《傷寒論綱目》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 喘
又瀉心湯。乃瀉心下之痞滿者也。衛生寶鑑曰。凡看文字。有餘當認作不足者。蓋受病為不足。病氣為有餘也。
白話文：
喘，用瀉心湯，是用來瀉除胸腹之間痞塞脹滿的。衛生寶鑑這本書說，凡是看醫書文字，寫「有餘」的地方，應當理解為「不足」。因為人受病是身體機能的不足，而表現出來的病症則是有餘的現象。
2. 渴
【綱】仲景曰。陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多。胃中燥。複利其小便故也。
【目】張元素曰。其陽明汗多。此陽明病未解而渴。胃中津液乾燥。若與豬苓複利其小便。是為實實虛虛之弊。
朱肱曰。太陽症無汗而渴者。不可與白虎湯。陽明症汗多而渴者。不可與五苓散。或曰。太陽渴。終不可與白虎湯耶。答曰。太陽症得汗後。脈洪大而渴。方可與之也。或曰。陽明渴。終不可與五苓散耶。答曰。陽明症小便不利。汗少脈浮而渴者。方可與之也。
趙嗣真曰。活人切戒太陽無汗而渴。不可與白虎。陽明汗多而渴。不可與豬苓。愚詳仲景論治渴藥。有不可與之戒有二。傷寒脈浮發熱無汗。渴欲飲水。無表症者。白虎加人參湯。表不解。不可與。活人不雲表不解。但云無汗不可與。則誤矣。經云。陽明汗多而渴。不可與豬苓湯。
活人改作五苓散。蓋豬苓專滲泄。五苓兼汗利。安得而改之。經既云。汗多而渴者不可與豬苓湯。而太陽傷寒汗出而渴。復用五苓散者。蓋渴雖同。汗下之多寡則異。太陽屬表。未至汗多胃燥。故用五苓滲熱和表。非若陽明屬裡。汗之而胃即燥也。經又云。陽明發熱汗多。急下之。
均是陽明。汗多。前症戒利小便。此症不戒利大便。何也。蓋渴者。邪氣散漫在經。未收斂入胃作實。此症不渴。則內已作實。外又發熱。恐熱邪內竭津液。故急下之。且豬苓五苓。又有可疑者。太陽病脈浮小便不利。微熱消渴者。五苓散。陽明脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。
豬苓湯。脈症皆同。何故用藥之不同耶。然太陽邪在表。發汗不解。故用五苓和表行津液。陽明邪已入里。熱客下焦。故用豬苓滲瀉其熱。噫。白虎、豬苓、五苓等藥。若能症察於機微。治明於權變。則可與不可與。庶得仲景之妙。外有自利而渴條下注云。傷寒熱入於臟。流於少陰之經。
少陰主腎。惡燥。故渴而引飲。注用豬苓湯、白頭翁湯。又後下利問中。重出自利而渴條下。卻云。腎虛故引水自救。通用四逆白通豬苓等湯。一問以渴為熱。一問以渴為虛。冰炭不侔。何憑分別。又且分隸兩門。設使後人臨病。檢閱前後。兩不相同。疑誤豈小。今詳定少陰病。
咳而下利嘔渴。心煩不得眠。及厥陰症。下利慾飲水。是皆傳經之邪熱。脈必沉細數。仲景故以滑石、黃連等清利之。其或少陰自利而渴。欲吐不吐。心煩但欲寐。是真入本經之陰邪也。脈必沉微。仲景故以附子、乾薑溫之。本問何不如此明示脈症。合為一門而明辨之。庶一見而兩得焉。
清之溫之。隨其攸利。又何疑誤之有。
王肯堂曰。治宜白虎加人參湯。小柴胡湯去半夏加栝蔞、竹葉。渴有隨病治之之法。如渴而頭汗。小便不利。兼脅滿往來寒熱者。柴胡桂枝幹薑湯、茵陳蒿湯。表不解。心下有水氣。乾嘔發熱。兼咳嗽噎喘。小青龍湯。又心下有水氣。咳而微喘發熱。不渴。服湯已渴者。此寒去欲解也。
白話文：
【渴】
張仲景說，陽明病如果汗出很多又口渴，不能用豬苓湯。因為汗出太多，胃中會乾燥，再用豬苓湯來利小便，反而會加重乾燥。
張元素說，陽明病汗多口渴，是陽明病還沒好的表現，因為胃中的津液已經乾燥了。如果這時用豬苓湯來利小便，就是讓虛的更虛，實的更實，反而有害。
朱肱說，太陽病沒有汗但口渴，不能用白虎湯；陽明病汗多口渴，不能用五苓散。有人問，太陽病口渴就絕對不能用白虎湯嗎？回答說，太陽病在出汗後，脈象洪大且口渴，才可以考慮用白虎湯。又有人問，陽明病口渴就絕對不能用五苓散嗎？回答說，陽明病小便不利，汗少脈浮且口渴，才可以考慮用五苓散。
趙嗣真說，要特別注意，太陽病沒有汗又口渴，絕對不能用白虎湯；陽明病汗多又口渴，絕對不能用豬苓湯。我仔細研究仲景治療口渴的藥方，有兩種禁忌。一種是傷寒脈浮發熱沒有汗，口渴想喝水，但沒有其他表證時，可以用白虎加人參湯。如果表證沒解，就不能用。書上說沒汗就不能用，其實是錯的。另一種是陽明病汗多口渴，不能用豬苓湯。
後人把陽明病汗多口渴不能用豬苓湯改成了五苓散，這是錯的。因為豬苓主要是利水滲濕，而五苓散兼有發汗和利尿的作用。經典已經說了汗多口渴不能用豬苓湯，而太陽傷寒出汗後又口渴，卻可以用五苓散，這是因為雖然都有口渴的症狀，但出汗的多少不同。太陽病是表證，還沒到汗多傷胃的程度，所以用五苓散來疏散表熱、調節津液。而陽明病是里證，出汗後胃就容易乾燥。經典又說，陽明病發熱汗多，要趕快用瀉下的藥。
同樣是陽明病，同樣是汗多，前面說要避免利小便，後面卻說要趕快利大便，這是為什麼？這是因為口渴的時候，邪氣還散在經絡，還沒進入胃變成實證。如果沒有口渴的症狀，就代表邪氣已經進入胃變成實證了，加上發熱，擔心熱邪耗竭津液，所以要趕快用瀉下的藥。而且豬苓湯和五苓散也有讓人疑惑的地方，太陽病脈浮小便不利，稍微發熱口渴，用五苓散；陽明病脈浮發熱，口渴想喝水，小便不利，用豬苓湯。脈象和症狀都差不多，為什麼用藥不同呢？這是因為太陽病邪氣在表，發汗沒能解決問題，所以用五苓散來和解表證、運化津液。陽明病邪氣已經進入體內，熱在下焦，所以用豬苓湯來滲濕瀉熱。唉！白虎湯、豬苓湯、五苓散這些藥，如果能仔細觀察病情的微妙之處，明白藥物的權變運用，才能懂得什麼時候可以用，什麼時候不能用，才能領悟仲景的精髓。另外，還有因為腹瀉而口渴的條文，註解說這是傷寒熱邪進入體內，跑到少陰經（腎經），少陰經怕乾燥，所以會口渴想喝水，並用豬苓湯和白頭翁湯治療。後來在下痢篇又再次提到腹瀉口渴，卻說是腎虛導致的想喝水自救，用四逆湯、白通湯、豬苓湯等溫陽。同是口渴，一個說是熱，一個說是虛，差別這麼大，要怎麼分辨？而且還分別歸在不同的篇章，如果後人看病的時候，查閱前後，發現兩種說法不同，豈不是會更加疑惑？我認為少陰病，咳嗽、腹瀉、嘔吐、口渴、心煩睡不著，以及厥陰病，腹瀉想喝水，都是邪熱傳到少陰經和厥陰經，脈象一定是沉細數。仲景用滑石、黃連等清熱利濕的藥來治療。而如果少陰病是自己腹瀉口渴，想吐卻吐不出來，心煩只想睡覺，這才是真正的陰邪深入本經，脈象一定是沉微。仲景用附子、乾薑等溫陽的藥來治療。本篇為什麼不把脈象和症狀說清楚，放在同一篇來區分，讓人一目了然呢？應該根據病情來決定是清熱還是溫陽，這樣就不會有疑惑了。
王肯堂說，治療口渴應該根據病情來決定。比如口渴卻頭汗，小便不利，加上胸脅脹滿，時冷時熱，可以用柴胡桂枝乾薑湯、茵陳蒿湯。如果表證沒解，心下有水氣，乾嘔發熱，又咳嗽氣喘，可以用小青龍湯。又如果心下有水氣，咳嗽微喘發熱，不口渴，但吃了藥後反而口渴，這代表寒邪要解了。