《傷寒論綱目》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 如瘧
【綱】仲景曰。太陽病。得之八九日。如瘧狀。發熱惡寒。熱多寒少。其人不嘔。圊便欲自可。一日二三度發。脈微緩者。為欲愈也。桂枝麻黃合半湯。
【目】楊士瀛曰。瘧狀作止有時。非若寒熱往來或疏或數。而作止無定時也。凡感冒之人。忽覺毛寒股慄。筋節拘攣。百骸鼓撼。嘔不欲食。其寒不可御。未幾即轉而發熱者。此即溫瘧。不必謂如瘧。脈自弦。或洪數。或緊實。或虛緩。或刮澀。皆為瘧狀。但以外症別之。用藥固有本條小柴胡湯。
如加減法。亦是活法。然血虛能生寒熱。敗血亦作寒熱。陰陽相勝。一症雖各有一方。皆當以川芎為佐。
柯琴曰。寒熱如瘧。是虛實互有之症。太陽以陽為主。熱多寒少。是主勝客負。有將解之兆矣。不嘔。胃無邪。圊便。胃不實。脈微緩。有胃氣。應不轉屬陽明。一日二三度發。是邪無可容之地。正勝邪卻。可勿藥也。
【綱】仲景曰。服桂枝湯。大汗出。脈洪大者。與桂枝湯如前法。若形如瘧。日再發者。汗出必解。宜桂枝二麻黃一湯。
【目】魏荔彤曰。與桂枝湯如前法者。仍是太陽風傷衛所用之桂枝湯。如前法者。仍是服桂枝湯。啜熱粥。勿令大汗出如水流漓之法。何必另求深文耶。蓋初為風多寒少之症。而脈見微弱。故用桂枝二越婢一湯。今寒去風留。而脈見洪大。類於浮緩之象。故獨用桂枝湯。桂枝升陽固衛而解肌。
既無礙於脈之浮大。且能護救陽之虛浮。豈非恰合之劑。仍自始終不悖哉。然病機不一。或者其人服桂枝二越婢一湯。而大汗不出。但形如瘧。日再發者。此即上條如瘧狀之謂也。方喻俱言少有之寒邪。持多有之風邪。欲出不能出者是也。又變一法。用桂枝二麻黃一湯。倍桂枝以治風多。
少麻黃以治寒少。又一方兩治。而不失輕重之分者也。
陶華曰。婦人熱入血室。其血必結。亦如瘧狀。小柴胡湯。
【綱】仲景曰。病人煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發熱者。屬陽明也。脈實者。宜下之。脈虛浮者。宜發汗。下之宜大承氣湯。發汗宜桂枝湯。
【目】王肯堂曰。雖得陽明症。未可便為裡實。審看脈候。以別內外。其脈實者。熱已入腑。故可下。其脈浮虛者。是熱未入腑。猶在於表也。可發汗。
柯琴曰。煩熱自汗。似桂枝症。寒熱如瘧。似柴胡症。然日晡潮熱。則屬陽明。而脈已沉實。確為可下。是承氣主症主脈也。
【綱】仲景曰。婦人中風。七八日。續得寒熱。發作有時。經水適斷者。此為熱入血室。其血必結。故使如瘧狀。發作有時。小柴胡湯主之。
【目】龐安常曰。經水適斷於寒熱時。是不當止而止也。必其月事下而血室虛。熱邪乘虛而入。其餘血之未下者。乾結於內。故適斷耳。用小柴胡和之。使結血散。則其寒熱自除而愈矣。
鰲按。上條。本陽明症。此條。又少陽症。下條。又厥陰症。以其如瘧。故類書於此。若少陽乘陰。熱多寒少而尺脈遲者。亦往往作如瘧狀。先以黃耆建中湯養其營衛。待脈不遲。卻以小柴胡和之。凡少陽症中。往來寒熱。休作有時者。多半是如瘧之狀。仲景雖未言。學者以意會之可耳。
【綱】仲景曰。厥陰病。脈浮緩。囊不縮。必發熱惡寒。似瘧。為欲愈。桂枝麻黃合半湯。
【目】樓全善曰。病雖厥陰。而脈見浮緩。則邪有欲出之勢。故寒熱交作如瘧而愈也。
白話文：
如瘧
概述： 張仲景說，太陽病（一種表證）發病七八天後，出現類似瘧疾的症狀，發熱且怕冷，但發熱比怕冷更明顯。患者沒有嘔吐，排便正常或將要恢復正常。每天發作兩三次，脈搏微弱且緩和，表示病情正在好轉。這時可以用桂枝麻黃合半湯治療。
詳細描述： 楊士瀛說，瘧疾發作有固定的時間，不像一般感冒的寒熱往來沒有規律。感冒的人如果突然感到發冷、發抖、關節拘攣、全身顫抖、噁心不想吃東西，並且非常怕冷，不久又轉為發熱，這就是溫瘧，不必完全當作瘧疾來看待。脈象可能呈現弦脈、洪數脈、緊實脈、虛緩脈或澀脈等，這些都可能是瘧疾的表現，但必須結合其他外在症狀來判斷。針對這種情況，原本就用小柴胡湯治療，可以根據具體情況加減藥材，靈活應用。虛弱和瘀血也可能導致寒熱症狀。即使不同原因引起的寒熱，在治療上也都應該使用川芎來輔助。
柯琴認為，寒熱像瘧疾，是虛實夾雜的症狀。太陽病以陽氣為主，發熱比怕冷明顯，表示陽氣戰勝邪氣，病情將要好轉。沒有嘔吐表示胃沒有受到邪氣侵擾，排便正常表示胃不虛弱，脈搏微弱緩和表示胃氣尚存，因此不屬於陽明病（一種裡證）。一天發作兩三次表示邪氣沒有容身之地，正氣戰勝邪氣，可能不需要用藥就能自癒。
治療： 張仲景說，服用桂枝湯後，如果大量出汗且脈搏洪大，應該繼續使用桂枝湯，按照之前的方法服用。如果症狀像瘧疾，每天發作兩次，出汗後就會好轉，這時應該用桂枝二麻黃一湯。
魏荔彤解釋說，這裡說的「與桂枝湯如前法」，是指繼續使用治療太陽病風邪侵犯衛氣的桂枝湯。所謂「如前法」，是指服用桂枝湯後，喝熱粥，不要大量出汗。不需要另外尋求更深奧的解釋。由於病症初期是風邪多於寒邪，脈象微弱，所以用桂枝二越婢一湯。現在寒邪已去，風邪尚存，脈象洪大，類似浮緩的脈象，所以只用桂枝湯，它可以升提陽氣，固守衛氣，解肌，這樣既不影響脈象的浮大，又能保護虛弱的陽氣，是非常適合的方劑。然而，病情是多變的，如果有人服用桂枝二越婢一湯後，沒有大量出汗，只是症狀像瘧疾，每天發作兩次，這就是之前說的「如瘧狀」。說明病人體內風邪多於寒邪，邪氣想出又出不去。因此改變藥方，用桂枝二麻黃一湯，增加桂枝的用量來治療風邪，減少麻黃的用量來治療寒邪，這樣可以兼顧兩方面，又不會失去輕重緩急。
陶華說，婦女熱邪侵入血室，導致血液凝結，也會出現類似瘧疾的症狀，應該用小柴胡湯治療。
陽明病與瘧疾樣症狀： 張仲景說，病人煩躁發熱，出汗後症狀就會緩解，或者出現類似瘧疾的症狀，在下午發熱，這屬於陽明病。如果脈象實，應該用瀉法；如果脈象虛浮，應該用發汗法。瀉法可以用大承氣湯，發汗法可以用桂枝湯。
王肯堂說，雖然是陽明病的症狀，但不能馬上認為是裡實證，要仔細觀察脈象，判斷病邪是在體表還是在體內。如果脈象實，說明熱邪已經進入臟腑，可以用瀉法。如果脈象虛浮，說明熱邪還在體表，還沒有進入臟腑，可以用發汗法。
柯琴說，煩躁發熱且出汗，類似桂枝湯症。寒熱如瘧，類似小柴胡湯症。但是，如果午後潮熱，則屬於陽明病，且脈象沉實，確定可以用瀉法，這是大承氣湯的適應症。
婦女月經期與瘧疾樣症狀： 張仲景說，婦女得了中風（一種表證），七八天後出現寒熱往來，發作有時，正值月經停止，這表示熱邪侵入血室，導致血液凝結，所以才會出現類似瘧疾的症狀，發作有時。應該用小柴胡湯來治療。
龐安常說，月經正好在寒熱發作時停止，這是不正常的。應該是月經下行時，血室空虛，熱邪趁虛而入，導致剩下的血液凝結在體內，所以月經才會停止。用小柴胡湯來調和，使凝結的血液散開，寒熱就會自行消除。
總結： 以上條文說明，有的症狀類似瘧疾，可能屬於陽明病，有的屬於少陽病，有的屬於厥陰病。它們都因為症狀像瘧疾而被歸類在此。如果少陽病中陰氣不足，發熱多於怕冷，尺脈遲緩，也常常出現類似瘧疾的症狀。應該先用黃耆建中湯來滋養營衛之氣，等脈象不再遲緩，再用小柴胡湯來調和。凡是少陽病中，寒熱往來，發作有規律的，大多都是像瘧疾的症狀。這些雖然張仲景沒有明說，學者應該用心領會。
厥陰病與瘧疾樣症狀： 張仲景說，厥陰病，脈象浮緩，陰囊沒有收縮，一定會發熱怕冷，像瘧疾一樣，這是病情將要好轉的徵兆，可以用桂枝麻黃合半湯治療。
樓全善說，雖然是厥陰病，但脈象呈現浮緩，表示邪氣有外出的趨勢，所以出現寒熱交替像瘧疾的症狀，是將要痊癒的徵兆。
2. 鼻衄
【綱】仲景曰。傷寒不大便。六七日。頭痛有熱者。與小承氣湯。其大便圊者。知不在裡。仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。傷寒脈浮緊者。麻黃湯主之。不發汗。因致衄。
【目】成無己曰。病源云。心主血。肝藏血。肺主氣。開竅於鼻。血得熱則散。隨氣上從鼻中出。則為衄。是雜病衄者。責在裡熱也。如仲景此二條之論。知傷寒衄者。責其表分熱故也。
戴原禮曰。古論鼻衄屬太陽經。風寒皆有之。既衄而表症仍在。於寒。當用麻黃湯。於風。當用桂枝湯。且謂發煩目瞑。是太陽侵入陽明。汗下俱難。若衄已而熱不退者。惟升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯為妥。衄而煩渴。飲則吐水。先服五苓散。次服竹葉石膏湯。大衄不止。茅花湯。或黃芩芍藥湯加茅花一撮。
柯琴曰。此辨太陽陽明法也。太陽主表。頭痛為主。陽明主裡。不大便為主。然陽明亦有頭痛者。濁氣上衝也。太陽亦有不大便者。陽氣太重也。頭痛必衄者。陽邪盛於陽位。陽絡受傷。故必衄也。衄乃解矣。宜桂枝句。直接發汗來。不是用桂枝止衄。亦非用在已衄後也。（此旨要明）
【綱】仲景曰。太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表病仍在。當發其汗。麻黃湯主之。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。陽盛則欲衄。陰虛則小便難。言衄為經中陽盛也。
【目】朱肱曰。傷寒衄血者。乃解。蓋陽氣重故也。仲景所謂陽盛則欲衄。若脈浮緊無汗。服麻黃湯不中病。其人發煩目瞑。劇者必衄。小衄而脈尚浮緊者。宜再與麻黃湯也。衄後。脈已微者。不可行麻黃湯也。若脈浮自汗。服桂枝湯不中病。桂枝症尚在。必頭疼甚而致衄。
小衄而脈尚浮者。宜再與桂枝也。衄後。脈已微者。不可行桂枝也。大抵傷寒衄血。不可發汗者。為脈微故也。治法。衄家不可發汗。汗出額上陷。脈緊急。直視不能眴。不得眠。然而無汗而衄。脈尚浮緊者。再與麻黃湯。有汗而衄。脈尚浮緩者。再與桂枝湯。脈已微者。黃芩芍藥湯、犀角地黃湯。
張元素曰。或謂經言衄家不可發汗。汗必額上陷。今衄血之症。皆綴麻黃於其下。何也。夫太陽脈浮緊。發熱無汗。自汗者愈。此一定之論也。何故復用麻黃汗之。仲景豈有前後相反之理哉。然本條麻黃湯主之五字。合當用於當發汗之下。蓋以汗之文法。用藥諸方。皆贅於外條之末。
且如大青龍湯症。既云脈微弱汗出惡風者。不可服。服之厥逆。筋惕肉瞤。此為逆也。又以大青龍湯主之。皆此例。
鰲按。柯氏引黃氏將真武湯改正大青龍湯之謬。已詳在前。
王好古曰。仲景言衄家不可發汗者。蓋為脈微也。若浮緊者。麻黃湯。浮緩者。桂枝湯。脈已微。二藥不可用。犀角地黃湯主之。
韓祗和曰。千金翼云。吐血有三種。一曰肺疽。二曰傷胃。三曰內衄。既吐血家謂之內衄。則鼻中出血。可謂之外衄。是經絡之血妄行也。經絡熱盛。陽氣擁重。迫血妄行。上出於鼻。則為衄。
柯琴曰。血之與汗。異名同類。不得汗。必得血。不從汗解而從衄解。此與熱結膀胱血自下者。同一局也。太陽脈從目內眥絡陽明脈於鼻。鼻者。陽也。血雖陰。從陽氣而升。則從陽竅而出。故陽盛則衄。汗者。心之液。是血之變見於皮毛者也。寒邪外斂。腠理不開。陽氣內擾。迫血妄行。假道肺竅。故稱紅汗。
【綱】仲景曰。衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈急緊。目直視。不能眴。不得眠。
【目】成無己曰。衄家雖為邪熱在經。而又不可發汗如此。前用桂枝麻黃者。非治衄。用以發散經中邪氣也。若邪不得散。擁盛於裡。逼迫於血。因而致衄。即不可用此二湯以治衄矣。
吳綬曰。凡吐血衄血。無表症。脈不浮緊者。不可發汗也。東垣云。脈微者。宜黃芩芍藥湯。脈滑數者。犀角地黃湯。熱甚血不止者。河間地黃湯、古方四生丸。血虛者。東垣麥門冬飲子、三黃補血湯。若不止者。活人茜根散、茅花湯主之也。以上皆治吐衄之良方。但在出入通變耳。
大抵吐衄。脈滑小者生。脈實大者死。吐衄後。脈微者易治。若熱反盛。脈反急數者。死也。若衄而頭汗出。或身有汗不至足者。難治。凡血得熱則行。得冷則凝。見黑則止。所以犀角地黃湯中加好京墨汁一二匙。攪藥令黑。最效也。
張介賓曰。雜病衄血。積熱在裡。傷寒衄血。積熱在表。論曰。傷寒小便清者。知不在裡。仍在表也。當發其汗。若頭痛者必衄。宜桂枝湯。曰。傷寒脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。此以傷寒之衄為其熱不在裡而在表也。然論又曰。衄家不可發汗。而何以復用桂枝麻黃等湯。
蓋衄由乎陰者。以陰虛火動也。故不宜再汗以亡陰。衄由乎陽者。以表邪未解。故當用桂枝麻黃以發散。論又曰。太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不從汗而從血。所以衄後當愈也。由此觀之。則有因衄而愈者。以經通而解散也。有治衄仍當發散者。
以邪之將解未解而因散其餘邪也。若寒氣不甚。而用麻黃桂枝。似屬太剛。易以柴、葛之類可也。
柯琴曰。已脫血而復汗之。津液枯竭。故脈急緊而目直視。亦心腎俱絕矣。
【綱】仲景曰。太陽病。脈浮緊。發熱身無汗。自衄者愈。
【目】成無己曰。此經中之邪。已隨而散解。故愈。故知衄者。不待麻黃、桂枝發散者也。
陶華曰。衄血固為欲解。若衄不止而頭汗出。其身無汗。乃發熱汗不至足者。亦為惡候。當明辨之。
李中梓曰。血紫黑成塊。脈遲細。口不渴。小便清。理中湯加丹皮。汗後熱退。鼻血不止。新汲水浸草紙數層。貼項上。及項脊溫則易。必止。
鰲按。李氏草紙外治法。施之雜病則穩妥。若治傷寒。還宜酌量。