1胸脅腹脹滿痛
【綱】仲景曰:太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。
【目】黃仲理曰:本節乃太少二陽合病耳。故胸滿脅痛嗜臥,非少陽之氣不得上升乎?故和以柴胡湯。脈但浮,則仍屬太陽之脈,故與麻黃以發之也。
韓祗和曰:胸滿者,胸膈間氣滿悶也,非心下滿;脅滿者,脅肋下氣填脹滿也,非腹中滿。蓋邪自表傳裡,必先胸脅以至心腹入胃。是以胸滿多帶表症,宜發汗;惟脅滿或痛,多帶半表半裡,小柴胡加枳實和之。至於胸中痰實者,湧之。如胸中邪結而為實,燥渴大便閉者,大陷胸湯主之。
【綱】仲景曰:下後,脈促、胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。
【目】成無己曰:此二條是胸滿屬表而鬚髮汗者也。蓋胸中至表猶近,及脅則不言發汗,但和解而已。大抵胸脅滿,以邪氣初入里未停留,而濕氣鬱積而不行,致生滿也,和解可矣。若邪氣留胸中,聚而為實者,非湧吐不可已。故華佗曰:四日在胸,吐之則愈。是邪氣已收斂而不散漫者,則可吐之也。
韓祗和曰:喘而胸痛,猶帶表症,不可下,與麻黃湯,或麻黃杏子甘草石膏湯。脈促胸滿而與桂枝去芍藥湯者,病在於胃;芍藥入營,故去之也。
鰲按:胸滿本陽症。但下後滿而不喘,則是寒邪內結,將作結胸矣。故知胸滿不但陽盛,即陽虛者亦然也。
【綱】仲景曰:傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊;發汗,則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。
【目】柯琴曰:傷寒初起,正宜發表,吐下非法也。然吐下後不轉屬太陰,而心下逆滿、氣上衝胸,陽氣內擾也。
【綱】仲景曰:發汗,若下之,而發煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之。
病如桂枝症,頭不疼,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上衝咽喉不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。
【目】成無己曰:二者均是吐利。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱;瓜蒂散吐胸中痰實宿寒。
鰲按:此二條本陽明症,以欲明胸滿之當吐,故附此。
【綱】仲景曰:太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,心下痞、硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒,此表解里未和也,十棗湯主之。
【目】鰲按:此條心下硬滿、牽引脅滿,是由心下水氣泛溢不和也。
【綱】仲景曰:服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。小便利則愈。
【目】鰲按:此水結中焦,只可利而不可散也。因汗不徹而遽下之,致水氣結於心下。然病根雖在心下,而病機仍在膀胱。今小便不利,則是太陽本病,實非桂枝症未罷也,故用本方以散邪行水。
【胸脅腹脹滿痛】
張仲景說:太陽病已過十天,脈象浮細且嗜睡,表示外邪已解。若出現胸悶脅痛,可用小柴胡湯;若脈象僅浮,則用麻黃湯。
黃仲理認為:此段描述太陽與少陽兩經合病。胸悶脅痛嗜睡,是因少陽之氣不能上升,故以小柴胡湯調和。若脈僅浮,仍屬太陽病脈象,故用麻黃湯發汗解表。
韓祗和解釋:胸悶指胸膈間氣機壅塞,非心下部脹滿;脅滿指脅肋下氣滯脹滿,非腹中脹滿。邪氣由表傳里,通常先經胸脅再至心腹入胃。因此,胸悶多伴表證,宜發汗;而脅滿或痛多屬半表半里,可用小柴胡湯加枳實調和。若胸中有痰實,宜用吐法;若邪結胸中成實,見燥渴便秘,則用大陷胸湯。
張仲景又說:誤下後脈促、胸悶者,用桂枝去芍藥湯。太陽與陽明合病,氣喘胸悶者不可攻下,宜用麻黃湯。
成無己指出:此兩條屬表證胸悶,需發汗。因胸中靠近體表,脅滿則不宜發汗,僅需和解。胸脅脹滿多因邪氣初入裡未深,濕氣郁滯所致,和解即可。若邪聚胸中成實,則需吐法。華佗曾言:“邪在胸中第四日,吐之即愈”,指邪氣收斂不散時適用吐法。
韓祗和補充:氣喘胸痛若伴表證不可攻下,可用麻黃湯或麻杏甘石湯。脈促胸悶用桂枝去芍藥湯,因芍藥入營分,病在胃故去之。
按:胸悶本屬陽證,但誤下後滿而不喘,則為寒邪內結,可能形成結胸。故胸悶不僅見於陽盛,陽虛者亦可能發生。
張仲景另言:傷寒誤吐下後,心下脹滿、氣上衝胸、起身頭暈、脈沈緊者,若再發汗會擾動經脈,導致身體顫抖,宜用茯苓桂枝白術甘草湯。
柯琴認為:傷寒初起宜發汗,吐下非法。但吐下後未轉太陰證,反見心下逆滿、氣上衝胸,是陽氣內擾之象。
張仲景又說:發汗或攻下後煩熱、胸中窒悶,用梔子豉湯。若似桂枝證但頭不痛、項不強,寸脈微浮,胸中痞硬、氣衝咽喉不得呼吸,屬胸有寒邪,宜用瓜蒂散吐之。
成無己指出:兩者均用吐法,梔子豉湯治胸中虛熱,瓜蒂散治胸中痰實寒邪。
按:此兩條本屬陽明證,為說明胸滿宜吐,故附於此。
張仲景再言:太陽中風兼下利嘔逆,表解後才可攻里。若汗出陣作、心下痞硬滿痛牽引脅下、乾嘔短氣、汗出不惡寒,屬表解里未和,用十棗湯。
按:此條心下硬滿牽引脅痛,是因心下水氣泛濫不和。
張仲景最後說:服桂枝湯或攻下後,仍頭項強痛、發熱無汗、心下滿微痛、小便不利,用桂枝去桂加茯苓白術湯,小便利則愈。
按:此因水結中焦,只可利不可散。因汗不透徹而誤下,致水氣結於心下。病根雖在心下,但病機在膀胱。小便不利屬太陽本病,非桂枝證未解,故用此方散邪利水。