《傷寒論綱目》~ 卷五 (13)

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卷五 (13)

1. 下血便膿血

【綱】仲景曰:太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸也;脈緊者,必咽痛;脈弦者,必兩脅拘急;脈細數者,頭痛未止;脈沉緊者,必欲嘔;脈沉滑者,協熱利;脈浮滑者,必下血。

【目】魏荔彤曰:此條兼言太陽中風傷寒,邪仍在表,誤下而變症不一也。脈促而不結胸,陽氣猶充,不為陰藥所結,旋欲透表而愈,故為欲解。此下之無害者,幸也。外此則脈浮,病雖在表,而風邪已為陰藥引之入胸,與陽相結,故成結胸也。若脈雖浮而緊,此寒傷榮而誤下也。故寒邪與肝熱相激而咽痛。結胸者不咽痛,陷胸之症也;咽痛者不結胸,非少陰甘草桔梗湯之症,仍太陽麻杏甘石湯之症也。此猶下後之易審治者也。至脈弦者,陰藥引寒邪入脅而拘急。然非少陽柴胡之症,惟宜於太陽脅下滿諸條內比類求治。脈細數似少陰,然頭痛不止,症仍太陽。乃下後之陽伏鬱而為細數,仍應於太陽誤下諸條內,求表裡兼治之法。然此數者,其脈俱仍帶浮,猶易認也。更有脈沉緊,全非太陽矣。然誤下後之沉緊,陽為陰鬱,逆而上衝作嘔,則仍應從太陽諸條內,求表裡兼治之法。更有沉滑而協熱利,應於太陽下利諸條求治。此二者,不可因脈沉而不浮,遽謂非太陽也。至脈或浮滑,為表為里,又難認矣。然於必下血,知其為太陽犯本,惟應於太陽犯本下血諸條求治也。總之,誤下變症多端,要人細為審諦,總不容舍太陽別求,一誤再誤,促人命期。

【綱】仲景曰:太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃仁承氣湯。

【目】鰲按:此小便尿血也。緣陽氣太重,標本俱病,血得熱則行,故尿血。若熱極則血反結。少腹為膀胱之室,故膀胱之熱結,少腹必急結。用桃仁承氣以攻其里之結血,所以解之也。

【綱】仲景曰:淋家不可發汗,發汗必便血。

【目】魏荔彤曰:膀胱氣化,何以有血?以素日膀胱腑中原有蓄熱,以傷寒水之化元,再發太陽經汗,標傷連屬於本,水不足而血妄溢。此血與傷風犯本之圊血,相類而實不同。彼為標表不解所郁,犯及本府陰分;此為標表汗出所累,傷及本經陽分。陰分之血,屬在下焦血海所注,故從大便出;陽分之水,化氣不充,血熱溢入,故從小便出。

【目】鰲按:此條便血,亦是小便尿血也。蓋淋家之膀胱,本為熱所素閉,又發其汗,故膀胱愈擾,血從小便出也。凡論中所言下血,有大便小便之不同,學者審之。

【綱】仲景曰:太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁;過經不解,必圊血,名為火邪。

【目】柯琴曰:他條以火發汗而衄血,是陽邪盛於陽位,故在未過經時;此條以火熏不得汗而圊血,是陽邪下陷入陰分,故在過經不解時。

白話文:

下血便膿血

原文解說:

  • 仲景說:太陽病,如果用瀉下的方法治療,脈象變得急促,但沒有胸部結塊的現象,這表示病情快要好轉。如果脈象是浮的,一定會出現胸部結塊;脈象是緊的,一定會咽喉疼痛;脈象是弦的,一定會兩側肋骨拘急不適;脈象細而快,頭痛不會停止;脈象沉而緊,一定會想吐;脈象沉而滑,會因邪熱導致腹瀉;脈象浮而滑,一定會拉血便。

  • 魏荔彤說:這條說明太陽中風、傷寒,邪氣還在體表,如果誤用瀉下藥,會出現各種不同的變化。脈象急促但沒有胸部結塊,表示陽氣還很充足,不會被陰性的藥物所阻礙,病邪很快就會從體表散去而痊癒,這算是誤用瀉下藥中比較幸運的狀況。如果脈象浮,表示雖然病邪在體表,但風邪已經被陰性的藥物引到胸部,與陽氣相結,所以形成胸部結塊。如果脈象雖然浮但卻是緊的,這是因為寒邪傷了營血,卻誤用瀉下藥,導致寒邪與肝熱相互激盪而引起咽喉疼痛。有胸部結塊的人不會有咽喉痛,這是邪氣陷入胸部的症狀;有咽喉痛的人不會有胸部結塊,這不是少陰證用甘草桔梗湯的病症,仍然是太陽證使用麻杏甘石湯的病症。這些是瀉下後比較容易判斷和治療的狀況。至於脈象弦的人,表示陰性的藥物將寒邪引到肋骨而導致拘急,但這不是少陽證用柴胡的病症,應該參照太陽病中關於肋下脹滿的條文來辨證治療。脈象細而快,看起來像少陰證,但頭痛沒有停止,表示病症仍然是太陽病,這是因為瀉下後陽氣被抑制而導致脈象細數,應該參照太陽病誤用瀉下藥的條文來尋找表裡兼治的方法。然而,這些脈象都還帶有浮的特點,所以還容易辨認。

更有脈象沉緊的,完全不是太陽病的表現了。但是誤用瀉下藥後出現沉緊脈,是因為陽氣被陰氣所壓抑,向上衝逆而想吐,這仍然應該從太陽病的條文中尋找表裡兼治的方法。更有脈象沉滑並伴隨邪熱而腹瀉的,應該參照太陽病下利的條文來治療。這兩種情況,不可以因為脈象沉而不浮,就認為不是太陽病。至於脈象浮滑,難以判斷是表證還是裡證。但從一定會拉血便的情況來看,可以知道是太陽病本身的病變,應該參照太陽病本身導致下血的條文來治療。總之,誤用瀉下藥會導致各種變化,需要仔細審查判斷,總之不能脫離太陽病來考慮。如果一錯再錯,會加速病人的死亡。

  • 仲景說:太陽病沒有痊癒,熱邪結於膀胱,病人會出現狂躁的現象,並且會排出血便,排血便後病情就會好轉。如果體表的病邪沒有解除,還不能用攻下的方法,應該先解除體表的病邪。體表病邪解除後,如果只是小腹急迫拘緊,這時才可以攻下,可以用桃仁承氣湯。

  • 註解說:這裡說的是小便尿血,因為陽氣太盛,體內外都生病,血遇到熱就會流動,所以出現尿血。如果熱到極點,血反而會凝結。小腹是膀胱所在的地方,所以膀胱熱結,小腹一定會急迫拘緊。用桃仁承氣湯來攻下裡面的瘀血,這樣才能解決問題。

  • 仲景說:有淋症的人,不可以發汗,發汗一定會出現便血。

  • 魏荔彤說:膀胱負責氣化,為什麼會有血?因為平時膀胱裡就有蓄積的熱,傷了傷寒引起的水液代謝功能,再加上發汗,使體表和內在的病變相互影響。當水液不足時,血就會妄動而溢出。這種血和因傷風引起體表病變而損及內在陰分的血,雖然相似但實質不同。前者是因為體表病邪沒有解除,內陷至內臟陰分;後者是因為體表發汗,損傷了本經的陽分。陰分的血,屬於下焦血海所注,所以從大便排出。陽分的水,化氣不足,血熱溢入,所以從小便排出。

  • 註解說:這裡說的便血,其實也是小便尿血。因為有淋症的人,膀胱本來就被熱邪阻塞,再發汗,會讓膀胱更加受到干擾,所以血從小便排出。總的來說,條文中提到的下血,有大便和小便的不同,學者應該仔細審查。

  • 仲景說:太陽病,用火烤熏來發汗,卻沒有出汗,病人一定會煩躁不安,如果病邪經過傳變而沒有解除,一定會拉出帶血的糞便,這稱為火邪。

  • 柯琴說:其他條文提到用火發汗導致流鼻血,是因為陽邪在陽位太盛,所以是在病邪還沒有傳變的時候。這條提到用火熏卻沒有出汗而拉出帶血的糞便,是因為陽邪下陷入陰分,所以是在病邪經過傳變而沒有解除的時候。

  • 仲景說:病人沒有體表和內部的症狀,卻發熱,七八天沒有大便,即使脈象是浮而且快的,也可以用攻下的方法。假設已經用攻下的方法,脈象仍然是快而不解除,如果伴有熱象,就會很快消化食物而且容易感到飢餓。如果到六七天還沒有大便,表示有瘀血,應該用抵當湯。如果脈象快而且沒有解除,又一直腹瀉不停,一定是因邪熱與腸道相合,導致排出膿血便。

  • 柯琴說:所謂的「合熱」和「協熱」,都是指內外都有熱。內外熱到極點,表示陽盛陰虛,一定會損傷陰絡,所以沒有大便的人,一定有蓄積的瘀血。如果腹瀉不停,一定會大便膿血,應該用黃連阿膠湯。