《傷寒論綱目》~ 卷六 (4)
卷六 (4)
1. 不可汗
【綱】仲景曰。太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱者。此無陽也。不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。
【目】朱肱曰。春不可大發汗。以陽氣尚弱。不可急奪。使陰氣勝。於時天寒初解。營衛腠理俱緩。可用小柴胡湯之類治之。冬不可汗者。以陽氣伏藏。不可妄擾。不論傷寒中風。以輕藥解利之。傷寒無汗者。只與桂枝麻黃合半湯。傷風有汗。只與柴胡桂枝湯。或得少汗而解。
白話文：
張仲景說，太陽病，發燒怕冷，熱多寒少，脈象微弱的，這是陽氣不足，不可發汗，應該服用桂枝二越婢一湯。
朱肱說，春天不可大量發汗，因為陽氣還弱，不可急於奪取，以免陰氣過盛。此時天氣寒冷剛解，營衛腠理都還鬆緩，可用小柴胡湯之類的藥物治療。冬天不可發汗，因為陽氣潛藏，不可妄加擾動。無論是傷寒還是中風，都應該用輕藥解表利水。傷寒無汗的，只用桂枝和麻黃合成的半湯。傷風有汗的，只用柴胡桂枝湯。或者微微出汗就能痊癒。
或無汗而解。勢甚者不拘。此夏月天氣大熱。玄府開。脈洪大。宜正發汗。但不可用麻黃桂枝熱性藥。須麻黃桂枝湯加黃芩、石膏、知母、升麻也。夏月有麻桂症。不加黃芩輩。轉助熱氣。便發斑黃也。白虎湯雖可用。然治中暑。與汗後。一解表藥耳。白虎未能驅逐表解。況夏月陰氣在內。
或患熱病。氣虛人妄投白虎。往往有成結胸者。以白虎性寒。非治傷寒藥也。其人當汗而衄血下血者。不可表也。桂枝。壞病者。不可表也。知犯何逆。臨症治之。婦人經水適來。不可表也。表則鬱冒不知人。此為表裡俱虛。故令鬱冒也。風溫者。不可表也。葳蕤湯。濕溫者。
白話文：
有些人可能沒有流汗就退燒了，情況嚴重的就別拘泥於形式。夏季天氣炎熱，人體毛孔開張，脈搏洪大有力，應該要適當發汗。但是不能用麻黃、桂枝等溫熱性質的藥物，應該在麻黃桂枝湯中加入黃芩、石膏、知母、升麻。夏季出現麻黃桂枝症，如果不加黃芩等藥物，反而會助長熱氣，導致發斑發黃。白虎湯雖然可以使用，但它主要用於治療中暑和發汗之後，只是一種解表藥而已。白虎湯不能驅逐表邪，而且夏季陰氣在內，如果患熱病、氣虛的人胡亂服用白虎湯，往往會形成結胸，因為白虎湯性寒，並非治療傷寒的藥物。如果患者應該出汗卻出現鼻出血或便血，就不能用解表藥。桂枝也會加重病情。對於病勢危重的人，也不要使用解表藥。要了解患者的病情，對症下藥。婦女月經來潮時，不能用解表藥，因為解表藥會讓她們鬱悶不適，不知人事，這是因為表裡都虛弱，所以才導致鬱悶。風溫病患者不能用解表藥。葳蕤湯可以治療濕溫病。
不可表也。蒼朮白虎湯。虛煩者。不可表也。竹葉湯。以諸虛煩熱。與傷寒相似。然不惡寒。身不疼。故知非傷寒。不可汗也。頭不疼。脈不緊。故知里不實。不可下也。病人腹間左右上下。有築然動氣者。不可汗也。方治。詳在動氣本條。以此見古人慎用表藥也。
張云岐曰。太陽症。非頭疼項強。不可發汗。非身熱惡寒。不可發汗。非脈浮。不可發汗。
【綱】仲景曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發熱汗不出者。不可與也。當須識此。勿令誤也。
【目】李中梓曰。無表症。不可汗。脈沉。不可汗。尺脈遲。不可汗。脈微弱。雖惡寒。不可汗。汗家。不可重汗。太陽少陽並病。頭項強痛。或眩冒心下痞。不可汗。脈弦細。頭痛而熱。屬少陽。不可汗。
白話文：
有些情況下不適合發汗，像是虛煩的人不適合發汗，可以用蒼朮白虎湯；因為虛煩和傷寒相似，但沒有惡寒、身體也不疼痛，所以不是傷寒，不適合發汗；如果頭不痛、脈不緊，表示裏頭不實，也不適合發汗；病人腹部左右上下有脹氣感，也不適合發汗，可以用動氣的方子治療。由此可見古人對發汗藥物使用十分謹慎。
張云岐說，太陽症如果沒有頭疼項強、身體發熱惡寒、脈浮等症狀，都不適合發汗。
仲景說，桂枝本用來解肌，如果患者脈浮緊，發熱汗出不來，就不能用桂枝，必須注意這一點，以免誤用。
李中梓說，沒有表症就不適合發汗，脈沉、尺脈遲、脈微弱，即使有惡寒也不適合發汗。已經發汗的人也不適合再發汗。太陽少陽同時發病，頭項強痛或眩暈心下痞，也不適合發汗。脈弦細、頭痛而熱，屬於少陽症，也不適合發汗。
【綱】仲景曰。瘡家身雖疼。不可發汗。汗出則痙。
【目】汪昂曰。瘡家雖傷寒身痛。不可發汗。發汗則痙。表虛熱聚。故生瘡。汗之則表愈虛。熱愈甚而生風。故變痙也。衄家亡血家。不可發汗。發汗則陰陽俱虛也。淋家。不可發汗。發汗必便血。亡耗津液。反增客熱也。尺脈遲。不可發汗。以營弱血少故也。脈沉遲為在裡。
反發其汗。則津液越出。大便難。表虛里實。必譫語也。咽燥喉干。不可發汗。津液不足也。咳而小便利。若失小便者。不可發汗。發汗則四肢厥冷。肺腎虛寒也。下利雖有表症。不可發汗。汗出必脹滿。走津液而胃虛也。汗家重發汗。必恍惚心亂。汗者心之液。心亡血液故亂也。
白話文：
仲景說，患瘡的人雖然身體疼痛，也不可發汗。發汗就會導致痙攣。
汪昂說，患瘡的人即使是因傷寒導致身體疼痛，也不可發汗。發汗就會導致痙攣。因為表虛熱聚，所以才會生瘡。發汗會使表更加虛弱，熱氣更加旺盛，就會生風，因此就會轉變成痙攣。鼻出血的人和失血的人，也不可發汗。發汗會導致陰陽俱虛。淋病患者，也不可發汗。發汗必然會導致便血，損耗津液，反而會加重外來的熱氣。尺脈遲緩的人，也不可發汗。因為營氣虛弱，血液不足的緣故。脈象沉遲表示病在裡，如果反覆發汗，就會導致津液大量流失，大便困難。表虛里實，必然會神志不清。咽喉乾燥的人，也不可發汗。因為津液不足。咳嗽且小便不利，或是小便失禁的人，也不可發汗。發汗會導致四肢厥冷，這是因為肺腎虛寒。即使腹瀉有表證，也不可發汗。發汗就會腹脹滿，因為津液流失，胃氣虛弱。已經出汗的人，再次發汗，必然會神志恍惚，心神不寧。汗液是心臟的液體，心臟失血就會導致心神不寧。
【綱】仲景曰。脈浮數者。法當汗出而愈。若身重心悸者。不可發汗。當自汗出乃解。所以然者。尺中脈微。此裡虛。須表裡實。津液自和。使汗出愈。
【目】閔芝慶曰。可汗者。脈症全在表也。若太早太過。津液竭而變生焉。有不可汗者。諸虛百損。咽乾口燥咽痛。瘡瘍淋瀝。經水適至。諸失血。吐沫咳嗽。壞病。脈遲微澀。或厥而脈緊。俱宜和解。不宜汗。若強發之。病微者難瘥。劇者言亂目眩而死。
鰲按。本條曰裡虛。只重在裡。表裡實。表字帶言耳。蓋表者。身也。里者。心也。表裡字。即頂上身重心悸身心二字言。若心悸由於水氣者。亦須發汗。但曰尺脈微。則明言心液虛矣。如何與悸由水氣者同用汗法。
白話文：
仲景說，脈搏浮而數的病人，通常應該出汗才能痊癒。如果病人感覺身體沉重、心悸，就不能發汗，應該讓身體自然出汗才能好轉。這是因為尺脈微弱，說明心氣不足，需要表裡雙方面都充實，津液自然調和，才能通過出汗治癒。
閔芝慶說，可以發汗的病人，脈象和症狀都表現在外，如果過早或過度發汗，會耗盡津液，反而導致病情加重。有些病人不能發汗，比如虛弱百病纏身、口乾舌燥咽喉痛、瘡瘍淋漓、月經來潮、失血、嘔吐咳嗽、久病等，脈象遲微澀，或昏厥且脈搏緊，這些情況都需要調和解表，不宜發汗。如果強行發汗，病情輕微的病人難以痊癒，病情嚴重的病人可能會神志不清、頭昏眼花而死。
鰲按：本條提到“裡虛”，著重強調裡虛，而“表裡實”中的“表”字是帶有言外之意。因為“表”指的是身體，而“裡”指的是心臟。 “表裡”兩個字，就是“身重心悸”中的“身心”二字。如果心悸是由於水氣導致的，也需要發汗。但是，本條提到“尺脈微”，則明確說明心液不足。那麼，如何才能將心液不足和水氣導致的心悸同用發汗療法呢？
【綱】仲景曰。脈浮緊者。法當身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。不可發汗。以營氣不足。血少故也。
【目】鰲按。此與上條。單論脈法本當發汗者。然上以尺中微為裡虛。而不可汗。此以尺中遲為營氣不足。亦不可汗。蓋此二者。雖發其汗。而一則心液虛。一則營氣虛。俱不能作汗。徒使正氣益耗耳。
【綱】仲景曰。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗。更下。更吐也。
【目】張介賓曰。脈有忌汗者。如論曰。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更汗吐下。太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱。為無陽。不可發汗。弦為陽運。微為陰寒。上實下虛。意欲得溫。微弦為虛。不可發汗。汗則寒慄不能自還。傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為里。不可汗。
白話文：
張仲景認為，脈搏浮緊，通常是身體疼痛，應該用發汗的方法治療。但是如果尺脈遲緩，就不可以發汗，因為營氣不足、血液減少。
鰲按：這跟上一條一樣，單純論脈法本該發汗，但上一條說尺脈微弱為裡虛，不可發汗；這一條則說尺脈遲緩為營氣不足，也不可發汗。因為這兩種情況，即使發汗，一個是心液虛，一個是營氣虛，都無法產生汗液，只會徒勞無功地消耗正氣。
張仲景認為，脈搏微弱又怕冷，說明陰陽俱虛，不可以再發汗、瀉下、吐瀉。
張介賓說，脈搏有忌汗的情況，比如說，脈搏微弱又怕冷，就是陰陽俱虛，不可以再發汗、吐瀉、瀉下。太陽病發熱怕冷，熱多寒少，脈搏微弱，說明陽氣不足，不可發汗。弦脈代表陽氣運作，微脈代表陰寒，上實下虛，想得到溫暖。微弦脈代表虛弱，不可發汗，否則會發冷，無法恢復。傷寒四五天，脈搏沉而喘滿，沉脈代表裡虛，不可發汗。
汗亡津液。必大便難而譫語。少陰病脈微。不可發汗。以亡陽故。尺脈弱而無力。切不可汗下。尺中遲。不可汗。以榮氣不足血少故。按以上忌汗諸脈。可見仲景大意。故凡治傷寒。但見脈息微弱。及沉細無力者。皆不可任意發汗。然欲去外邪。又非汗不可。而仲景云。脈微弱者。
不可發汗。夫脈弱非陽。既不可用寒涼。而寒邪在表。又不可用攻下。然則舍汗又將何法以治此表邪乎。不知溫中即所以散寒。強主即可以逐寇。此仲景之意。豈不盡露於言表乎。且凡病外感而脈見微弱者。其汗最不易出。其邪最不易解。何也。以元氣不能托送。即發亦無汗。
白話文：
如果大量出汗導致津液流失，病人就會出現便秘、神志不清的情況。少陰病脈象微弱，絕對不能發汗，因為這是陽氣不足的表現。尺脈微弱無力，也絕對不能發汗，因為這是陽氣衰微的表現。尺脈遲緩，也不能發汗，因為這是營氣不足、血液減少的表現。從以上這些忌汗的脈象，可以看出仲景的醫學精髓。所以，治療傷寒時，只要看到脈象微弱、沉細無力，就絕對不能隨意發汗。然而，想要驅除外邪，又非發汗不可。仲景說，脈象微弱的人不能發汗。因為脈象弱是陽氣不足的表現，不能使用寒涼的藥物，而寒邪又在體表，也不能使用攻下的藥物。那麼，除了發汗之外，還有什麼方法可以治療表邪呢？溫中可以散寒，強主可以驅邪，這就是仲景的用意，難道還沒有明白嗎？而且，凡是外感病症，脈象微弱的人，最不容易出汗，邪氣也最不容易解除。這是因為元氣不足，無法將汗液推送到體表，即使發汗也出不了汗。
邪不能解。則愈發愈虛。而危亡立至。夫汗即血。由於營也。營本乎氣。由乎中也。未有中氣虛而營能盛者。未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候。脈既微弱。元氣可知。元氣愈虛。邪愈不解。所以陽症最嫌陰脈也。凡治表邪之法。如果邪實無汗。則發散為宜。有汗而熱不除。
則和解為宜。元虛而邪不能退。則急培其根本。以待其自解自汗。此逐邪三昧。萬全之法也。若但見其外。不見其內。不論症之陰陽。脈之虛實。但知寒涼可以退熱。但知發散可以解表。不知元陽一敗。危立至矣。凡發汗太過。一時將致亡陽。或身寒而慄。或氣脫昏沉。惟煎獨參湯飲之。
白話文：
如果邪氣無法排除，就會越來越虛弱，危及生命。汗水是由血造成的，而血是由營氣構成的。營氣依靠元氣，元氣來自內部。沒有元氣虛弱而營氣旺盛的，也沒有營氣虛弱而汗水能正常流出的。脈象是營氣在體表的表現，脈象微弱，就可以知道元氣虛弱。元氣越虛弱，邪氣就越難排除。所以陽證最忌諱陰脈。
治療外邪的方法，如果邪氣實證沒有汗出，就應該發散。如果有汗出，但熱度沒有消退，就應該和解。元氣虛弱，邪氣無法退去，就應該趕緊補益根本，等待它自己消退、自己出汗。這就是驅逐邪氣的三昧真諦，是萬全之策。如果只看表面，不看內裡，不論症狀的陰陽、脈象的虛實，只知道寒涼可以退熱，只知道發散可以解表，不知道元陽一旦敗壞，就會危及生命。
如果發汗過度，會導致元陽虛脫，出現身體寒冷、發抖，或者氣力衰竭、昏沉不醒，就應該服用獨參湯。
甚者或以四味回陽湯。庶可保全。又有邪本不盛。或挾虛年衰感邪等症。醫不能察。但知表症宜解。而發散太過。或誤散無效。或屢散不已。遂被其害者有之。或邪氣雖去。竟至胃氣大傷。不能飲食。漸至羸憊不振者有之。皆過汗之戒也。
柯琴曰。脈微而無和緩之意。此太陰虛矣。但惡寒而不惡熱。是二陽虛矣。陰陽俱虛。當調其陰陽。
【綱】仲景曰。發汗後。不可更行桂枝湯。無汗而喘。大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。下後。不可更行桂枝湯。若無汗而喘。大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
白話文：
嚴重的情況，可以考慮使用四味回陽湯，希望能保住性命。也有些病人，邪氣本就不盛，或是年老體虛，受到寒邪入侵，醫生沒有察覺，只看到表面症狀，就以為要解表，結果發散過度，或是誤用散寒藥無效，或是反覆使用發散藥，最終反而受了傷害。也有些病人，雖然邪氣退散，但胃氣受損嚴重，無法進食，逐漸虛弱無力，這些都是過度發汗的後果。
柯琴說：脈象微弱，而且沒有柔和的狀態，這是太陰虛寒。病人雖然怕冷，但不怕熱，這是二陽虛寒。陰陽都虛，就要調和陰陽。
張仲景說：發汗之後，不可再服用桂枝湯。沒有汗，而且喘不過氣，發高燒的，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯。瀉下之後，不可再服用桂枝湯。如果沒有汗，而且喘不過氣，發高燒的，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯。
【目】李時珍曰。仲景每於汗下後表不解者。用桂枝更汗。而不用麻黃。此則內外皆熱而不惡寒。必其用麻黃後。寒解而熱反甚。與發汗解半日許復煩。下後而微喘者。不同。發而不得汗。或下之而仍不汗。喘不止。其陽氣重也。若與桂枝加厚朴杏仁湯。下咽即斃。此湯使溫解之方。轉為涼散之劑也。
【綱】仲景曰。酒客病。不可與桂枝湯。得湯則嘔。以酒客不喜甘故也。
【目】危亦林曰。酒客不喜甘。平日蓄有濕熱也。病雖中風。應與桂枝。以不喜甘而不與。正以善桂枝湯之用也。言外當知有葛根芩連之法。
鰲按。危氏補出葛根芩連之法。若魏伯鄉柯韻伯輩俱宗之。凡遇酒客病。使人知所以用藥。
白話文：
李時珍說，仲景在汗下後表症未解的情況下，用桂枝再發汗，卻不用麻黃，這是因為患者內外皆熱，並不惡寒。只有在用麻黃後，寒解而熱反增，或發汗解表半日後又感到煩躁，下利後又微喘的患者，才與此不同。如果發熱卻不能出汗，或下利後仍然不汗，喘息不止，就說明陽氣重。如果給這種病人服用桂枝加厚朴杏仁湯，下咽即斃，這是因為這原本是溫解的方子，卻變成了涼散的藥劑。
仲景說，酒客生病，不可服用桂枝湯，因為會引起嘔吐，這是因為酒客不喜甘的緣故。
危亦林說，酒客不喜甘，是因為平時積蓄了濕熱。即使得了中風，也應該服用桂枝，但因為不喜甘而不服用，其實是對桂枝湯的最佳運用。言外之意，應該知道葛根芩連的方法。
鰲按，危氏補充了葛根芩連的用法，魏伯鄉和柯韻伯等人也贊同這個觀點。凡是遇到酒客生病，就能明白用藥的道理。