陽明經所引起的,大便不通的情況持續五六天以上,甚至十幾天,傍晚出現潮熱等症狀,表示陽明經的症狀都齊全了。這是因為胃中的邪熱已經很嚴重,病情已經發展成實證,必須趕快用攻下的方法來清除熱邪,以保住胃的津液。如果不這樣做,反而猶豫不決,耽誤治療,就會導致發狂,病情加重,到時就很難救治了。

【主要論點】 張仲景說:病人五六天沒有大便,肚臍周圍疼痛,煩躁不安,而且發作時間有規律,這是因為腸道裡有乾燥的糞便堆積的緣故。如果大便通暢後,六七天又沒有大便,還是煩躁不安,腹部脹滿疼痛,這也是因為腸道裡有乾燥的糞便。之所以會這樣,是因為本來就有宿食的緣故。這種情況應該用大承氣湯來治療。

【觀點闡述】 魏荔彤說:這兩條都是在說明陽明病有乾燥的糞便堆積,應該要用攻下的方法來治療。有些病雖然用攻下的方法治療,但不會傷害正氣。例如病人不只是傷寒,只要是五六天沒有大便,肚臍周圍疼痛而且煩躁不安,發作時間有規律,不論胃腑的熱邪有沒有形成實證,只要是乾燥的糞便阻塞在腸道,導致濁氣鬱結,肚臍周圍疼痛,邪氣上擾,引起煩躁不安,就應該知道是乾燥的糞便阻塞引起的。只要清除掉這些乾燥的糞便就可以了。乾燥的糞便有時是因為宿食引起的,因為腹瀉後,津液耗損,宿食變得乾燥,所以結成硬塊,阻塞在腸道。這種情況也應該用攻下的方法來治療。

【主要論點】 張仲景說:少陰病的病人,如果六七天腹脹而且沒有大便,應該趕快用攻下的方法來治療,可以用大承氣湯。

【觀點闡述】 柯琴說:病症到了第六七天應該要好轉卻沒有好轉,是因為病情轉移到陽明經,是臟腑的氣實而不能回到腑的表現。應該趕快用攻下的方法治療,這就是所謂「已經進入腑的病就可以用攻下的方法」。三陽經脈中只有少陽經沒有承氣湯證,而三陰經脈中只有少陰經有承氣湯證。

喻昌說:六七天腹脹沒有大便,表示胃土太過於實,腎水不足以向上供應,有立即衰竭的危險。這並不是少陰經的脈象好轉的表現。這種情況下用攻下的方法已經晚了,更應該趕快治療。

魏荔彤說:病程持續六七天,熱邪已經蔓延,燻烤中焦,不僅會消耗少陰經的腎水,也會耗損陽明經的津液,導致腹脹,脾陰耗散,沒有大便,腸胃都變得乾燥,情況非常危急。應該趕快用攻下的方法清除熱邪,以保住腎陰。保住腎陰的同時,也保住了胃和脾的陰液。凡是用大承氣湯,不是用來攻破堅硬的病邪,就是用來攻陷深層的病邪,最終都是為了清除熱邪,保留真陰。在陽明經,熱邪會耗損胃的津液,而津液是胃的真陰,所以應該趕快用攻下的方法,保住津液,也就是保住胃;在少陰經,熱邪會耗損腎水,而水是腎的真陰,所以應該趕快用攻下的方法,保住腎水,也就是保住腎。道理是一樣的。明白了這個道理,就會明白喻昌所說的「傷寒應該救陰」的道理,正是在這種情況下使用攻下的方法。

【主要論點】 張仲景說:病人沒有表證和裡證,卻發燒,持續七八天,即使脈象浮數,也可以用攻下的方法治療。如果已經用攻下的方法治療,但脈象浮數沒有緩解,並且伴隨著熱邪會導致消化過快,容易飢餓,到了六七天沒有大便,表示體內有瘀血,應該用抵當湯來治療。如果脈象浮數沒有緩解,而且腹瀉不止,一定是因為熱邪與腸道中的膿血混合的緣故。

【觀點闡述】 魏荔彤說:即使沒有太陽經的表證和陽明經的裡證,但如果發燒而且脈象浮數,表示熱邪已經在體內,會傷害臟腑,如果等到津液耗盡再用攻下的方法治療,就來不及了,所以應該用攻下的方法治療。但熱邪進入體內,胃的氣已經不實,大多會進入下焦的血室,與血混合在一起,等到瘀血嚴重時,即使用了攻下的方法治療,血液還是會重新淤積,如果血熱很嚴重,即使用了攻下的方法,腹瀉也不會停止。這種情況只能根據症狀來制定治療方法,所以張仲景分了攻下前和攻下後兩種情況來治療。