沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷四 (4)

1. 嘔吐

【綱】仲景曰。傷寒一日。太陽受之。脈若靜者為不傳。頗欲吐。若躁煩。脈數急者。為傳也。

【目】張云岐曰。嘔。有聲者也。俗謂之啘。吐。吐出其物也。故有乾嘔而無干吐。是以於嘔。則曰食谷欲嘔。於吐。則曰飲食入口即吐。則嘔吐之有輕重。可知矣。傷寒之嘔。有責於熱者。有責於寒者。至於吐。則悉言虛冷。經曰。太陰病。腹滿而吐。食不下。自利益甚。時腹自痛。又曰。胃中虛冷。故吐。可見其概矣。

鰲按。此言寒邪初感。太陽先受第一日也。初受之日。已有吐意。已伏嘔逆之機。故兼有煩躁之症。急數之脈也。將者將然未然之詞。

白話文：

仲景說，傷寒的第一天，太陽經受病邪。如果脈象平和，就表示病邪沒有傳入。如果略微想吐，或者煩躁不安，脈象跳得快而急，就表示病邪已經傳入。

張云岐說，嘔吐是指有聲音的，俗稱「啘」。吐是指吐出東西。所以有乾嘔而沒有乾吐。因此，在嘔吐時，就說「食谷欲嘔」；在吐出時，就說「飲食入口即吐」。由此可見，嘔吐是有輕重之分的。傷寒引起的嘔吐，有因熱引起的，也有因寒引起的。至於吐出，則都是虛寒造成的。經書上說，太陰病，腹部脹滿而嘔吐，吃不下東西，身體非常虛弱，時常腹部自發疼痛。又說，胃中虛寒，所以會嘔吐。由此可見其概況了。

鰲按，這段文字說的是寒邪初次感邪，太陽經先受邪的狀態，指的是第一天。在初次受邪的這一天，已經有想吐的跡象，已經潛伏著嘔逆的機制，所以伴隨著煩躁不安的症狀，脈象也急數。將者，是指將要發生但尚未發生的意思。

【綱】仲景曰。太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒。體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。

【目】王履曰。嘔家之為病。氣逆者必散之。痰飲者必下之。千金曰。嘔家多服生薑。此是嘔家聖藥。是要散其逆氣也。

金匱又曰。嘔家用半夏以去其水。水去嘔則止。是要下其痰飲也。嘔多雖有陽明症不可下者。謂其氣逆而未收斂為實也。其嘔而脈弱。小便複利。身有微熱見厥者。為難治。謂其虛寒之甚也。

寵安常曰。雖有已發未發之分。而症有惡寒體痛嘔吐。脈有陰陽俱緊。便可斷為太陽傷寒而非中風也。其體痛者。由寒邪外束也。其嘔逆者。寒邪內侵也。

白話文：

仲景說，太陽病，有的已經發熱，有的還沒發熱，必定會感到惡寒、全身疼痛、嘔吐反胃，脈象陰陽都緊的，稱為傷寒。

王履說，嘔吐的病症，氣逆的就要散開它，痰飲的就要瀉下去。《千金方》說，嘔吐的病人大多服用生薑，這是治療嘔吐的聖藥，就是要散開逆氣。

《金匱要略》又說，嘔吐的病人要用半夏去除體內的水分，水去除，嘔吐就會停止，就是要瀉去痰飲。雖然嘔吐有很多是陽明症，但不可瀉下，這是因為氣逆而未收斂，屬於實證。如果嘔吐而脈象虛弱，小便頻繁，身體微微發熱並出現厥症，則很難治癒，這是因為虛寒過度。

寵安常說，雖然有已經發作和尚未發作的區分，但症狀有惡寒、體痛、嘔吐，脈象有陰陽都緊，就可以斷定為太陽傷寒，而不是中風。體痛是因為寒邪外束，嘔吐反胃是因為寒邪內侵。

【綱】仲景曰。傷寒六七日。發熱微惡寒。肢節煩疼。微嘔。心下支結。外症未去者。柴胡桂枝湯主之。

【目】鰲按。此是內外症俱微。將解未去之候也。故曰微惡寒。見寒之輕。曰肢節煩疼。見非身腰疼痛。曰微嘔。見喜嘔之兆。曰支結。見非痞滿。只發熱而煩。為熱多耳。故制此輕劑和解之。

【綱】仲景曰。酒客病。不可與桂枝。得湯則嘔。以酒客不喜甘故也。凡服桂枝湯吐者。其後必吐膿血也。

【目】魏荔彤曰。酒客脈浮汗自出。似風傷衛。實非風傷衛。然酒客汗自出。脈數而大則有之。未必浮也。浮則為風傷衛矣。況酒客焉有惡風一症。是雖發熱汗出。酒客之常。並無惡風。必傷風而後惡風。自以酒客傷風為正義也。所以用桂枝湯。必斟酌方效也。濕熱家或中風。

白話文：

張仲景說，傷寒病發病六七天，發熱伴隨輕微惡寒，四肢關節疼痛難忍，略微想嘔吐，心下有堵塞感，外在症狀還沒完全消失的，用柴胡桂枝湯治療。

鰲按：這時內外症狀都比較輕微，病將要好轉但還未完全恢復的狀態。所以說「微惡寒」，表示對寒的感受較輕；說「肢節煩疼」，表示不是身腰疼痛；說「微嘔」，表示有想嘔吐的徵兆；說「支結」，表示不是痞滿，只是發熱而煩躁，這是因為熱氣較盛的緣故。因此，用這個輕劑來調和解表。

張仲景說，喝酒的人生病，不能給他們服用桂枝。服用桂枝湯會導致嘔吐，因為喝酒的人不喜歡甘味。凡是服用桂枝湯後嘔吐的人，之後必定會吐出膿血。

魏荔彤說，喝酒的人脈象浮，汗液自出，像是風傷衛氣，但實際上不是風傷衛氣。雖然喝酒的人汗液自出，脈搏跳動迅速且有力，但未必是浮脈。如果是浮脈，那就是風傷衛氣了。況且喝酒的人怎麼會有惡風症狀呢？雖然發熱出汗，但這都是喝酒的人的常態，並沒有惡風。必須是傷風之後才會惡風，自己認為喝酒的人傷風是正理。所以使用桂枝湯，一定要仔細斟酌藥效。濕熱體質的人，或者中風的人，都要小心服用。

脈雖浮。必兼濡澀而帶數。於脈可以知其熱也。雖頭項強痛。必兼身重。骨節煩疼。掣痛不可屈伸。近之則痛劇。雖汗出。必兼短氣。雖惡風。必兼小便不利。於此症可以知其濕也。辨之既明。何至必於吐後。始知其誤服桂枝哉。則濕熱之中風。用桂枝之內。必佐以五苓之治法矣。

鰲按。酒客必有濕熱。故得甘必吐。不可與桂枝。柯韻伯謂當用葛根芩連解肌之法是也。次條。乃由酒客推廣言之。見一切濕壅於中熱淫於內者。俱禁用桂枝。或使濕熱湧越。有傷陽絡。以致吐膿血也。舊本俱將膿血條敘在酒客條上。恐義不圓。

白話文：

脈搏浮，但同時伴有濡澀和數脈，由此可知患者有熱症。患者頭項強痛，還伴有身體沉重、骨節酸痛、疼痛難以屈伸，靠近疼痛處時疼痛加劇，即使出汗，也會伴有呼吸短促，且畏風並排尿不暢，從這些症狀可以得知患者有濕症。明確辨別病症後，為何要等到嘔吐之後才意識到誤服桂枝呢？濕熱中風，使用桂枝時，必須佐以五苓湯的治法。

酒客容易有濕熱，所以服用甘味食物後就會嘔吐，因此不可服用桂枝。柯韻伯認為應該用葛根、黃芩、黃連解肌，這才是正確做法。接下來的條文，是從酒客的情況推廣而來的，凡是濕氣壅塞於內、熱邪淫於內者，都禁用桂枝，否則可能會導致濕熱上湧，傷及陽絡，進而吐出膿血。舊本將膿血的敘述放在酒客條目中，恐義理不周全。

【綱】仲景曰。病人有寒。復發汗。胃中冷。必吐蛔。

【目】柯琴曰。有寒。未病時原有寒也。內寒之人。復感外邪。當溫中以逐寒。若發其汗。汗生於穀。穀氣外散。胃脘陽虛。無穀氣以養其蛔。故蛔動而上從口出也。蛔多。不止者死。吐蛔。不能食者亦死。

鰲按。韻伯此論。即非傷寒。凡胃虛蛔動者無不然。

【綱】仲景曰。太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。

【目】柯琴曰。太陽陽明合病。太陽少陽合病。陽明少陽合病。必自下利。則下利似乎合病當然之症。今不利而嘔。又似乎與少陽合病。葛根湯加半夏。兼解少陽半里之邪。便不得為三陽合病。

白話文：

仲景說，病人如果本來就體寒，又發汗，胃裏很冷，就一定會吐蛔蟲。

柯琴說，病人體寒，指的是在生病之前就已經體寒。體寒的人如果再受外邪入侵，應該溫暖中焦驅寒。如果發汗，汗液是由穀氣生成的，穀氣外散，胃脘就會陽虛，沒有穀氣來滋養蛔蟲，所以蛔蟲會動起來，從口中吐出來。蛔蟲很多，一直吐個不停，就會死掉。吐了蛔蟲，不能吃東西也會死掉。

鰲按：韻伯的這個論述，即使不是傷寒，凡是胃虛、蛔蟲亂動的人，都是這樣。

仲景說，太陽病和陽明病同時發病，沒有腹瀉，只有嘔吐，用葛根加半夏湯治療。

柯琴說，太陽病和陽明病同時發病，太陽病和少陽病同時發病，陽明病和少陽病同時發病，都會有腹瀉。腹瀉是合病的常見症狀。現在沒有腹瀉，卻嘔吐，好像又和少陽病同時發病。葛根湯加半夏，可以同時解除少陽病半里穴的邪氣，因此就不能說是三陽合病。

【綱】仲景曰。傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹滿。或喘者。小青龍湯主之。

【目】李中梓曰。嘔者聲物俱出。吐者無聲出物。噦者有聲無物。

鰲按。此條幹嘔。是水氣為患。水氣未入於胃。故乾嘔。

【綱】仲景曰。太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛。心下痞。硬滿。引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。

【目】龐安常曰。按此條及乾薑附子渴症。不嘔不渴。為里無熱。可知嘔為裡熱明矣。

白話文：

仲景說，傷寒表證未解，心下有水氣，乾嘔發熱且咳嗽，可能伴隨口渴、腹瀉、噎塞、小便不利、小腹脹滿、喘不過氣等症狀，用小青龍湯治療。

李中梓說，嘔吐是指聲音和食物都吐出來，吐是指沒有聲音，只吐出食物，噦是指有聲音但沒有食物吐出。

鰲按：這條方子是指乾嘔，是由水氣所致。水氣尚未進入胃部，所以會乾嘔。

仲景說，太陽中風，出現腹瀉、嘔吐，表證已解，則可以攻邪。患者可能全身冒虛汗，發作時間有規律，頭痛，心下痞滿，按之硬實，牽連脅肋疼痛，乾嘔氣短，出汗但不畏寒，這是表證已解，裡證未和。用十棗湯治療。

龐安常說，根據這條方子和乾薑、附子治療口渴的方子來看，不嘔不渴是因為裡證沒有熱，由此可知，嘔吐是裡熱的表現。

鰲按。曰嘔逆。曰乾嘔。細玩通節語氣。總以見表之風邪已解。而里之水氣不和。

【綱】仲景曰。傷寒汗出解之後。胃中不和。心下痞硬。乾嘔食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴。下利者。生薑瀉心湯主之。

【目】柯琴曰。陽邪居胃之上口。故心下痞硬。乾嘔而食臭。水邪居胃之下口。故腹中雷鳴而下利。火用不宣則痞硬。水用不宣則乾嘔。邪熱不殺穀則食臭。土虛不能制水故腸鳴。

【綱】仲景曰。太陽病。二日。煩躁。反熨其背。而大汗出。大熱入胃。胃中水竭。煩躁。必發譫語。十餘日。振慄。自下利者。此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗。欲小便不得。反嘔。欲失溲。足下惡風。大便硬。小便當數而反不數。及多。大便已。頭卓然而痛。其人足心必熱。穀氣下流故也。

白話文：

意思是，嘔吐和乾嘔都是因為表面的風邪已經消退，但內里的水氣不調和造成的。傷寒發汗解表後，如果胃中不和，就會出現心下痞硬、乾嘔食臭、脅下水氣、腹中雷鳴、下利等症狀，可以用生薑瀉心湯治療。陽邪停留在胃的上口，就會造成心下痞硬、乾嘔食臭，水邪停留在胃的下口，就會造成腹中雷鳴、下利。火氣不暢則會導致痞硬，水氣不暢則會導致乾嘔，邪熱不除則會導致食臭，脾虛不能制水則會導致腸鳴。太陽病發熱兩天後，如果病人煩躁，反覆用熱熨背，導致大汗淋漓，熱氣入胃，胃中水液耗竭，就會出現煩躁、譫語、十多天後身體顫抖、腹瀉等症狀，這是病要好的徵兆。因為汗液只從腰部以下出，想小便卻尿不出來，還會嘔吐、想小便卻尿不出來、腳底怕風、大便乾燥、小便應該多卻反而不多，大便後頭部突然疼痛，腳心發熱，都是穀氣下流的表現。

【目】樓英曰。此火逆之輕症也。欲小便不得而反嘔。欲失溲。此非無小便也。其津液在上焦。欲還入胃口故也。

【綱】仲景曰。發汗後。水液不得入口。為逆。若更發汗。必吐不止。

【目】柯琴曰。陽重之人。大發其汗。有升無降。故水藥拒隔而不得入。若認為中風乾嘔。傷寒嘔逆。而更汗之。則吐不止。胃氣大傷矣。此熱在胃口。須用梔子湯。

【綱】仲景曰。中風發熱。六七日不解而煩。有表裡症。渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。多服暖水。汗出愈。

白話文：

樓英說，這是火逆的輕症，想小便卻尿不出來反而嘔吐，想尿卻尿不出來，這不是沒有尿液，而是津液停留在上焦，想回到胃裡，所以才會這樣。

張仲景說，發汗後，水液無法進入口，就是逆了。如果再發汗，必定會不停地嘔吐。

柯琴說，陽氣重的人，大量發汗後，陽氣上升而下降不了，所以水藥無法進入身體，被阻隔在外面。如果誤認為是中風乾嘔、傷寒嘔逆，而繼續發汗，就會不停地嘔吐，嚴重損傷胃氣。這說明熱氣停留在胃裡，需要用梔子湯治療。

張仲景說，中風發熱，六七天不退，還伴隨表裡症狀，口渴想喝水，水喝下去就吐，叫做水逆，可以用五苓散治療。多喝溫水，汗出後就會好轉。

【目】趙獻可曰。水入則吐者。心下有水氣。因離中之真水不足。則膻中之火用不宣。邪水凝結於內。水飲拒絕於外。既不能外輸於元府。又不能上輸於口舌。亦不能下輸於膀胱。此水逆所由名也。

【綱】仲景曰。傷寒本自汗下。醫復吐下之。寒格。若食入口即吐。乾薑黃連黃芩人參湯主之。

【目】柯琴曰。治之小誤。變症亦輕。故制方用瀉心之半。上焦寒格。故用薑、參。心下蓄熱。故用芩、連。嘔家不喜甘。故去甘草。不食則不吐。是心下無水氣。故不用薑、夏。要知寒熱相阻。則為格症。寒熱相結。則為痞症。

白話文：

【目】趙獻可認為，如果喝水後會嘔吐，這表示心下有水氣。這是因為體內真水不足，導致羶中之火不能正常運作，邪氣與水分在體內凝結，使得水分無法排出體外，也不能通過口舌排出，甚至無法進入膀胱。這種情況下，水分在體內逆流，所以被稱為「水逆」。

【綱】張仲景指出，原本有出汗或下痢的情況，但由於醫生過度治療，導致寒氣阻滯，出現食入即吐的症狀。對於這種情況，應使用乾薑黃連黃芩人參湯來治療。

【目】柯琴說明，治療時如果稍有錯誤，病症可能就會變得較輕微。因此，他選擇使用瀉心湯的一半。因為上焦受到寒氣阻滯，所以使用薑和人參；心下有熱，則使用黃芩和黃連。由於嘔吐症狀不喜歡甜味，因此去掉了甘草。當病人不吃東西就不嘔吐時，表示心下沒有水氣，因此不需要使用薑和夏。要知道，寒氣和熱氣相對抗時，會形成阻滯的症狀；寒氣和熱氣結合在一起，則會形成痞症。