傷寒

卷八·陽明經症 (13)

1譫語鄭聲

此數者,皆因熱之輕重也。

譫語與獨語,雖間有妄錯,若與人言,猶有倫次,是熱未至於極者也。經曰:獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識人。是獨語,病猶未劇也。狂語者,熱甚者也,由神昏而無所見,甚則至於喊叫也。語言不休,則更甚矣。至於亂語者,妄言詈罵,不避親疏,為神明亂極。經曰:諸逆發汗,微者難瘥,劇者言亂,是難可複製也。

譫語之由,又自不同:有由火劫者;有由汗出者;有由下利者;有由下血者;有由亡陽者;有由過經者;有由燥屎在胃者。如此條,則由三陽合病者。凡諸此類,脈短則死,脈和則愈。又身微熱,脈浮大生。

逆冷脈沉細,不過一日死。實則譫語,收斂在內,而實者本病也。或氣上逆而喘滿;或氣下奪而自利者,皆為逆。經曰:直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。謂其正氣脫絕也。

鰲按:尿蓄於膀胱,故遺尿為太陽本病;少陽經行身之側,故難以轉側為少陽病。其餘口不仁、面垢、譫語、額上出汗、手足冷、自汗,皆屬陽明。故雖三陽合病,實是陽明病,而略兼太少二經,所以專從陽明主治。其用白虎湯者,以胃熱而非胃實也。

【綱】仲景曰:若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。

【目】王好古曰:治老幼及虛人傷寒,五六日昏冒言妄,小便或淋或澀,起臥無度,或煩而不得眠,並宜白虎湯加山梔一錢。治熱病及時疫,心躁、狂亂奔走、狀似癲癇、言語不定、久不得汗、及時疫不知人者,以人中黃不拘多少,入罐內,泥封固,武火煅半日,放地,去蓋半日,研細,新汲水調下三錢。或未退,再服愈。

吳綬曰:治傷寒熱甚、心煩有痰、神昏譫語者,以竹瀝、生花粉汁各一盞服之。按:此方內熱不禁下者可用。

【綱】仲景曰:傷寒十三日不解,過經譫語者,以有熱故也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

【目】王肯堂曰:經文內「實」之「實」,當作「熱」。

此段有五反一對:熱與厥反;湯與丸反;硬與下利反;脈微與脈和反;藥下與自利反;小便利與大便硬為一對。讀者詳之。下利譫語,其曰脈調和、手足和、小便利者,陽也,故用承氣下之;其脈當微厥,及少陰但欲寐、被火氣劫汗、譫語小便難者,陰也,故當用補劑和之。

【綱】仲景曰:陽明病,譫語、發潮熱、脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與小承氣湯一升,腹中轉失氣者,更服一升。若不轉失氣者,勿更與之。明日不大便,脈反微澀者,裡虛也,為難治,不可更與承氣湯也。

【目】朱肱曰:潮熱脈滑疾者,必譫語也。小承氣湯。大便秘、小便赤、手足溫、脈洪數者,必譫語也。調胃承氣湯。譫語、不惡寒、反惡熱者,白虎湯。已得汗、身和譫語者,柴胡桂枝湯。火迫而致譫語者,亦白虎湯。

白話文

【譫語鄭聲】
這些症狀都因體內熱邪輕重不同所致。

譫語與獨語雖偶有錯亂,但與人交談時仍有條理,表示熱邪尚未達到極點。《內經》提到「獨語如見鬼狀」,若病情加重,發作時會不識人。獨語說明病情尚不嚴重;狂語則是熱邪極盛的表現,因神志昏亂而視物不清,甚至喊叫不休;若言語持續不止,病情更為嚴重。至於亂語,患者會胡言亂語、咒罵,不分親疏,是心神極度混亂的徵兆。《內經》指出,誤用發汗法治療逆證,輕者難愈,重者言語錯亂,已難以控制。

譫語的成因各有不同:或因火劫傷陰,或因汗出過多,或因腹瀉,或因下血,或因陽氣亡失,或因病邪傳經,或因燥屎積於胃中。本條所述則是三陽經同時發病所致。此類情況若脈象短促則預後不良,脈象平和則可痊癒。若身體微熱、脈浮大,尚有生機;若四肢逆冷、脈沈細,可能一日內死亡。實證譫語是因邪熱內結,屬本症。若氣逆上衝而喘滿,或氣陷下利,均屬逆證。《內經》強調:直視譫語兼喘滿者死,下利者亦死,因正氣已衰竭。

鰲按:膀胱蓄尿導致遺尿屬太陽病本症;少陽經行身側,故難以轉側為少陽病。其餘如口舌麻木、面色污垢、譫語、額汗、手足冷、自汗等皆屬陽明病。因此雖為三陽合病,實以陽明為主,僅稍涉太陽、少陽,故治療以陽明為重點。用白虎湯是因胃熱而非胃實。

仲景條文:若胃氣不和致譫語,可少量服用調胃承氣湯。

王好古補充:老幼體虛者傷寒五六日,出現神昏妄語、小便不暢、起臥不寧、煩躁失眠等,宜用白虎湯加山梔一錢。治熱病或時疫致狂躁奔走、言語錯亂、久無汗或昏迷者,可用煅制人中黃研末,新汲水調服三錢,未愈可再服。

吳綬建議:傷寒高熱、心煩痰多、神昏譫語者,可服竹瀝與天花粉汁各一盞。此方適用於內熱不宜攻下者。

仲景條文:傷寒十三日未愈,傳經後出現譫語,因熱邪內結,應以湯藥攻下。若小便通利而大便反下利,脈象調和者,可能是誤用丸藥攻下所致;若自發性下利而脈象反和,屬內實熱證,用調胃承氣湯。

王肯堂解析:文中「內實」應作「內熱」。此段有五處相反與一對關係:熱與厥、湯藥與丸藥、便硬與下利、脈微與脈和、藥下與自利為五反;小便利與大便硬為一對。下利譫語若脈象調和、手足溫、小便通利屬陽證,用承氣湯;若脈微厥、少陰嗜睡、火劫發汗後譫語小便難屬陰證,宜用補劑調和。

仲景條文:陽明病譫語、潮熱、脈滑疾者,用小承氣湯。服藥後若腹中轉氣,可再服;若無則停用。若次日未排便且脈反微澀,屬里虛難治,不可再用承氣湯。

朱肱總結:潮熱脈滑疾必伴譫語,用小承氣湯;便秘、尿赤、手足溫、脈洪數者用調胃承氣湯;譫語不惡寒反惡熱用白虎湯;汗後身和譫語用柴胡桂枝湯;火迫致譫語亦用白虎湯。