《傷寒論綱目》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 身熱惡寒身寒惡熱
【綱】仲景曰。病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
【目】趙嗣真曰。詳仲景論中，止分皮膚骨髓，而不曰表裡者，蓋以皮肉脈筋骨五者，素問以為五臟之合，主於外而充於身者也。惟曰臟曰腑，方可言表裡。可見皮膚即骨髓之上，外部浮淺之分。骨髓即皮膚之下，外部深沉之分。與經絡臟腑屬裡之例不同。況仲景出此症在太陽篇首，其為表症明矣。是知虛弱素寒之人，感邪發熱，熱邪浮淺，不勝沉寒，故外怯而欲得近衣。此所以為熱在皮膚，寒在骨髓。藥宜辛溫。至於壯盛素熱之人，或酒客重感邪之初，寒未變熱，陰邪閉乎伏熱，陰凝於外，熱鬱於內，故內煩而不欲近衣。此所謂寒在皮膚，熱在骨髓。藥宜辛涼。必也一發之餘，既散表邪，又和正氣。此仲景不言之妙。若以皮膚為表，骨肉為裡，則麻黃症骨節疼痛，其可名為有表復有裡也乎。
危亦林曰。熱在皮膚一條，仲景不立方治，宜先與陽旦湯，寒已，次以小柴胡加桂溫其表。
鰲按。本條自成注以表裡釋皮膚骨髓，後人宗之，誤也。仲景論言表熱裡寒，表寒裡熱症甚多，寧此條不曰表裡，而偏曰皮膚骨髓耶？其可知矣。故獨趙氏之說，披剝精當，識見過人，足以破千古之惑。至表熱裡寒，乃少陰症，詳少陰篇中。
白話文：
【重點】張仲景說：病人身體發高燒，反而想要穿更多衣服，這是因為熱在皮膚表面，而寒在骨髓深處。身體感覺非常寒冷，反而不想穿衣服，這是因為寒在皮膚表面，而熱在骨髓深處。
【解釋】趙嗣真說：仔細研究張仲景的論述，他只區分皮膚和骨髓，沒有提到表裡，是因為皮膚、肌肉、脈絡、筋、骨這五者，《素問》認為是五臟的延伸，主要作用在體外並充實身體。只有臟和腑才能用表裡來區分。可見皮膚在骨髓之上，是身體外部淺層的部分；骨髓在皮膚之下，是身體外部深層的部分。這和經絡臟腑屬於內裡的例子不同。況且張仲景把這種病症放在太陽篇的開頭，明顯是屬於表證。
由此可知，虛弱體質且原本就怕冷的人，感染外邪發燒時，熱邪只停留在皮膚淺層，無法壓制體內原本的寒氣，所以身體外面感覺怕冷而想要多穿衣服，這就是「熱在皮膚，寒在骨髓」。治療上應該使用辛溫的藥物。至於體格強壯且原本就怕熱的人，或是經常喝酒的人在剛感染外邪時，寒邪還沒轉變成熱邪，陰寒之邪將潛伏的熱氣閉鎖住，寒氣凝結在體表，而熱氣鬱積在體內，所以身體內部煩躁而不想穿衣服，這就是所謂的「寒在皮膚，熱在骨髓」。
治療上應該使用辛涼的藥物。必須在發汗之後，既能散發表面的邪氣，又能調和體內的正氣，這是張仲景沒有明說的奧妙之處。如果把皮膚當成表，骨肉當成裡，那麼麻黃湯證的骨節疼痛，難道也能說是既有表證又有裡證嗎？
危亦林說：對於「熱在皮膚」的狀況，張仲景沒有直接給出治療方劑，應該先給予陽旦湯，等寒氣消退後，再用小柴胡湯加桂枝來溫暖體表。
作者認為：本條有人自作解釋，用表裡來解釋皮膚和骨髓，後人也跟著這樣認為，這是錯誤的。張仲景的論述中，提到表熱裡寒、表寒裡熱的病症非常多，為什麼這條不說表裡，而特別說皮膚骨髓呢？原因顯而易見。因此只有趙嗣真的說法最精闢，見解過人，足以破解千古的疑惑。至於表熱裡寒，是少陰病的症狀，詳細記載在少陰篇中。
2. 熱多寒少
【綱】仲景曰。太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。宜桂枝麻黃合半湯。太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
【目】朱肱曰。太陽熱多寒少，有此二症，其用藥皆不同也。二條，以脈微弱，故不可發汗。若脈浮，雖熱多寒少，亦可發汗也。大抵傷寒，寒多易治，熱多難愈。傷寒發熱者，以寒極則生熱，治法，多用冷藥，故令熱不去。仲景熱多寒少，用桂枝二越婢一湯。不渴，外有微熱者，用小柴胡加桂湯，皆溫表之義也。近時多用小柴胡湯，不問陰陽表裡，凡傷寒皆令服此藥，往往有因服小柴胡而成陰症者。仲景雖云傷寒中風，有小柴胡症，但見一症便是，不必悉具，此為是少陽症，當用小柴胡，不必少陽症悉具耳。況本方又有隨症加減法，古人方治，審諦如此。
趙嗣真曰。詳論中熱多寒少，止此二症，其一症，仲景之意蓋以得病七八日如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，十六字，為自初至今之症。以下乃是以後擬議防變之辭，當分三截看。若其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發，脈微緩為欲愈，此一節，乃里和無病而脈微緩者，邪氣微緩者，陰陽同等，脈症皆向安之兆，可不待汗而欲自愈也。若脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可發汗更吐更下也。此一節，宜溫之。若面色反有熱者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必癢，宜各半湯。此一節，必待汗而後愈也。活人書未詳文義，卻將其人不嘔清便欲自可九字，本是欲愈之症，反以他症各半湯汗之。又將不可汗吐下及各半湯症語句，並脫略而不言。反將其中欲愈之症，而用彼藥汗其所不當汗，何也。其一症，仲景云，太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，亡陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。活人書於脈微弱上添都大二字，豈以仲景論脈為未足，而故加之也乎。
劉完素曰。仲景一書，只有熱多寒少之條，無寒多熱少之症。
白話文：
[熱多寒少]
【概論】
張仲景說，太陽病發病七八天，症狀像瘧疾一樣，會發燒怕冷，但發熱的感覺比怕冷明顯，如果這個人不嘔吐，大小便也順暢，一天發作二三次，脈象是微微緩和，表示病快要好了，可以使用桂枝麻黃合半湯。太陽病發燒怕冷，發熱比怕冷明顯，脈象微弱，表示身體陽氣不足，不能用發汗的方式治療，應該用桂枝二越婢一湯。
【細則】
朱肱說，太陽病發熱比怕冷明顯，有以上兩種狀況，用藥卻不一樣。第二種狀況是因為脈象微弱，所以不能發汗。如果脈象是浮的，即使發熱比怕冷明顯，也可以發汗。大體來說，傷寒通常是怕冷容易治療，發熱則較難痊癒。傷寒發燒，是因為寒氣達到極點而產生熱，所以治療方法多用寒涼的藥，導致熱不容易消退。張仲景認為發熱比怕冷明顯時，使用桂枝二越婢一湯，如果患者不覺得口渴，身體微微發熱，可以用小柴胡加桂枝湯，這都是溫暖身體表面的意思。現在很多人習慣用小柴胡湯，不管病是陰症還是陽症，在表還是在裡，只要是傷寒就用，常常因為吃小柴胡湯而變成陰症。張仲景雖然說傷寒、中風有小柴胡湯的適應症，但只要出現一個症狀就可以使用，不必全部症狀都出現。這是屬於少陽症，才應該用小柴胡湯，而不是說少陽症的所有症狀都要具備。況且小柴胡湯本身就有隨症加減的方法，古人開方用藥是非常謹慎的。
趙嗣真說，仔細分析發熱比怕冷明顯的情況，張仲景只提到兩種狀況。第一種狀況，張仲景的意思是說，發病七八天症狀像瘧疾，發燒怕冷，發熱比怕冷明顯，這十六個字是說明從發病到現在的症狀。以下則是推測後續可能變化的情況，應分為三段來看。如果這個人不嘔吐，大小便順暢，一天發作二三次，脈象微微緩和，表示身體裡面的情況平和，沒有生病，脈象也比較緩慢，邪氣也逐漸減弱，陰陽平衡，脈象和症狀都顯示病要痊癒的徵兆，不需要發汗就會自己好。如果脈象微弱而且怕冷，表示陰陽兩虛，不能使用發汗、催吐或瀉下的方法治療，這一段應該用溫補的方法。如果臉色反而發紅發熱，表示病還沒好，因為身體無法順利出汗，身體一定會發癢，應該用桂枝麻黃各半湯，這一段一定需要發汗才能好。活人書沒有仔細分析文義，反而把「這個人不嘔吐，大小便順暢」這九個字，明明是病快好的徵兆，卻用桂枝麻黃各半湯發汗。又將不可發汗、催吐、瀉下以及桂枝麻黃各半湯的症狀，全部省略不說，反而把原本快好的徵兆，用不該用的藥發汗，這是為什麼呢？另一種狀況，張仲景說，太陽病，發燒怕冷，發熱比怕冷明顯，脈象微弱，這是陽氣快要虛脫，不能用發汗的方式治療，應該用桂枝二越婢一湯。活人書在「脈微弱」後面加上「都大」兩個字，難道認為張仲景論脈不足，而故意加上去的嗎？
劉完素說，張仲景的書中，只有發熱比怕冷明顯的說法，沒有怕冷比發熱明顯的症狀。
3. 下之熱不退
【綱】仲景曰。病人脈微而澀者。此為醫所病也。大發其汗。又數大下之。其人亡血。病當惡寒。後乃發熱。無休止時。夏月盛熱。欲著復衣。冬月盛寒。欲裸其身。所以然者。陽微則惡寒。陰弱則發熱。此醫發其汗。使陽氣微。又大下者。令陰氣弱。五月之時。陽氣在表。
胃中虛冷。以陽氣內微。不能勝冷。故欲著復衣。十一月之時。陽氣在裡。胃中煩熱。以陰氣內弱。不能勝熱。故欲裸其身。又陰脈遲澀。故知亡血也。
【目】柯琴曰。此條病因。全在妄汗下以致亡血而脈微澀。夏月四句。是寫寒熱發作時狀。是設辭。勿以無休止時。作連綿冬夏解也。
白話文：
【翻譯】
（關於）仲景說：病人脈象微弱而澀，這是因為醫生治療不當造成的。醫生大量發汗，又多次使用瀉藥，導致病人失血，應該會出現怕冷的症狀，之後又會發熱，而且沒有停止的時候。在夏天最熱的時候，病人會想要穿上厚衣服；在冬天最冷的時候，病人反而想要赤裸身體。會這樣的原因是，陽氣衰微就會怕冷，陰氣虛弱就會發熱。這是因為醫生發汗，使陽氣衰微；又用瀉藥，使陰氣虛弱。五月的時候，陽氣在體表，胃中虛冷，因為陽氣內衰，不能夠抵抗寒冷，所以會想要穿上厚衣服。十一月的時候，陽氣在體內，胃中煩熱，因為陰氣內虛，不能夠抵抗熱，所以會想要赤裸身體。又因為陰脈遲緩而澀，所以知道是失血造成的。
柯琴說：這條文所講的病因，完全是因為錯誤的發汗和瀉下，導致失血而脈象微弱澀滯。夏天那四句話，是描寫寒熱發作時的樣子，是假設的情況，不要把「無休止時」當成是連綿不斷的從冬天到夏天。
4. 頭痛項強
【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。頭痛發熱。汗出惡風者。桂枝湯主之。太陽病。頭痛發熱。身疼腰痛。骨節疼痛。惡風。無汗而喘者。麻黃湯主之。
【目】朱肱曰。頭疼者。陽症也。太陽症頭痛。必發熱惡寒。無汗麻黃。有汗桂枝。若已發汗。或未發汗。頭疼如破者。連須蔥白湯。服湯不止者。葛根蔥白湯。
成無己曰。頭痛。邪氣外在經絡。上攻於頭也。傷寒頭痛者。太陽專主也。故陽明少陽亦有頭痛。不若太陽專主也。蓋太陽為病屬表。而頭痛專為主表症。雖有風寒之不同。必待發散而後已。
李杲曰。太陽膀胱脈浮緊。直至寸口。所以頭痛者。頭與寸口。俱高之分也。蓋厥陰與督脈會於巔。逆太陽之經。上而不得下。故壅滯為頭痛於上也。左手浮弦。胸中痛也。沉弦。背痛也。右手浮弦亦然。頭痛者。木也。最高之分。惟風可到。風則溫也。治以辛涼。秋克春之意。
故頭痛皆以風藥治之。總其體之常也。然有三陰三陽之異焉。故太陽宜川芎。陽明宜白芷。少陽宜柴胡。太陰宜蒼朮。少陰宜細辛。厥陰宜吳茱萸。
王肯堂曰。傷寒頭痛。雖屬三陽。惟太陽經獨多。蓋太陽為病屬表。而頭痛專主表。雖有傷寒六七日。頭痛不大便。有熱而與承氣湯下之者。卻云。若小便清者。知熱不在裡仍在表。是知頭痛屬表明矣。太陰少陰之脈。從足至胸而還。不上循頭。故無頭痛。惟厥陰脈循喉嚨之後。
上連目系。與督脈會於巔。亦有頭痛乾嘔吐涎沫吳茱萸湯一症。卻無身熱。亦與陽症不同也。然風溫病在少陰。濕溫病在太陰。而頭反痛。至於陰毒亦然。是又不可拘者。內因頭痛。作止有時。外因頭痛。常常有之。直須傳入里方罷。
鰲按。太陽經脈營於頭。會於項。故頭連項而強痛者。為太陽也。
【綱】仲景曰。濕家病。身上疼痛。發熱面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和無病。病在頭中寒濕。故鼻塞。內藥鼻中則愈。
【目】朱肱曰。內瓜蒂散鼻中也。
柯琴曰。種種皆是表症。鼻塞而不鳴。脈大而不浮。不關風矣。脈不沉細。非濕痹矣。腹初不滿。非瘀熱在裡矣。重於頭痛。是頭中寒濕可知。寒濕從鼻而入。故鼻塞。亦當從鼻而出。故內藥鼻中。塞因塞用也。
【綱】仲景曰。太陽病。發汗太多。因致痙。脈沉而細。身熱足寒。頭項強急。惡寒。時頭熱。面赤。目脈赤。獨頭面搖。卒口噤。背反張者。痙病也。
【目】王肯堂曰。太陽傷寒項背強。其或太陽中風。加之寒濕而成痙者。亦項強。金匱云。太陽病。項背強𠘧𠘧。然脈反沉遲者。此為痙。桂枝加栝蔞湯主之。
陶華曰。項背強者。太陽表邪也。發散則解。結胸項強。大陷胸湯下之。太陰結胸項強。大陷胸丸。或頻與理中丸。損甚者。兼與四逆湯。項強脅下滿。身熱惡風。手足溫而渴。小柴胡湯。陰毒初得病。項背強。咽痛。心腹痛。短氣。厥逆吐利。身如被杖。附子湯。陰毒甘草湯、正陽散。天行復作熱。至晚則腰痛。頭項強。身重。葛根生薑豉湯。
鰲按。痙病由來不一。而傷寒發汗不如法者。亦能致之。本症頭痛雖止。而頭項強急。尚屬傷寒。頭面搖以下。乃言痙病也。此汗多亡液。不轉屬陽明而成痙者。
【綱】仲景曰。太陽病。項背強𠘧𠘧。無汗惡風者。葛根湯主之。太陽病。項背強𠘧𠘧。而汗出惡風者。桂枝加葛根湯主之。
【目】成無己曰。太陽別脈。下項挾脊。故太陽感風寒。則經脈不利。而項為之急。頸為之強。是太陽表症也。必發散而解之。此二條。均是項背強。而發散有輕重者。蓋發熱汗出惡風者。為表虛。可解肌。無汗惡風者。為表實。可發汗也。
王肯堂曰。此二方。皆發散之劑也。而有輕重。以表虛表實之不同也。
鰲按。太陽脈。自絡腦而還出下項挾脊背。此從風池而入。不上干於腦而下行於背。故頭不痛。而項背強也𠘧𠘧。項背牽動之象。動中見有強意。
【綱】仲景曰。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞硬引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
【目】張兼善曰。或謂十棗湯與桂枝去桂加茯苓白朮湯。二者皆屬飲家。俱有頭項強痛之病。何也。此經絡所繫。非偶然也。針經曰。太陽膀胱之脈。起於目內眥。皆上額交巔上。其支者。從巔上至耳上角。直者。從巔入絡腦。還出。別下項循肩膊內。挾脊抵腰中。入循膂。
絡腎。屬膀胱。絡腎者。即三焦也。夫三焦者。為陽氣之父。決瀆之官。引導陰陽。開通閉塞。水導得出。以氣化而言也。緣太陽經多血少氣。既病。則氣愈弱。其時表病而裡熱未甚。微渴而恣飲水漿。為水多氣弱。不能施化。遂停伏於內。則本經血氣。因而凝滯。致有頭痛項強之病。
若伏飲流行。經絡疏利。而頭痛自愈。方中行曰。頭痛本表症。此因心下水氣泛溢。上攻於腦也。與傷寒不大便六七日而頭痛。與承氣湯同。
【綱】仲景曰。太陽病。頭痛。至七日以上自愈者。以行其經盡故也。若欲再傳經者。針足陽明。使經不傳則愈。陽明病。表裡大熱。煩渴引飲。頭痛如破者。宜竹葉石膏湯。陽明病。頭痛。不惡寒。反惡熱。大便實。調胃承氣湯。
【目】吳綬曰。陽明病。頭痛額前。目疼鼻乾。脈長也。無汗者。葛根湯加蔥白、白芷汗之。有汗。曾經發汗。頭痛不解者。葛根蔥白湯。不惡風。反惡熱。自汗煩渴。脈洪數。飲水頭疼者。白虎加白芷湯。內有燥屎。蒸蒸發熱頭痛者。調胃承氣湯。凡陽明頭痛無汗者。葛根、麻黃、蔥白、白芷、石膏之屬。
有汗。則白芷、石膏、葛根、川芎。少陽經頭痛。頭角或耳中痛。脈弦數。口苦發熱。往來寒熱者。並用小柴胡湯和之。加川芎尤妙。蓋川芎亦膽經藥也。凡少陽頭痛。不分有汗無汗。皆以柴胡湯主之。非次頭痛。及發寒熱。脈緊不大。即是上膈有痰。瓜蒂散吐之。
王好古曰。太陽頭痛。有汗桂枝湯。無汗麻黃湯。陽明頭痛。白虎湯。少陽頭痛。小柴胡湯。太陰頭痛。脈浮桂枝湯。脈沉理中湯。俱加川芎、細辛。少陰頭痛。小柴胡湯、麻黃附子細辛湯。厥陰頭痛。外傳本經。桂枝麻黃合半湯。嘔而微吐苦水者。吳茱萸湯。
李杲曰。太陰頭痛者。必有痰也。少陰頭痛者。足寒而氣逆也。蓋此二經。雖不至頭。然痰與氣逆壅於膈中。則頭上氣不得暢降而為痛也。
張云岐曰。如脈浮而頭痛。過在手足太陽。刺完骨、京骨。脈浮而長。過在手足陽明。刺合谷、衝陽。脈浮而弦。過在手足少陽。刺陽池、丘墟、風府、風池。此刺頭痛之法也。