《傷寒論綱目》~ 卷首·總論 (27)
卷首·總論 (27)
1. 傳變
是丙丁俱有熱也。以導赤瀉心各半服。此症膀胱傳丙。足傳手經也。下傳上也。丙傳丁也。表傳裡也。壬傳丁者。坎傳離也。越經傳也。又謂腑傳臟也。活人書。傷寒傳足不傳手。此言不盡意也。有從足經而傳手經者。經云。傷寒或止傳一經。或間傳一二經。不可拘以始太陽終厥陰也。
但憑外症治之。此活法也。與食則咽者。邪不在胃也。不與不思者。神昏故也。熱邪既不在胃。誤用承氣。必死。只是邪蘊日久。因足經實。手經虛。故冤熱耳。有因汗下差誤而傳。有因七情或勞倦等而傳。大抵傳於手經。必有所因。所以古人有救逆復脈等法。豈但切中病情。
實啟後人義例。
李梴曰。表多里少為在經。宜清肌解表。里多表少為在腑。宜和肌通里。蓋陽明標雖主肌。而其本則胃也。（各經絡為標各臟腑為本）然豈獨陽明為十二經之長。而有經腑之異乎。仲景曰。三陽受病。未入於腑。可汗而已。三陰受病。已入於腑。可下而已。則三陰有在經者。
仍宜微汗之。蓋榮衛太陽主皮毛。胃腑主皮膚之下。肌肉之上。及腸胃也。胸脅屬少陽。主血。榮百節。流行三部。臟屬三陰。主筋骨。並兩足。故太陽為陽之表。陽明為陽之裡。若但以臟腑分表裡。則腑為表。臟為里。若合榮衛臟腑分表裡。則表者榮衛之所行。里者胃腑之所主。
而臟則又深於里。但病入胃。則亦不更傳。
王氏肯堂曰。風寒客於人。使人皮膚閉而為熱。故傷寒為病熱也。針經曰。多熱者易已。多寒者難已。故熱雖甚。不死。若兩感於寒而表裡俱病者。必死。經云。三陽受病。未入於腑者。可汗而已。三陰受病。已入於腑者。可下而已。若兩感於寒者死。若五臟六腑皆受病。則榮衛不行。
臟腑不通。必死。但按三陽受邪。為病在表。法當汗解。然三陽亦有便入腑者。入腑即宜下。故云。未入腑可汗。素問腑字作髒字。理勝。蓋腑陽而臟陰。且傳陽明。即入腑也。三陰受邪。為病為里。法當下。然三陰亦有在經者。在經則宜汗。故云。已入腑。可下。
經又云。其不兩感於寒。更不傳經。不加異氣者。至七日。太陽病衰。頭痛少愈也。八日。陽明病衰。身熱稍歇也。九日。少陽病衰。耳聾微聞也。十日。太陰病衰。腹減如故。則思飲食也。十一日。少陰病衰。渴止舌乾。已而嚏也。十二日。厥陰病衰。囊縱。少腹微下。大氣皆去。
病人精神爽慧也。若更感異氣。變為他病者。當依壞症治之。若脈陰陽俱盛。重感於寒者。變為溫瘧。陽脈浮滑。陰脈濡弱者。更遇於風。變為風溫。陽脈洪數。陰脈實大者。遇溫熱。變為溫毒。為病最重也。溫毒必發斑。陽脈濡弱。陰脈弦緊者。更遇溫氣。變為溫疫。以冬傷於寒。
白話文：
這是說病症的傳變，是身體內同時有丙火和丁火的熱象。這時可以用導赤散和瀉心湯各一半來服用。這種情況是膀胱的病邪傳到了丙火，從足部經絡傳到手部經絡，是從下往上傳。丙火傳到丁火，是從表傳到裡。壬水傳到丁火，是坎卦傳到離卦，這是跨經絡傳變。也可以說是腑的病邪傳到臟。活人書裡說，傷寒是傳足部經絡，不傳手部經絡，這種說法並不完全對，有時候也會從足部經絡傳到手部經絡。經典裡說，傷寒有的只傳一條經絡，有的會間隔傳一兩條經絡，不能拘泥於一定從太陽經開始，到厥陰經結束。
應該根據外在的症狀來治療，這才是靈活的方法。如果病人口渴想喝水，表示病邪不在胃；如果病人不想喝水，也沒有食慾，表示神志不清。熱邪如果不在胃，誤用承氣湯就會導致死亡。只是病邪積蓄很久，因為足部經絡實熱，手部經絡虛弱，所以才出現冤熱。有的情況是治療過程中，因為發汗或攻下的錯誤導致傳變，有的是因為情緒波動或過度勞累等原因導致傳變。總的來說，病邪傳到手部經絡，一定是有原因的。所以古人有救逆復脈等治療方法，不僅能切中病情，也能啟發後人治療的原則。
李梴說，表症多而裡症少，是病邪還在經絡，應該清肌解表；裡症多而表症少，是病邪已經入腑，應該調和肌肉，疏通內裡。陽明經雖然主肌肉，但它的根本在胃。（各經絡是標，各臟腑是本）難道只有陽明經才有經和腑的區別嗎？張仲景說，三陽經受病，還沒入腑，可以發汗治療；三陰經受病，已經入腑，可以攻下治療。這說明三陰經也有病邪還在經絡的情況，應該用微微發汗的方法治療。因為榮衛之氣，太陽經主皮毛，而胃腑主皮膚之下，肌肉之上，以及腸胃。胸脅屬於少陽經，主血，營養百骸，在身體的三個部位流動。臟屬於三陰經，主筋骨，也包括兩足。所以太陽經是陽的表面，陽明經是陽的內裡。如果只用臟腑來區分表裡，那麼腑是表，臟是裡。如果結合榮衛和臟腑來區分表裡，那麼表指的是榮衛之氣運行的部位，裡指的是胃腑所主的地方，而臟則比裡更深一層。但只要病邪進入胃，就不會再傳變。
王肯堂說，風寒侵入人體，導致皮膚閉塞而產生熱，所以傷寒這種病是發熱的。針灸經典裡說，發熱嚴重容易好，發冷嚴重難以痊癒。所以發熱雖然很嚴重，也不會死。但如果同時感受寒邪，導致表裡都生病，就一定會死。經典裡說，三陽經受病，還沒入腑，可以發汗；三陰經受病，已經入腑，可以攻下。如果同時感受寒邪就會死。如果五臟六腑都生病，那麼榮衛之氣無法運行，臟腑氣機不通暢，一定會死。但根據三陽經受邪的情況，病邪在表，應該用發汗的方法來治療。但三陽經也有直接入腑的情況，入腑就應該攻下，所以說，沒入腑可以發汗。素問裡，腑字寫作髒字，這是比較符合道理的。因為腑屬陽，臟屬陰，而且傳到陽明經就表示已經入腑。三陰經受邪，病邪在裡，應該用攻下的方法來治療。但三陰經也有病邪還在經絡的情況，在經絡就應該發汗。所以說，已經入腑，可以攻下。
經典又說，如果不是同時感受寒邪，也沒有傳變經絡，沒有增加其他病邪，到第七天，太陽病的病情會衰退，頭痛會稍微減輕；第八天，陽明病的病情會衰退，身體的發熱會稍微減退；第九天，少陽病的病情會衰退，耳朵聽力會稍微恢復；第十天，太陰病的病情會衰退，腹脹會減輕，食慾會恢復；第十一天，少陰病的病情會衰退，口渴會停止，舌頭乾燥會緩解，然後會打噴嚏；第十二天，厥陰病的病情會衰退，陰囊會鬆弛，少腹會稍微下墜，身體的濁氣會排除，病人的精神會變得清醒。如果又感受了其他病邪，轉變成其他病症，應該按照變證來治療。如果脈象陰陽都旺盛，又再次感受寒邪，就會變成溫瘧；如果陽脈浮滑，陰脈濡弱，又遇到風邪，就會變成風溫；如果陽脈洪大而數，陰脈實大，又遇到溫熱之氣，就會變成溫毒，這是最嚴重的病症。溫毒一定會出現斑疹。如果陽脈濡弱，陰脈弦緊，又遇到溫熱之氣，就會變成溫疫。這些疾病的發生都是因為冬天感受了寒邪造成的。