《傷寒論綱目》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 身熱惡寒身寒惡熱
【綱】仲景曰。病人身大熱。反欲得近衣者。熱在皮膚。寒在骨髓也。身大寒。反不欲近衣者。寒在皮膚。熱在骨髓也。
【目】趙嗣真曰。詳仲景論中。止分皮膚骨髓。而不曰表裡者。蓋以皮肉脈筋骨五者。素問以為五臟之合。主於外而充於身者也。惟曰臟曰腑。方可言表裡。可見皮膚即骨髓之上。外部浮淺之分。骨髓即皮膚之下。外部深沉之分。與經絡臟腑屬裡之例不同。況仲景出此症在太陽篇首。
其為表症明矣。是知虛弱素寒之人。感邪發熱。熱邪浮淺。不勝沉寒。故外怯而欲得近衣。此所以為熱在皮膚。寒在骨髓。藥宜辛溫。至於壯盛素熱之人。或酒客重感邪之初。寒未變熱。陰邪閉乎伏熱。陰凝於外。熱鬱於內。故內煩而不欲近衣。此所謂寒在皮膚。熱在骨髓。
藥宜辛涼。必也一發之餘。既散表邪。又和正氣。此仲景不言之妙。若以皮膚為表。骨肉為里。則麻黃症骨節疼痛。其可名為有表復有里也乎。
危亦林曰。熱在皮膚一條。仲景不立方治。宜先與陽旦湯。寒已。次以小柴胡加桂溫其表。
鰲按。本條自成注以表裡釋皮膚骨髓。後人宗之。誤也。仲景論言表熱裡寒。表寒裡熱症甚多。寧此條不曰表裡。而偏曰皮膚骨髓耶。其可知矣。故獨趙氏之說。披剝精當。識見過人。足以破千古之惑。至表熱裡寒。乃少陰症。詳少陰篇中。
2. 熱多寒少
【綱】仲景曰。太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。圊便欲自可。一日二三度發。脈微緩者。為欲愈也。宜桂枝麻黃合半湯。太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。
【目】朱肱曰。太陽熱多寒少。有此二症。其用藥皆不同也。二條。以脈微弱。故不可發汗。若脈浮。雖熱多寒少。亦可發汗也。大抵傷寒。寒多易治。熱多難愈。傷寒發熱者。以寒極則生熱。治法。多用冷藥。故令熱不去。仲景熱多寒少。用桂枝二越婢一湯。不渴。外有微熱者。
用小柴胡加桂湯。皆溫表之義也。近時多用小柴胡湯。不問陰陽表裡。凡傷寒皆令服此藥。往往有因服小柴胡而成陰症者。仲景雖云傷寒中風。有小柴胡症。但見一症便是。不必悉具。此為是少陽症。當用小柴胡。不必少陽症悉具耳。況本方又有隨症加減法。古人方治。審諦如此。
趙嗣真曰。詳論中熱多寒少。止此二症。其一症。仲景之意蓋以得病七八日如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。十六字。為自初至今之症。以下乃是以後擬議防變之辭。當分三截看。若其人不嘔。圊便欲自可。一日二三度發。脈微緩為欲愈。此一節。乃里和無病而脈微緩者。邪氣微緩者。
陰陽同等。脈症皆向安之兆。可不待汗而欲自愈也。若脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可發汗更吐更下也。此一節。宜溫之。若面色反有熱者。未欲解也。以其不能得小汗出。其身必癢。宜各半湯。此一節。必待汗而後愈也。活人書未詳文義。卻將其人不嘔清便欲自可九字。
本是欲愈之症。反以他症各半湯汗之。又將不可汗吐下及各半湯症語句。並脫略而不言。反將其中欲愈之症。而用彼藥汗其所不當汗。何也。其一症。仲景云。太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。亡陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。活人書於脈微弱上添都大二字。
豈以仲景論脈為未足。而故加之也乎。
劉完素曰。仲景一書。只有熱多寒少之條。無寒多熱少之症。
3. 下之熱不退
【綱】仲景曰。病人脈微而澀者。此為醫所病也。大發其汗。又數大下之。其人亡血。病當惡寒。後乃發熱。無休止時。夏月盛熱。欲著復衣。冬月盛寒。欲裸其身。所以然者。陽微則惡寒。陰弱則發熱。此醫發其汗。使陽氣微。又大下者。令陰氣弱。五月之時。陽氣在表。
胃中虛冷。以陽氣內微。不能勝冷。故欲著復衣。十一月之時。陽氣在裡。胃中煩熱。以陰氣內弱。不能勝熱。故欲裸其身。又陰脈遲澀。故知亡血也。
【目】柯琴曰。此條病因。全在妄汗下以致亡血而脈微澀。夏月四句。是寫寒熱發作時狀。是設辭。勿以無休止時。作連綿冬夏解也。
4. 頭痛項強
【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝主之。太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風。無汗而喘者。麻黃主之。
【目】朱肱曰。頭疼者。陽症也。太陽症頭痛。必發熱惡寒。無汗麻黃。有汗桂枝。若已發汗。或未發汗。頭疼如破者。連須蔥白湯。服湯不止者。葛根蔥白湯。
成無己曰。頭痛。邪氣外在經絡。上攻於頭也。傷寒頭痛者。太陽專主也。故陽明少陽亦有頭痛。不若太陽專主也。蓋太陽為病屬表。而頭痛專為主表症。雖有風寒之不同。必待發散而後已。
李杲曰。太陽膀胱脈浮緊。直至寸口。所以頭痛者。頭與寸口。俱高之分也。蓋厥陰與督脈會於巔。逆太陽之經。上而不得下。故壅滯為頭痛於上也。左手浮弦。胸中痛也。沉弦。背痛也。右手浮弦亦然。頭痛者。木也。最高之分。惟風可到。風則溫也。治以辛涼。秋克春之意。
故頭痛皆以風藥治之。總其體之常也。然有三陰三陽之異焉。故太陽宜川芎。陽明宜白芷。少陽宜柴胡。太陰宜蒼朮。少陰宜細辛。厥陰宜吳茱萸。
王肯堂曰。傷寒頭痛。雖屬三陽。惟太陽經獨多。蓋太陽為病屬表。而頭痛專主表。雖有傷寒六七日。頭痛不大便。有熱而與承氣湯下之者。卻云。若小便清者。知熱不在裡仍在表。是知頭痛屬表明矣。太陰少陰之脈。從足至胸而還。不上循頭。故無頭痛。惟厥陰脈循喉嚨之後。
上連目系。與督脈會於巔。亦有頭痛乾嘔吐涎沫吳茱萸湯一症。卻無身熱。亦與陽症不同也。然風溫病在少陰。濕溫病在太陰。而頭反痛。至於陰毒亦然。是又不可拘者。內因頭痛。作止有時。外因頭痛。常常有之。直須傳入里方罷。
鰲按。太陽經脈營於頭。會於項。故頭連項而強痛者。為太陽也。
【綱】仲景曰。濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和無病。病在頭中寒濕。故鼻塞。內藥鼻中則愈。
【目】朱肱曰。內瓜蒂散鼻中也。
柯琴曰。種種皆是表症。鼻塞而不鳴。脈大而不浮。不關風矣。脈不沉細。非濕痹矣。腹初不滿。非瘀熱在裡矣。重於頭痛。是頭中寒濕可知。寒濕從鼻而入。故鼻塞。亦當從鼻而出。故內藥鼻中。塞因塞用也。
【綱】仲景曰。太陽病。發汗太多。因致痙。脈沉而細。身熱足寒。頭項強急。惡寒。時頭熱。面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者。痙病也。
【目】王肯堂曰。太陽傷寒項背強。其或太陽中風。加之寒濕而成痙者。亦項強。金匱云。太陽病。項背強𠘧𠘧。然脈反沉遲者。此為痙。桂枝加栝蔞湯主之。
陶華曰。項背強者。太陽表邪也。發散則解。結胸項強。大陷胸湯下之。太陰結胸項強。大陷胸丸。或頻與理中丸。損甚者。兼與四逆湯。項強脅下滿。身熱惡風。手足溫而渴。小柴胡湯。陰毒初得病。項背強。咽痛。心腹痛。短氣。厥逆吐利。身如被杖。附子湯。陰毒甘草湯、正陽散。天行復作熱。至晚則腰痛。頭項強。身重。葛根生薑豉湯。
鰲按。痙病由來不一。而傷寒發汗不如法者。亦能致之。本症頭痛雖止。而頭項強急。尚屬傷寒。頭面搖以下。乃言痙病也。此汗多亡液。不轉屬陽明而成痙者。
【綱】仲景曰。太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。太陽病。項背強𠘧𠘧。而汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。
【目】成無己曰。太陽別脈。下項挾脊。故太陽感風寒。則經脈不利。而項為之急。頸為之強。是太陽表症也。必發散而解之。此二條。均是項背強。而發散有輕重者。蓋發熱汗出惡風者。為表虛。可解肌。無汗惡風者。為表實。可發汗也。
王肯堂曰。此二方。皆發散之劑也。而有輕重。以表虛表實之不同也。
鰲按。太陽脈。自絡腦而還出下項挾脊背。此從風池而入。不上干於腦而下行於背。故頭不痛。而項背強也𠘧𠘧。項背牽動之象。動中見有強意。
【綱】仲景曰。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞硬引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
【目】張兼善曰。或謂十棗湯與桂枝去桂加茯苓白朮湯。二者皆屬飲家。俱有頭項強痛之病。何也。此經絡所繫。非偶然也。針經曰。太陽膀胱之脈。起於目內眥。皆上額交巔上。其支者。從巔上至耳上角。直者。從巔入絡腦。還出。別下項循肩膊內。挾脊抵腰中。入循膂。
絡腎。屬膀胱。絡腎者。即三焦也。夫三焦者。為陽氣之父。決瀆之官。引導陰陽。開通閉塞。水導得出。以氣化而言也。緣太陽經多血少氣。既病。則氣愈弱。其時表病而裡熱未甚。微渴而恣飲水漿。為水多氣弱。不能施化。遂停伏於內。則本經血氣。因而凝滯。致有頭痛項強之病。
若伏飲流行。經絡疏利。而頭痛自愈。方中行曰。頭痛本表症。此因心下水氣泛溢。上攻於腦也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。
【綱】仲景曰。太陽病。頭痛。至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲再傳經者。針足陽明。使經不傳則愈。陽明病。表裡大熱。煩渴引飲。頭痛如破者。宜竹葉石膏湯。陽明病。頭痛。不惡寒。反惡熱。大便實。調胃承氣湯。
【目】吳綬曰。陽明病。頭痛額前。目疼鼻乾。脈長也。無汗者。葛根湯加蔥白、白芷汗之。有汗。曾經發汗。頭痛不解者。葛根蔥白湯。不惡風。反惡熱。自汗煩渴。脈洪數。飲水頭疼者。白虎加白芷湯。內有燥屎。蒸蒸發熱頭痛者。調胃承氣湯。凡陽明頭痛無汗者。葛根、麻黃、蔥白、白芷、石膏之屬。
有汗。則白芷、石膏、葛根、川芎。少陽經頭痛。頭角或耳中痛。脈弦數。口苦發熱。往來寒熱者。並用小柴胡湯和之。加川芎尤妙。蓋川芎亦膽經藥也。凡少陽頭痛。不分有汗無汗。皆以柴胡湯主之。非次頭痛。及發寒熱。脈緊不大。即是上膈有痰。瓜蒂散吐之。
王好古曰。太陽頭痛。有汗桂枝湯。無汗麻黃湯。陽明頭痛。白虎湯。少陽頭痛。小柴胡湯。太陰頭痛。脈浮桂枝湯。脈沉理中湯。俱加川芎、細辛。少陰頭痛。小柴胡湯、麻黃附子細辛湯。厥陰頭痛。外傳本經。桂枝麻黃合半湯。嘔而微吐苦水者。吳茱萸湯。
李杲曰。太陰頭痛者。必有痰也。少陰頭痛者。足寒而氣逆也。蓋此二經。雖不至頭。然痰與氣逆壅於膈中。則頭上氣不得暢降而為痛也。
張云岐曰。如脈浮而頭痛。過在手足太陽。刺完骨、京骨。脈浮而長。過在手足陽明。刺合谷、衝陽。脈浮而弦。過在手足少陽。刺陽池、丘墟、風府、風池。此刺頭痛之法也。