《傷寒論綱目》~ 卷八·陽明經症 (7)

1. 潮熱譫狂

【綱】仲景曰：傷寒若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語（此便是狂），如見鬼狀；若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發熱譫語，大承氣湯主之；若一服利，止後服。

【目】朱肱曰：脈弦者，陽也；澀者，陰也。陽症見陰脈者死。病人有陽症而脈澀者，慎不可下。下症悉具，服湯已，更衣者，止後服；不爾，方盡劑服之。下後，慎勿中服補藥。孫真人云：服大承氣湯，得利瘥，慎不中服補藥也。熱氣得補復盛，更復下之，是重困也，宜消息安養之。

仲景有宜下者，有微和其胃氣者。蓋傷寒里症，須看熱氣淺深，故仲景有宜下之症，如大承氣湯、小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯是也；有微和其胃氣，如調胃承氣湯、脾約丸、小承氣，微和之之類是也。《金匱》云：虛者十補勿一瀉，強實者瀉之，虛實等者瀉勿大瀉之。故叔和序傷寒有承氣之戒。

又問：轉藥孰緊？答曰：大承氣最緊，小承氣次之，調胃承氣又次之，大柴胡又次之。仲景治法，盪滌熱積，皆用湯液，不得用丸子，不可不知也。大柴胡加大黃，小柴胡加芒硝，方為轉藥，蓋為病輕者設也。

鰲按：潮熱譫狂俱見，症之極重者矣。閱仲景陽明症論中，有單言潮熱者，有單言譫語者，有單言發狂者。此條乃獨舉潮熱譫狂而備言之，明乎其症之重，且憑脈以決其生死也。大約病至此，其脈必弦者少，而澀者多，故弦者生句輕，看專重在澀者死句，欲醫者於此，急審其脈。

或猶見弦象，則猶有下之一法以救之，不然，可勿藥也。仲景特提此條以為世告，余亦因獨摘此條，另立一款，不雜入單言潮熱、單言譫語、單言發狂款中也。

白話文：

【概述】張仲景說，傷寒病如果用過催吐或瀉下的方法治療後，病情沒有好轉，大便不通暢五六天，甚至十幾天，會在每天下午固定時間出現潮熱，而且不覺得怕冷，會自言自語（這就是狂躁的表現），好像看到鬼一樣。如果病情嚴重，發作時會認不出人，手在衣服上摸索，或在床上不安地移動，呼吸微弱急促，眼睛直視前方。如果脈象是弦脈，表示還有生機；如果脈象是澀脈，表示情況危急。病情輕微的，只會發燒和說胡話。這種情況，可以用大承氣湯來治療。如果服用一劑藥後就排便通暢，就停止繼續服用。

【細述】朱肱說，脈象是弦脈，代表陽氣還在；脈象是澀脈，代表陰氣過盛。陽症卻出現陰脈，表示病危。病人有陽症卻出現澀脈，要非常謹慎，不可以隨便用瀉下的方法。如果出現所有應該用瀉下的症狀，服用藥湯後如果排便，就停止繼續服用。否則，應該把藥方中的劑量全部用完。用瀉下藥後，千萬不要立刻服用補藥。孫真人說，服用大承氣湯後如果排便病情就好轉，千萬不要立刻服用補藥，因為熱邪會因為補藥而更盛，如果再用瀉下藥治療，就會讓病人更加虛弱。應該讓病人好好休息，靜養恢復。

張仲景的治療方法，有的適合用瀉下，有的則適合稍微調理胃氣。這是因為傷寒病在身體內部的病症，需要根據熱邪的深淺來判斷。所以張仲景有的病症適合用瀉下，例如大承氣湯、小承氣湯、十棗湯、大柴胡湯；有的則適合稍微調理胃氣，例如調胃承氣湯、脾約丸、小承氣湯。金匱要略中說，虛弱的病人要用十倍的補藥，而不是用瀉藥；身體強壯實證的病人則可以用瀉藥；虛實症狀參半的病人，瀉藥的用量不宜過大。因此，王叔和在《傷寒論》的序中也警告不要濫用承氣湯。

有人問，各種藥的藥效哪種最快？回答說，大承氣湯最快，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之，大柴胡湯再次之。張仲景治療疾病的方法，都是用湯藥來清除體內熱邪積聚，而不是用丸劑。這點一定要知道。如果用大柴胡湯加入大黃，小柴胡湯加入芒硝，藥效會更快。這是為病情較輕的人所設。

我認為，潮熱和說胡話同時出現，是病情非常嚴重的表現。查看張仲景的《傷寒論》，陽明病篇中，有的只說潮熱，有的只說胡言亂語，有的只說發狂。而這條特別提出潮熱和胡言亂語，並且詳細說明，是為了說明病情嚴重，而且要憑脈象來判斷病人的生死。大約病情發展到這種程度，脈象是弦脈的很少，而澀脈的居多。所以說弦脈的病人有生機的說法很輕，而把重點放在澀脈的病人會死亡上。希望醫生能在此時仔細辨別脈象。

如果仍然看到弦脈的跡象，表示還有可以用瀉下方法來搶救的機會。否則，就可以不用藥了。張仲景特別提出這條，是為了告誡世人。我也因此特別單獨把這條拿出來，另立一項，不把它混入只說潮熱、只說胡言亂語、只說發狂的條目中。

2. 潮熱

【綱】仲景曰：陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時；但浮者，必盜汗出。

【目】劉完素曰：潮熱屬陽明，必於日晡時發者，乃為潮熱。若日三五發者，則是發熱，非潮熱也。

王好古曰：脈浮而緊，是惡寒將自罷，將發潮熱時之脈也。此緊反入里之謂，不得拘緊則為寒之說。

【綱】仲景曰：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之，氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈弦浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿腹滿，加噦者，難治。

【目】鰲按：本條不言發熱，但曰有潮熱，是明兼少陽矣，故可與小柴胡湯。

【綱】仲景曰：陽明病，脈遲，微汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣微和胃氣，勿令大泄下。

陽明病，潮熱，大便硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少與小承氣湯；湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者。

必大便硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。

【目】朱肱曰：潮熱者，大率當下。仲景云：「潮熱者實也，大承氣湯症。」云其熱不潮，未可與也。則知潮熱當下無疑矣。雖然，更看脈與外症。脈若弦若浮，及外症惡寒，猶有表症，且與小柴胡湯以解之。若腹大滿不通者，可與小承氣微和其胃氣，勿令大泄。縱使潮熱當行大承氣，

亦須先少與小承氣。若不轉失氣，不可攻之。後發熱復硬者，大柴胡湯下之。若胸脅滿而嘔，日晡發潮熱者，小柴胡加芒硝。又有日晡發潮熱，已有微利者；又有微發潮熱而大便溏者；或潮熱而咳逆者，皆當用小柴胡也。冬陽明潮熱，當行黃芩湯。陽明病俱宜下，惟惡寒中寒，

為病在經，與太陽合病，屬表，發其汗耳。若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡寒者，白虎症也。

柯琴曰：胃實諸症，以手足汗出為可據，而潮熱尤為親切。以四肢為諸陽之本，而日晡潮熱為陽明主時也。後條，必因脈之遲弱，即潮熱尚不足據。故又立試法：以小承氣湯為和，即以小承氣湯為試，仍與小承氣湯為和。總是慎用大承氣耳。

【綱】仲景曰：傷寒，若吐若下後，不解，不大便，五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語。大承氣湯主之。若一服利，止後服。

白話文：

潮熱

概論：

張仲景說，陽明病如果脈象浮而且緊，一定會出現潮熱，發作時間會有規律。如果脈象只有浮，則會出現盜汗。

劉完素認為，潮熱屬於陽明病，一定是在下午申時（約下午三點到五點）發作才算潮熱。如果一天發作三五次，那是發熱，不是潮熱。

王好古認為，脈象浮而緊，代表惡寒的症狀即將結束，這是即將發作潮熱時的脈象，這種緊的脈象是病邪深入體內的表現，不能拘泥於脈緊就說是寒症。

張仲景說，陽明病中風，脈象弦浮而大，並有短氣、腹部脹滿、脅下和心痛等症狀。久按腹部，氣不通暢，鼻乾且不出汗，喜歡躺臥，全身和臉部都發黃，小便困難，有潮熱，時時打呃，耳朵前後腫脹。針刺治療可以稍微緩解，但外在症狀沒有解除。如果病程超過十天，脈象仍然弦浮，可以用小柴胡湯治療。如果脈象只有浮，沒有其他症狀，可以用麻黃湯治療。如果小便不通暢，腹部脹滿，並伴有呃逆，則病情危險難以治療。

（鰲按：這條條文雖然沒有說發熱，只說有潮熱，是說明已經兼有少陽病了，所以可以用小柴胡湯治療。）

張仲景說，陽明病如果脈象遲緩，微微出汗，不惡寒，則身體一定感到沉重、短氣、腹部脹滿而喘，出現潮熱，這代表病邪已經要往裡走了，可以攻下體內實邪。如果手足汗出很多，說明大便已經硬結，可以用大承氣湯治療。如果汗出多，稍微發熱且惡寒，說明外表症狀還沒有解除，而且這種熱不是潮熱，不能用承氣湯治療。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，不要過度瀉下。

陽明病如果出現潮熱，大便硬結，可以用大承氣湯治療。如果大便不硬，就不能用大承氣湯。如果六七天不大便，可能是有燥屎，要知道是否如此，可以稍微服用小承氣湯，如果湯藥進入腹中後出現排氣，說明有燥屎，可以攻下。如果沒有排氣，說明只是開始硬，之後必然會變稀，不能攻下，攻下反而會導致腹部脹滿，無法進食，而且會因為想要喝水而打呃。之後如果發熱，一定是大便硬結且量少，可以用小承氣湯調和。如果沒有排氣，一定不能攻下。

細論：

朱肱說，潮熱，一般來說應該用攻下法治療。張仲景說，潮熱是實證，大承氣湯證中說到“其熱不潮，未可與也”，可見潮熱應該攻下是沒有疑問的。雖然如此，還要觀察脈象和外在症狀，如果脈象弦或浮，以及外在症狀有惡寒，說明還有表證，應該先用小柴胡湯解除。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯稍微調和胃氣，不要過度瀉下。即使是潮熱應該用大承氣湯，也要先稍微用小承氣湯試探，如果沒有排氣，就不能攻下。之後如果發熱且大便又硬結，可以用大柴胡湯攻下。如果胸脅脹滿而嘔吐，在下午申時發潮熱，可以用小柴胡湯加芒硝。還有下午申時發潮熱，已經有輕微腹瀉的，或者輕微發潮熱而大便稀溏的，或是潮熱且有咳嗽氣逆的，都應該用小柴胡湯治療。冬天陽明病出現潮熱，應該用黃芩湯治療。陽明病都適合攻下，只有惡寒或感受寒邪，屬於經絡疾病，與太陽病合併，屬於表證，應該發汗。如果經過嘔吐或瀉下後，七八天沒有好轉，熱邪結在體內，表裡都有熱，時時感到惡寒，屬於白虎湯證。

柯琴說，胃實證的症狀，可以根據手足汗出判斷，而潮熱尤其重要。因為四肢是人體陽氣的根本，而下午申時發潮熱是陽明經氣當令的時間。後面的條文，如果脈象遲弱，則潮熱的參考價值就不足，所以要用小承氣湯試探，即用小承氣湯調和，其實也是在提醒要慎用大承氣湯。

總論：

張仲景說，傷寒經過嘔吐或瀉下後，沒有好轉，沒有大便，五六天到十多天，在下午申時發潮熱，不惡寒，獨自說話像看到鬼一樣，如果嚴重，發作時會不認人，摸索衣服或床鋪，感到驚慌不安，微微喘氣，眼神直視。脈象弦的，可以存活；脈象澀的，會死亡。病情輕微的，只是發熱說胡話，可以用大承氣湯治療。如果服用一劑就通便，可以停止服用。