《傷寒論綱目》~ 卷六 (9)

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卷六 (9)

1. 不可汗

【目】閔芝慶曰:可汗者,脈症全在表也。若太早太過,津液竭而變生焉。有不可汗者:諸虛百損、咽乾口燥咽痛、瘡瘍淋瀝、經水適至、諸失血、吐沫咳嗽、壞病;脈遲微澀,或厥而脈緊,俱宜和解,不宜汗。若強發之,病微者難瘥,劇者言亂目眩而死。

鰲按:本條曰裡虛,只重在裡;表裡實,表字帶言耳。蓋表者,身也;里者,心也。表裡字,即頂上身重心悸身心二字言。若心悸由於水氣者,亦須發汗。但曰尺脈微,則明言心液虛矣。如何與悸由水氣者同用汗法?

【綱】仲景曰:脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者,不可發汗,以營氣不足,血少故也。

【目】鰲按:此與上條,單論脈法本當發汗者;然上以尺中微為裡虛而不可汗,此以尺中遲為營氣不足亦不可汗。蓋此二者,雖發其汗,而一則心液虛,一則營氣虛,俱不能作汗,徒使正氣益耗耳。

【綱】仲景曰:脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更下、更吐也。

【目】張介賓曰:脈有忌汗者,如論曰:脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更汗吐下。太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱,為無陽,不可發汗。弦為陽運,微為陰寒;上實下虛,意欲得溫;微弦為虛,不可發汗;汗則寒慄不能自還。傷寒四五日,脈沉而喘滿;沉為里,不可汗。汗亡津液,必大便難而譫語。少陰病脈微,不可發汗,以亡陽故。尺脈弱而無力,切不可汗下。尺中遲,不可汗,以榮氣不足血少故。按以上忌汗諸脈,可見仲景大意。故凡治傷寒,但見脈息微弱,及沉細無力者,皆不可任意發汗。然欲去外邪,又非汗不可;而仲景云:脈微弱者,不可發汗。夫脈弱非陽,既不可用寒涼;而寒邪在表,又不可用攻下;然則舍汗又將何法以治此表邪乎?不知溫中即所以散寒,強主即可以逐寇;此仲景之意,豈不盡露於言表乎?且凡病外感而脈見微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解。何也?以元氣不能托送,即發亦無汗;邪不能解,則愈發愈虛,而危亡立至。夫汗即血,由於營也;營本乎氣,由乎中也。未有中氣虛而營能盛者,未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候;脈既微弱,元氣可知;元氣愈虛,邪愈不解;所以陽症最嫌陰脈也。凡治表邪之法,如果邪實無汗,則發散為宜;有汗而熱不除,則和解為宜;元虛而邪不能退,則急培其根本,以待其自解自汗。此逐邪三昧,萬全之法也。若但見其外,不見其內,不論症之陰陽、脈之虛實,但知寒涼可以退熱,但知發散可以解表;不知元陽一敗,危立至矣。凡發汗太過,一時將致亡陽;或身寒而慄,或氣脫昏沉。惟煎獨參湯飲之,甚者或以四味回陽湯,庶可保全。又有邪本不盛,或挾虛年衰感邪等症,醫不能察,但知表症宜解,而發散太過,或誤散無效,或屢散不已,遂被其害者有之。或邪氣雖去,竟至胃氣大傷,不能飲食,漸至羸憊不振者有之。皆過汗之戒也。

白話文:

不可發汗的情況

閔芝慶說:「可以發汗的情況,是脈象和症狀都顯示病邪在體表。如果太早或太過發汗,會導致體內津液耗竭,產生其他變症。有些情況是不可發汗的,像是身體極度虛弱、氣血虧損,出現喉嚨乾燥、口乾舌燥、喉嚨痛、瘡瘍流膿、小便淋漓不盡、月經剛來、各種失血、吐口沫、咳嗽、病情惡化、脈象遲緩微弱或澀滯、甚至出現手腳冰冷、脈搏緊繃等情況,這些都應該用和解的方法治療,不適合發汗。如果勉強發汗,病情輕微的難以痊癒,病情嚴重的可能會出現神志不清、眼睛發黑而死亡。」

鰲按:「這段說的是身體內部虛弱,主要強調在內部,而體表(表)只是帶到而已。所謂的『表』,指的是身體;『裡』,指的是心。體表和內部,其實就是指身體和心臟,也就是身心兩個字。如果心悸是因為體內水氣引起的,也需要發汗。但如果說尺脈(手腕內側的脈搏)微弱,就說明是心液虛弱了。這種情況,怎麼能跟心悸是水氣引起的用同樣的發汗方法呢?」

仲景說:「脈象浮而緊的,通常會身體疼痛,應該用發汗的方法來解除。如果尺脈遲緩,就不能發汗,因為是體內營氣不足、血量少。」

鰲按:「這段跟前面那段,都是在討論脈象本來適合發汗,但是因為尺脈微弱,而被認為是體內虛弱而不可發汗。前面那段認為是心液虛弱,這段則認為是營氣不足,所以都不能發汗。因為這兩種情況,即使發汗,也無法產生汗液,反而會使正氣更加耗損。」

仲景說:「脈象微弱又怕冷的,這是陰陽都虛弱了,不可以再用發汗、攻下或催吐的方法。」

張介賓說:「脈象有忌諱發汗的,比如《傷寒論》說的:『脈微弱而怕冷,這是陰陽俱虛,不可以再發汗、催吐或攻下。』太陽病(指外感病初期),發熱怕冷,發熱多而怕冷少,脈象微弱,表示陽氣不足,不可以發汗。脈象弦表示陽氣運行,脈象微表示陰氣虛寒,這是上實下虛的情況,病人會想得到溫暖。脈象微而弦,表示虛弱,不可以發汗,如果發汗,會導致身體發冷、顫抖,無法恢復。傷寒四五天,脈象沉而呼吸急促、胸悶,脈沉表示病在內部,不可以發汗。」

「發汗會耗損津液,一定會導致大便困難和說胡話。少陰病(指陰虛病症)脈象微弱,不可以發汗,因為是陽氣耗損的緣故。尺脈虛弱無力,絕對不可以發汗或攻下。尺脈遲緩,不可以發汗,因為是營氣不足、血量少。觀察以上各種忌諱發汗的脈象,可以明白仲景的大意。因此,凡是治療傷寒,只要看到脈象微弱、沉細無力,都不能隨意發汗。但是,要去除體表病邪,又非發汗不可。而仲景卻說,脈象微弱的人,不可以發汗。脈弱不是陽氣虛,既然不能用寒涼藥,而寒邪又在體表,又不能用攻下的方法,那麼不用發汗,又要用什麼方法治療體表病邪呢?其實,溫補中焦(脾胃)就能夠驅散寒邪,強壯身體就能夠驅逐外敵。這就是仲景的意思,不是已經明白地表達出來了嗎?而且,凡是外感病而脈象微弱的,汗最難發出來,病邪最難解除。為什麼呢?因為元氣不足,無法將汗液送出,即使發汗也不會出汗,病邪不能解除,就會越發汗越虛弱,很快就會危及生命。汗就是血,是由營氣產生的,而營氣又來自於氣,氣又來自於脾胃。沒有脾胃虛弱,而營氣卻能旺盛的;也沒有營氣虛弱,汗液卻能順利排出的。脈象是營氣的外在表現,脈象微弱,就知道元氣虛弱。元氣越虛,病邪越難解除,所以陽性的病最忌諱陰虛的脈象。凡是治療體表病邪的方法,如果病邪強盛而沒有汗,就應該用發散的方法;有汗但熱不退,就應該用和解的方法;元氣虛弱而病邪不退,就應該先培養根本,等待身體自己痊癒、自己發汗。這就是驅邪的三種方法,萬無一失的方法。如果只看到表面現象,沒看到內部情況,不論病情的陰陽、脈象的虛實,只知道寒涼藥可以退熱,只知道發散可以解除體表病邪,卻不知道元陽一旦敗壞,就會立刻危險。凡是發汗太過,會立刻導致陽氣耗竭,或者身體發冷、顫抖,或者氣脫昏迷。這時只能煎服獨參湯來補救,嚴重時要用四味回陽湯,或許還能保住性命。還有一些情況是病邪本身不嚴重,或是夾雜著虛弱、年老等情況而感染的疾病,醫生如果沒有仔細觀察,只知道體表病症應該用發散的方法來治療,而發散過度,或者誤用發散卻沒有效果,或者連續發散卻沒有停止,這些都會造成傷害。或者邪氣雖然去除了,卻導致胃氣大傷,不能飲食,逐漸消瘦衰弱。這些都是發汗過度的戒律。」