《傷寒論綱目》~ 卷七 (7)
卷七 (7)
1. 兩感傷寒
又云天之邪氣。感則害人五臟。以是知內外兩感。臟腑俱病。欲表之則有里。欲下之則有表。表裡既不能一治。故云。兩感者死不治。然所稟有虛實。所感有淺深。虛而感之深者必死。實而感之淺者猶或可治。治之而不救者有矣。未有不治而獲生者也。予嘗用此。間有生者。
故立大羌活湯。以待好生君子。
吳綬曰。兩感必死者。乃一日傳二經。陰陽俱病也。欲治陽而有陰。欲治陰而有陽。表裡不可並攻。故不治也。活人有先後之法。救里四逆。救表桂枝。此表裡皆寒急救之法。非日傳二經之法也。（清劃）
保命集曰。內傷於寒。外傷於風。或內傷於食。外傷於風。或先傷於濕。後傷於風。或先傷於風。後傷於濕。或先傷於寒。後傷於風之類。此亦內外俱病。表裡俱傷。（此非兩感）乃為可治。故宜大羌活湯間有生者。易老丹溪。豈真賢於仲景哉。
李梴曰。兩感者。半入於陽。半入於陰。陰陽兩感。臟腑俱病。故為必死之症。但稟厚而感邪淺者。或挾異氣風溫濕溫之類。猶可救療。所以仲景有治有先後。發表攻裡之說。法當審其表裡緩急虛實何如。如表裡俱急者。大羌活湯主之。如陽症陽經先受病。身體痛而不下利者。
為表急。先以葛根、麻黃髮表。後以調胃承氣攻裡。如陰症陰經先受病。身體痛而下利不止者。為裡急。先用四逆救里。後以桂枝救表。如陰陽未分者。陶氏沖和湯探之。古法。一日太陽少陰。五苓散。頭痛加羌、防。口渴加知、柏。二日陽明太陰。大柴胡湯。三日少陽厥陰。
危甚。大承氣湯加芎、柴救之。活人書不分陰陽。專用四逆桂枝。先輩皆以為謬。大抵兩感。脈從陽可治。從陰難治。
張介賓曰。病兩感於寒者。固為死症。細察之。亦有緩急可辨。若三陽之頭痛身熱耳聾脅痛惡寒而嘔。此在表者。不得不解於外。其三陰之腹滿口渴囊縮譫語。此在裡者。不得不和其中。若其邪自外入。而外甚於里者。必當以外為主。而兼調其內。若其邪因虛襲。而元氣不支者。
速宜單顧根本。不可攻邪。但使元陽不敗。則強敵亦將自解。其庶乎有望也。錢禎曰。兩感者。本表裡之同病。似若皆以外感為言。而實有未盡然者。正以外內俱傳。便是兩感。今見有少陰先潰於內。而太陽斷之於外者。即縱情肆欲之兩感也。太陰受傷於裡。而陽明重感於表者。
即勞倦竭力飲食不調之兩感也。厥陰氣逆於臟。少陽復病於腑者。即七情不慎疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒。而不知傷寒之兩感。內外俱困。病斯劇矣。但傷有重輕。醫有知有不知。則生死系之。或謂兩感症不多見者。蓋亦見之不廣。而義有未達耳。其於治法。亦在乎知其由而救其本也。
白話文：
關於「兩感傷寒」：
有人說，自然的邪氣侵入人體，會傷害五臟。由此可知，內外同時感受邪氣，會導致臟腑都生病。想要用發汗的方法來治療，卻發現病邪已深入體內；想要用瀉下的方法來治療，卻發現病邪還停留在體表。由於表裡病邪無法同時治療，所以說「兩感」這種病很難治好，甚至會死亡。但是，每個人的體質有虛有實，感受病邪的程度也有深有淺。體質虛弱又感受深重病邪的人，一定會死亡；體質強壯而感受輕微病邪的人，或許還能治好。即使盡力治療，也還是有人無法救活；但從來沒有不治療就能活命的。我曾經用藥治療這種病，偶爾也有人能活下來。
所以創立了「大羌活湯」，留給那些想要活命的人使用。
吳綬認為，「兩感」必定會死亡，是指一天之內病邪傳遍兩條經絡，導致陰陽都生病。想要治療陽證，卻發現又有陰證；想要治療陰證，卻發現又有陽證。表裡病邪無法同時治療，所以很難治。救人有先後順序的方法：先救治體內的陰寒用「四逆湯」，再救治體表的寒邪用「桂枝湯」。這是表裡都是寒證時的急救方法，並不是針對一天之內傳遍兩條經絡的病症。
《保命集》裡說，內在感受寒邪，外在感受風邪；或是內在因飲食而受傷，外在感受風邪；或是先感受濕邪，後感受風邪；或是先感受風邪，後感受濕邪；或是先感受寒邪，後感受風邪等等。這些情況也都是內外同時生病，表裡都受到損傷。（但這不是真正的「兩感」）這種情況是可以治療的，所以適合用「大羌活湯」，有時也能救活病人。難道李東垣和朱丹溪真的比張仲景還厲害嗎？
李梴認為，「兩感」是指病邪一半侵入陽經，一半侵入陰經，導致陰陽都受到侵犯，臟腑都生病，所以是必死的重症。但是，體質好而且感受病邪較淺的人，或是同時感受其他邪氣（如風溫、濕溫等），還是有可能治好的。所以張仲景說治療這種病有先後順序，有發表和攻裡的方法。治療時應該審慎評估表裡病邪的緩急虛實情況。如果表裡都非常緊急，可以用「大羌活湯」來治療。如果是陽證，陽經先受病，身體疼痛但不拉肚子，這是表證緊急，要先用葛根、麻黃來發散表邪，再用「調胃承氣湯」來攻下裡邪。如果是陰證，陰經先受病，身體疼痛並且持續拉肚子，這是裡證緊急，要先用「四逆湯」來救治裡證，再用「桂枝湯」來救治表證。如果陰陽證還沒明確分辨出來，可以用陶氏的「沖和湯」來探測病情。古法是：第一天是太陽和少陰病，用「五苓散」，頭痛就加羌活、防風，口渴就加知母、黃柏；第二天是陽明和太陰病，用「大柴胡湯」；第三天是少陽和厥陰病，病情危急，用「大承氣湯」加川芎、柴胡來救治。活人書不分陰陽，只用「四逆湯」和「桂枝湯」，前輩們都認為這是錯誤的。大致來說，得了「兩感」，如果脈象是陽脈，還可以治療；如果脈象是陰脈，就很難治療。
張介賓認為，罹患「兩感傷寒」的確是死亡的重症，但是仔細觀察，還是可以分辨出緩急的。如果三陽經（太陽、陽明、少陽）出現頭痛、發熱、耳聾、胸脅痛、怕冷和嘔吐等症狀，這是病邪在表，必須要用發散的方法來治療；如果三陰經（太陰、少陰、厥陰）出現腹脹、口渴、陰囊收縮、說胡話等症狀，這是病邪在裡，必須要用調和的方法來治療。如果病邪從外侵入，而且外證比內證嚴重，就必須以治療外證為主，同時兼顧調和內證。如果病邪是因為體虛而入侵，而且元氣已經衰弱，就應該先顧護根本，不要急著攻邪。只要元陽沒有衰敗，那麼強大的病邪也會自己消解，這樣才有希望治好。錢禎說，「兩感」表面看起來是表裡同時生病，好像都是因為外感而引起的，但實際上並非如此。病邪由內傳出，然後又由外傳入，就是「兩感」。現在看到有少陰經先在體內衰敗，然後太陽經又從體外侵入的，這就是因為縱情慾望而導致的「兩感」。太陰經在體內受傷，而陽明經又從體外重複受邪，這就是因為過度勞累、飲食不調而導致的「兩感」。厥陰經氣在臟腑逆亂，少陽經又在腑受病，這就是因為七情不慎、疲勞筋骨、敗壞氣血而導致的「兩感」。人們只知道「兩感」是傷寒，卻不知道傷寒的「兩感」會導致內外都困頓，病情更加嚴重。但是，病情有輕重之分，醫生也有見解不同，所以生死往往在此一線之間。有人說「兩感」的病症不多見，這也是因為見識不廣，對其道理理解不夠深入。至於治療方法，也要了解病因，從根本上進行治療。