《傷寒論綱目》~ 卷六 (9)
卷六 (9)
1. 不可汗
【目】閔芝慶曰。可汗者。脈症全在表也。若太早太過。津液竭而變生焉。有不可汗者。諸虛百損。咽乾口燥咽痛。瘡瘍淋瀝。經水適至。諸失血。吐沫咳嗽。壞病。脈遲微澀。或厥而脈緊。俱宜和解。不宜汗。若強發之。病微者難瘥。劇者言亂目眩而死。
鰲按。本條曰裡虛。只重在裡。表裡實。表字帶言耳。蓋表者。身也。里者。心也。表裡字。即頂上身重心悸身心二字言。若心悸由於水氣者。亦須發汗。但曰尺脈微。則明言心液虛矣。如何與悸由水氣者同用汗法。
【綱】仲景曰。脈浮緊者。法當身疼痛。宜以汗解之。假令尺中遲者。不可發汗。以營氣不足。血少故也。
【目】鰲按。此與上條。單論脈法本當發汗者。然上以尺中微為裡虛。而不可汗。此以尺中遲為營氣不足。亦不可汗。蓋此二者。雖發其汗。而一則心液虛。一則營氣虛。俱不能作汗。徒使正氣益耗耳。
【綱】仲景曰。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗。更下。更吐也。
【目】張介賓曰。脈有忌汗者。如論曰。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更汗吐下。太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。脈微弱。為無陽。不可發汗。弦為陽運。微為陰寒。上實下虛。意欲得溫。微弦為虛。不可發汗。汗則寒慄不能自還。傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為里。不可汗。
汗亡津液。必大便難而譫語。少陰病脈微。不可發汗。以亡陽故。尺脈弱而無力。切不可汗下。尺中遲。不可汗。以榮氣不足血少故。按以上忌汗諸脈。可見仲景大意。故凡治傷寒。但見脈息微弱。及沉細無力者。皆不可任意發汗。然欲去外邪。又非汗不可。而仲景云。脈微弱者。
不可發汗。夫脈弱非陽。既不可用寒涼。而寒邪在表。又不可用攻下。然則舍汗又將何法以治此表邪乎。不知溫中即所以散寒。強主即可以逐寇。此仲景之意。豈不盡露於言表乎。且凡病外感而脈見微弱者。其汗最不易出。其邪最不易解。何也。以元氣不能托送。即發亦無汗。
邪不能解。則愈發愈虛。而危亡立至。夫汗即血。由於營也。營本乎氣。由乎中也。未有中氣虛而營能盛者。未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候。脈既微弱。元氣可知。元氣愈虛。邪愈不解。所以陽症最嫌陰脈也。凡治表邪之法。如果邪實無汗。則發散為宜。有汗而熱不除。
則和解為宜。元虛而邪不能退。則急培其根本。以待其自解自汗。此逐邪三昧。萬全之法也。若但見其外。不見其內。不論症之陰陽。脈之虛實。但知寒涼可以退熱。但知發散可以解表。不知元陽一敗。危立至矣。凡發汗太過。一時將致亡陽。或身寒而慄。或氣脫昏沉。惟煎獨參湯飲之。
甚者或以四味回陽湯。庶可保全。又有邪本不盛。或挾虛年衰感邪等症。醫不能察。但知表症宜解。而發散太過。或誤散無效。或屢散不已。遂被其害者有之。或邪氣雖去。竟至胃氣大傷。不能飲食。漸至羸憊不振者有之。皆過汗之戒也。
白話文：
不可發汗的情況
閔芝慶說：「可以發汗的情況，是脈象和症狀都顯示病邪在體表。如果太早或太過發汗，會導致體內津液耗竭，產生其他變症。有些情況是不可發汗的，像是身體極度虛弱、氣血虧損，出現喉嚨乾燥、口乾舌燥、喉嚨痛、瘡瘍流膿、小便淋漓不盡、月經剛來、各種失血、吐口沫、咳嗽、病情惡化、脈象遲緩微弱或澀滯、甚至出現手腳冰冷、脈搏緊繃等情況，這些都應該用和解的方法治療，不適合發汗。如果勉強發汗，病情輕微的難以痊癒，病情嚴重的可能會出現神志不清、眼睛發黑而死亡。」
鰲按：「這段說的是身體內部虛弱，主要強調在內部，而體表（表）只是帶到而已。所謂的『表』，指的是身體；『裡』，指的是心。體表和內部，其實就是指身體和心臟，也就是身心兩個字。如果心悸是因為體內水氣引起的，也需要發汗。但如果說尺脈（手腕內側的脈搏）微弱，就說明是心液虛弱了。這種情況，怎麼能跟心悸是水氣引起的用同樣的發汗方法呢？」
仲景說：「脈象浮而緊的，通常會身體疼痛，應該用發汗的方法來解除。如果尺脈遲緩，就不能發汗，因為是體內營氣不足、血量少。」
鰲按：「這段跟前面那段，都是在討論脈象本來適合發汗，但是因為尺脈微弱，而被認為是體內虛弱而不可發汗。前面那段認為是心液虛弱，這段則認為是營氣不足，所以都不能發汗。因為這兩種情況，即使發汗，也無法產生汗液，反而會使正氣更加耗損。」
仲景說：「脈象微弱又怕冷的，這是陰陽都虛弱了，不可以再用發汗、攻下或催吐的方法。」
張介賓說：「脈象有忌諱發汗的，比如《傷寒論》說的：『脈微弱而怕冷，這是陰陽俱虛，不可以再發汗、催吐或攻下。』太陽病（指外感病初期），發熱怕冷，發熱多而怕冷少，脈象微弱，表示陽氣不足，不可以發汗。脈象弦表示陽氣運行，脈象微表示陰氣虛寒，這是上實下虛的情況，病人會想得到溫暖。脈象微而弦，表示虛弱，不可以發汗，如果發汗，會導致身體發冷、顫抖，無法恢復。傷寒四五天，脈象沉而呼吸急促、胸悶，脈沉表示病在內部，不可以發汗。」
「發汗會耗損津液，一定會導致大便困難和說胡話。少陰病（指陰虛病症）脈象微弱，不可以發汗，因為是陽氣耗損的緣故。尺脈虛弱無力，絕對不可以發汗或攻下。尺脈遲緩，不可以發汗，因為是營氣不足、血量少。觀察以上各種忌諱發汗的脈象，可以明白仲景的大意。因此，凡是治療傷寒，只要看到脈象微弱、沉細無力，都不能隨意發汗。但是，要去除體表病邪，又非發汗不可。而仲景卻說，脈象微弱的人，不可以發汗。脈弱不是陽氣虛，既然不能用寒涼藥，而寒邪又在體表，又不能用攻下的方法，那麼不用發汗，又要用什麼方法治療體表病邪呢？其實，溫補中焦（脾胃）就能夠驅散寒邪，強壯身體就能夠驅逐外敵。這就是仲景的意思，不是已經明白地表達出來了嗎？而且，凡是外感病而脈象微弱的，汗最難發出來，病邪最難解除。為什麼呢？因為元氣不足，無法將汗液送出，即使發汗也不會出汗，病邪不能解除，就會越發汗越虛弱，很快就會危及生命。汗就是血，是由營氣產生的，而營氣又來自於氣，氣又來自於脾胃。沒有脾胃虛弱，而營氣卻能旺盛的；也沒有營氣虛弱，汗液卻能順利排出的。脈象是營氣的外在表現，脈象微弱，就知道元氣虛弱。元氣越虛，病邪越難解除，所以陽性的病最忌諱陰虛的脈象。凡是治療體表病邪的方法，如果病邪強盛而沒有汗，就應該用發散的方法；有汗但熱不退，就應該用和解的方法；元氣虛弱而病邪不退，就應該先培養根本，等待身體自己痊癒、自己發汗。這就是驅邪的三種方法，萬無一失的方法。如果只看到表面現象，沒看到內部情況，不論病情的陰陽、脈象的虛實，只知道寒涼藥可以退熱，只知道發散可以解除體表病邪，卻不知道元陽一旦敗壞，就會立刻危險。凡是發汗太過，會立刻導致陽氣耗竭，或者身體發冷、顫抖，或者氣脫昏迷。這時只能煎服獨參湯來補救，嚴重時要用四味回陽湯，或許還能保住性命。還有一些情況是病邪本身不嚴重，或是夾雜著虛弱、年老等情況而感染的疾病，醫生如果沒有仔細觀察，只知道體表病症應該用發散的方法來治療，而發散過度，或者誤用發散卻沒有效果，或者連續發散卻沒有停止，這些都會造成傷害。或者邪氣雖然去除了，卻導致胃氣大傷，不能飲食，逐漸消瘦衰弱。這些都是發汗過度的戒律。」