《傷寒論綱目》~ 卷四 (2)

1. 喘

又瀉心湯。乃瀉心下之痞滿者也。衛生寶鑑曰。凡看文字。有餘當認作不足者。蓋受病為不足。病氣為有餘也。

白話文：

喘，用瀉心湯，是用來瀉除胸腹之間痞塞脹滿的。衛生寶鑑這本書說，凡是看醫書文字，寫「有餘」的地方，應當理解為「不足」。因為人受病是身體機能的不足，而表現出來的病症則是有餘的現象。

2. 渴

【綱】仲景曰：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多，胃中燥，複利其小便故也。

【目】張元素曰：其陽明汗多，此陽明病未解而渴，胃中津液乾燥。若與豬苓複利其小便，是為實實虛虛之弊。

朱肱曰：太陽症無汗而渴者，不可與白虎湯。陽明症汗多而渴者，不可與五苓散。或曰：太陽渴，終不可與白虎湯耶？答曰：太陽症得汗後，脈洪大而渴，方可與之也。或曰：陽明渴，終不可與五苓散耶？答曰：陽明症小便不利，汗少脈浮而渴者，方可與之也。

趙嗣真曰：活人切戒：太陽無汗而渴，不可與白虎；陽明汗多而渴，不可與豬苓。愚詳仲景論治渴藥，有不可與之戒有二。傷寒脈浮發熱無汗，渴欲飲水，無表症者，白虎加人參湯。表不解，不可與。活人不雲表不解，但雲無汗不可與，則誤矣。經雲：陽明汗多而渴，不可與豬苓湯。

活人改作五苓散。蓋豬苓專滲泄，五苓兼汗利，安得而改之？經既雲：汗多而渴者不可與豬苓湯。

而太陽傷寒汗出而渴，複用五苓散者，蓋渴雖同，汗下之多寡則異。太陽屬表，未至汗多胃燥，故用五苓滲熱和表。非若陽明屬裡，汗之而胃即燥也。經又雲：陽明發熱汗多，急下之。

均是陽明，汗多。前症戒利小便，此症不戒利大便，何也？蓋渴者，邪氣散漫在經，未收斂入胃作實；此症不渴，則內已作實，外又發熱，恐熱邪內竭津液，故急下之。且豬苓、五苓，又有可疑者。太陽病脈浮小便不利，微熱消渴者，五苓散；陽明脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯。

脈症皆同，何故用藥之不同耶？然太陽邪在表，發汗不解，故用五苓和表行津液。陽明邪已入里，熱客下焦，故用豬苓滲瀉其熱。噫！白虎、豬苓、五苓等藥，若能症察於機微，治明於權變，則可與不可與，庶得仲景之妙。外有自利而渴條下注雲：傷寒熱入於臟，流於少陰之經。

少陰主腎，惡燥，故渴而引飲。注用豬苓湯、白頭翁湯。又後下利問中，重出自利而渴條下，卻雲：腎虛故引水自救。通用四逆、白通、豬苓等湯。一問以渴為熱，一問以渴為虛，冰炭不侔，何憑分別？又且分隸兩門。設使後人臨病，檢閱前後，兩不相同，疑誤豈小？今詳定少陰病：

咳而下利、嘔渴、心煩不得眠；及厥陰症，下利欲飲水。是皆傳經之邪熱，脈必沉細數。仲景故以滑石、黃連等清利之。其或少陰自利而渴，欲吐不吐，心煩但欲寐，是真入本經之陰邪也。脈必沉微。仲景故以附子、乾薑溫之。本問何不如此明示脈症，合為一門而明辨之，庶一見而兩得焉？

清之溫之，隨其攸利，又何疑誤之有？

王肯堂曰：治宜白虎加人參湯、小柴胡湯去半夏加栝蔞、竹葉。渴有隨病治之之法。如渴而頭汗，小便不利，兼脅滿往來寒熱者，柴胡桂枝幹薑湯、茵陳蒿湯；表不解，心下有水氣，乾嘔發熱，兼咳嗽噎喘，小青龍湯；又心下有水氣，咳而微喘發熱，不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也。

白話文：

【渴】

張仲景說，陽明病如果汗出很多又口渴，不能用豬苓湯。因為汗出太多，胃中會乾燥，再用豬苓湯來利小便，反而會加重乾燥。

張元素說，陽明病汗多口渴，是陽明病還沒好的表現，因為胃中的津液已經乾燥了。如果這時用豬苓湯來利小便，就是讓虛的更虛，實的更實，反而有害。

朱肱說，太陽病沒有汗但口渴，不能用白虎湯；陽明病汗多口渴，不能用五苓散。有人問，太陽病口渴就絕對不能用白虎湯嗎？回答說，太陽病在出汗後，脈象洪大且口渴，才可以考慮用白虎湯。又有人問，陽明病口渴就絕對不能用五苓散嗎？回答說，陽明病小便不利，汗少脈浮且口渴，才可以考慮用五苓散。

趙嗣真說，要特別注意，太陽病沒有汗又口渴，絕對不能用白虎湯；陽明病汗多又口渴，絕對不能用豬苓湯。我仔細研究仲景治療口渴的藥方，有兩種禁忌。一種是傷寒脈浮發熱沒有汗，口渴想喝水，但沒有其他表證時，可以用白虎加人參湯。如果表證沒解，就不能用。書上說沒汗就不能用，其實是錯的。另一種是陽明病汗多口渴，不能用豬苓湯。

後人把陽明病汗多口渴不能用豬苓湯改成了五苓散，這是錯的。因為豬苓主要是利水滲濕，而五苓散兼有發汗和利尿的作用。經典已經說了汗多口渴不能用豬苓湯，而太陽傷寒出汗後又口渴，卻可以用五苓散，這是因為雖然都有口渴的症狀，但出汗的多少不同。太陽病是表證，還沒到汗多傷胃的程度，所以用五苓散來疏散表熱、調節津液。而陽明病是里證，出汗後胃就容易乾燥。經典又說，陽明病發熱汗多，要趕快用瀉下的藥。

同樣是陽明病，同樣是汗多，前面說要避免利小便，後面卻說要趕快利大便，這是為什麼？這是因為口渴的時候，邪氣還散在經絡，還沒進入胃變成實證。如果沒有口渴的症狀，就代表邪氣已經進入胃變成實證了，加上發熱，擔心熱邪耗竭津液，所以要趕快用瀉下的藥。而且豬苓湯和五苓散也有讓人疑惑的地方，太陽病脈浮小便不利，稍微發熱口渴，用五苓散；陽明病脈浮發熱，口渴想喝水，小便不利，用豬苓湯。脈象和症狀都差不多，為什麼用藥不同呢？這是因為太陽病邪氣在表，發汗沒能解決問題，所以用五苓散來和解表證、運化津液。陽明病邪氣已經進入體內，熱在下焦，所以用豬苓湯來滲濕瀉熱。唉！白虎湯、豬苓湯、五苓散這些藥，如果能仔細觀察病情的微妙之處，明白藥物的權變運用，才能懂得什麼時候可以用，什麼時候不能用，才能領悟仲景的精髓。另外，還有因為腹瀉而口渴的條文，註解說這是傷寒熱邪進入體內，跑到少陰經（腎經），少陰經怕乾燥，所以會口渴想喝水，並用豬苓湯和白頭翁湯治療。後來在下痢篇又再次提到腹瀉口渴，卻說是腎虛導致的想喝水自救，用四逆湯、白通湯、豬苓湯等溫陽。同是口渴，一個說是熱，一個說是虛，差別這麼大，要怎麼分辨？而且還分別歸在不同的篇章，如果後人看病的時候，查閱前後，發現兩種說法不同，豈不是會更加疑惑？我認為少陰病，咳嗽、腹瀉、嘔吐、口渴、心煩睡不著，以及厥陰病，腹瀉想喝水，都是邪熱傳到少陰經和厥陰經，脈象一定是沉細數。仲景用滑石、黃連等清熱利濕的藥來治療。而如果少陰病是自己腹瀉口渴，想吐卻吐不出來，心煩只想睡覺，這才是真正的陰邪深入本經，脈象一定是沉微。仲景用附子、乾薑等溫陽的藥來治療。本篇為什麼不把脈象和症狀說清楚，放在同一篇來區分，讓人一目了然呢？應該根據病情來決定是清熱還是溫陽，這樣就不會有疑惑了。

王肯堂說，治療口渴應該根據病情來決定。比如口渴卻頭汗，小便不利，加上胸脅脹滿，時冷時熱，可以用柴胡桂枝乾薑湯、茵陳蒿湯。如果表證沒解，心下有水氣，乾嘔發熱，又咳嗽氣喘，可以用小青龍湯。又如果心下有水氣，咳嗽微喘發熱，不口渴，但吃了藥後反而口渴，這代表寒邪要解了。