《傷寒論綱目》~ 卷七 (9)
卷七 (9)
1. 傷寒壞病
【綱】仲景曰。太陽病。三日。已發汗。若吐。若下。若溫針。仍不解者。此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈症。知犯何逆。隨症治之。
【目】李梴曰。傷寒病未退。重感寒。變為溫瘧。重感風。變為風溫。重感濕熱。變為溫毒。重感疫氣。變為溫疫。又太陽病經汗吐下溫針不解。過經不解。皆名壞病。或醫人不辨陰陽。差謬汗下。使病不解。壞症亂經。久而不瘥。視其犯何逆以治之。表症多者。知母麻黃湯。半表者。小柴胡湯。餘熱不解者。參胡芍藥湯。危急者。奪命散。諸藥不效者。則用鱉甲散救之。
柯琴曰。三日非吐下溫針之時。治之不當。故病仍不解。壞病者。即變症也。若誤汗。則有遂漏不止。心下悸。臍下悸等症。妄吐。則有飢不能食。朝食暮吐。不欲近衣等症。妄下。則有結胸痞硬。協熱下利。脹滿清穀等症。火逆。則有發黃亡陽。圊血奔豚等症。是桂枝症已罷。故不中與。
【綱】仲景曰。本太陽病不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔。不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈弦細者。與小柴胡湯。若已吐下。發汗。溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。
【目】趙嗣真曰。仲景論中所言壞病者。以太陽病誤汗吐下後。虛煩結胸痞氣。吐後內煩脹滿等症是也。此正謂桂枝不中與。小柴胡症罷者。曷嘗指異氣之病。如活人書所謂異氣為壞病之說乎。仲景又云。更感異氣。變為他病者。即索矩所謂二氣三氣雜合為病是也。以其未可定名。而非有名四種溫病之比。故以變病名之。且四種溫病。仲景以為冬傷於寒。至春變為溫病。溫病未已。重遇於邪。變為溫瘧。風溫。溫毒。溫疫。病未嘗壞。故以變名之。一曰壞病。一曰變症。名目自是不同。可見異氣。非為壞病也。審矣。假如溫瘧果為壞病。則仲景不言小柴胡症罷也。請人思焉而自悟乎。
王履曰。太陽外症不解。風寒從樞而入少陽矣。若見少陽諸症。尚可用柴胡治之。若誤治後。不見半表半裡症而譫語。是將轉入陽明而不屬少陽矣。故柴胡不中與之。然亦不得以譫語即為胃實也。當察何逆。
白話文：
[傷寒壞病]
[總論] 張仲景說：太陽病，經過三日，如果已經發過汗、吐過、瀉過、或是用過溫針，病情仍然沒有好轉，這就叫做壞病。桂枝湯已經不適合使用了。要觀察病人的脈象和症狀，了解是犯了哪種逆證，然後根據症狀來治療。
[細論] 李梴說：傷寒病還沒好的時候，如果又再次受寒，就會變成溫瘧；如果又再次感受風邪，就會變成風溫；如果又再次感受濕熱之邪，就會變成溫毒；如果又再次感受疫氣，就會變成溫疫。另外，太陽病經過發汗、嘔吐、瀉下、溫針等方法治療後，病情沒有好轉，或者病程超過了太陽經而沒有痊癒，這些都叫做壞病。有的醫生不辨別陰陽，錯誤地使用發汗或瀉下的方法，導致疾病無法痊癒，壞症造成經脈紊亂，久久不能痊癒。要觀察病人犯了哪種逆證來治療。如果表證較多，可以使用知母麻黃湯；如果是半表證，可以使用小柴胡湯；如果還有餘熱未清，可以使用參胡芍藥湯；如果病情危急，可以使用奪命散。如果各種藥物都無效，就使用鱉甲散來救治。
柯琴說：發病三天並不是適合使用吐、瀉、溫針的時候。如果治療不當，病情仍然沒有好轉。壞病就是指變症。如果誤用發汗，就會出現汗出不止、心下悸動、臍下悸動等症狀；如果亂用嘔吐，就會出現飢餓卻不能進食、早上吃東西晚上就吐、不想穿衣服等症狀；如果亂用瀉下，就會出現結胸、胸部痞悶、腹瀉、腹脹、排泄物中含有未消化食物等症狀；如果使用火攻導致的逆證，就會出現發黃、陽氣衰竭、便血、奔豚等症狀。這時候桂枝湯的適用證已經消失，所以不適合使用。
[總論] 張仲景說：本來是太陽病沒有痊癒，轉而進入少陽經的，會出現脅下硬滿、乾嘔、不能進食、時冷時熱、沒有使用過吐瀉之法，脈象呈現弦細的，可以使用小柴胡湯。如果已經用過吐、瀉、發汗、溫針等方法，出現胡言亂語，表示柴胡證已經不存在了，這就是壞病。要了解病人是犯了什麼逆證，然後用適合的方法來治療。
[細論] 趙嗣真說：張仲景所說的壞病，是指太陽病誤用發汗或吐瀉後，出現虛煩、結胸、痞氣、吐後內心煩悶脹滿等症狀。這正是說桂枝湯不適用，小柴胡湯的適用證也消失的情況。怎麼能將其他的疾病，像是《活人書》所說的異氣所造成的疾病，也當作壞病呢？張仲景又說，如果又感受了其他邪氣，就會變成其他疾病，這就像索矩所說的兩種或三種邪氣混合而成的疾病一樣。因為還沒辦法確定名稱，所以稱為變病，而不是像四種溫病那樣有名稱。四種溫病，張仲景認為是因為冬天受到寒邪侵襲，到了春天轉變成溫病，溫病還沒好的時候，又再次受到邪氣侵襲，轉變成溫瘧、風溫、溫毒、溫疫。這些病並沒有壞掉，所以稱為變病。一個稱為壞病，一個稱為變症，它們的名稱和定義本來就不同，可見異氣並不是壞病。仔細想想，如果溫瘧真的是壞病，那張仲景就不會說小柴胡湯的適用證已經消失了。希望大家思考一下，自己就能明白。
王履說：太陽表證沒有解除，風寒之邪就從樞機進入了少陽經。如果出現少陽經的各種症狀，還是可以使用柴胡湯來治療。如果誤治之後，沒有出現半表半裡的症狀反而出現胡言亂語，這表示病情即將轉入陽明經，而不屬於少陽經了，所以柴胡湯不適合使用。但是也不能因為有胡言亂語就認為是胃實的表現，應當觀察是犯了哪種逆證。
2. 溫病
【綱】仲景曰。太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。
【目】李杲曰。冬傷於寒者。冬行秋令也。當寒而溫。火勝而水虧矣。水既已虧。則所勝妄行。土有餘也。所生受病。木不足也。所不勝者侮之。火太過也。火土合德。濕熱相助。故為溫病。使民腠理開泄。少陰不藏。惟房室勞傷辛苦之人得之。若此者。皆為溫病。所以不病於冬而病於春者。
以寒水居卯之分。方得其權。大寒之令。復行於春。腠理開泄。少陰不藏。房窒勞傷辛苦之人。陽氣泄於外。腎水虧於內。當春之月。時強木長。無以滋生化之源。故為溫病耳。故君子周密於冬。少陰得藏於內。腠理以閉拒之。雖有大風苛毒。莫之能害。何溫病之有。人肖天地而生。
冬時陽氣俱伏於地之下。人之陽氣。俱藏於腎之中。人能不擾乎腎。則六陽安靜於內。內既得安。邪無自入矣。此傷寒之源。非天傷人。乃人自傷也。傷於寒者。皆為病熱。為傷寒乃熱病之總稱。故曰。傷寒為熱邪。明矣。六陰用事於冬。陽氣在內。周密閉藏可矣。反勞動之而泄於外。
時熱已傷於水矣。至春之時。木當發生。氣已外泄。孰為鼓舞。腎水內竭。孰為滋養。此兩者同為生化之源。源既已絕。水何賴以生乎。身之所存者。獨無熱也。時強木長。故為溫病矣。
王履曰。有病因。有病名。有病形。辨其因。正其名。察其形。三者俱當。庶可以言治。吾試即傷寒溫病熱病而說之。如傷寒。以病因而為病名者也。溫病熱病。以天時與病形而為病名者也。二者皆起於感寒。或者通以傷寒稱之。通以傷寒稱者。原其因之同耳。用藥則不可一例施也。
夫感寒於冬。即發於寒冷之時。而寒邪在表。閉其腠理。故非辛甘溫之劑。不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯所必用也。溫病熱病。後發於暄熱之時。怫熱自內達外。郁其腠理。無寒在表。故非辛涼或苦寒或酸苦之劑。不足以解之。此後人所制雙解散、大黃湯、千金湯、防風通聖散之類。
兼治內外者之所可用也。夫即病之傷寒。有惡風惡寒之症者。風寒在表。而表氣受傷故也。後發之溫病熱病。有惡風惡寒之症者。重有風寒新中。而表氣亦受傷故也。若無新中之風寒。則無惡風惡寒之症。故仲景曰。太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。溫病如此。則知熱病亦如此。
是則不渴而惡寒者。非溫熱病矣。然或有不因新中風寒。亦見惡風惡寒之症者。蓋病人表氣本虛。熱達於表。又重傷表氣。故不禁風寒。非傷寒惡風惡寒也。但衛虛則惡風。營虛則惡寒耳。且溫病熱病。亦有先見表症而後傳裡者。蓋怫熱自內達外。熱鬱腠理。不得外泄。遂復還里而成可攻之症。
非如傷寒從表而始也。或者不悟此理。乃於春夏溫熱病而求浮緊之脈。殊不知緊為寒脈。有寒邪則見之。無寒邪則不見也。其溫熱病或見脈緊。乃重感不正之暴寒。與內傷過度之冷食也。豈其本然哉。又或不識脈形。但見弦便呼為緊。斷為寒而妄治。蓋脈之盛而有力者。每每兼弦。
白話文：
溫病
【概述】 張仲景說：「太陽病，發燒且口渴，但不怕冷的，就是溫病。」
【細論】 李杲說：「冬天因為寒冷而受傷，就像冬天出現秋天的氣候一樣，應該寒冷的時候反而溫熱，這是火氣太旺而導致體內的水分虧損。水分既然已經虧損，火氣就會過度運行，導致土氣過剩；土氣過剩會使它所生的木氣不足，也會去侵侮它所不能勝過的金氣，造成火氣太過旺盛。火與土兩者合力，加上濕熱的助長，就形成了溫病。溫病會使人的皮膚毛孔開泄，導致腎陰不足，無法閉藏。只有那些經常房事勞累、過度辛苦的人才會得這種病。這種情況下得的病都屬於溫病，這就是為什麼冬天沒病，反而在春天發病的原因。」
「因為寒水在卯時的位置，才能掌握權力，大寒的節令，又在春天出現，導致皮膚毛孔開泄，腎陰不足無法閉藏，加上房事勞累、過度辛苦的人，陽氣外泄，腎水內耗，在春天草木生長旺盛的時候，沒有足夠的陰液來滋養生發的源頭，因此就造成了溫病。所以君子在冬天要小心謹慎，讓腎陰能夠藏於體內，使皮膚毛孔閉合，抵禦外邪。即使有大風或嚴酷的毒害，也無法傷害人體，哪裡會有溫病呢？人是效法天地而生的。」
「冬天，陽氣都潛伏在地底下，人的陽氣也都藏在腎臟之中。人如果能夠不擾亂腎氣，六陽之氣就能夠安靜地藏在體內。體內安定，邪氣就沒有侵入的機會。這就是傷寒的根源，不是上天傷害人，而是人自己傷害自己。因為寒冷而受傷的人，都會轉為發熱的疾病，傷寒其實是熱病的總稱。所以說，傷寒是熱邪引起的，這很明顯。冬天是六陰之氣當令，陽氣在內，應該嚴密閉藏才對。如果反而勞動，導致陽氣外泄，這時體內的水分已經被熱邪所傷。等到春天，草木開始生長，陽氣已經外泄，誰來鼓舞生機？腎水已經枯竭，誰來滋養？這兩者都是生命生發的源頭。源頭既然已經斷絕，水分要如何產生？身體剩下的只有熱邪了。此時木氣強盛，所以才會得溫病。」
王履說：「疾病有病因、病名、病狀。辨別病因，確定病名，觀察病狀，這三者都正確，才能談論治療。我試著從傷寒、溫病、熱病來說明：傷寒是用病因來當作病名的；溫病、熱病是用天時和病狀來當作病名的。這兩者都是因為感受寒邪而引起的，有人就統稱為傷寒。統稱為傷寒，只是因為病因相同而已，用藥卻不能一樣。
冬天感受寒邪，馬上就會在寒冷的時候發病，而且寒邪在體表，閉塞了皮膚毛孔，所以必須使用辛甘溫熱的藥物，才能夠驅散寒邪。這是張仲景使用桂枝湯、麻黃湯等方劑的原因。溫病、熱病，是在天氣溫熱的時候才發病，熱邪從體內向外散發，鬱積在皮膚毛孔，沒有寒邪在體表，所以必須使用辛涼、或苦寒、或酸苦的藥物，才能夠解熱。這是後人所製的雙解散、大黃湯、千金湯、防風通聖散等方劑的用法。
從疾病的症狀來說，傷寒有怕風怕冷的症狀，是因為風寒在體表，使表氣受傷。後來才發病的溫病、熱病，如果有怕風怕冷的症狀，是因為又感受了新的風寒，導致表氣也受傷。如果沒有新感受的風寒，就不會出現怕風怕冷的症狀。所以張仲景說：「太陽病，發燒且口渴，但不怕冷的，就是溫病。」溫病如此，那麼熱病也是如此。
如果是不口渴又怕冷的，就不是溫病或熱病了。然而，有時候沒有新感受風寒，也會出現怕風怕冷的症狀，那是因為病人表氣本來就虛弱，熱邪到達體表，又再次傷害了表氣，所以才會怕風怕冷，並不是傷寒的怕風怕冷。只是衛氣虛弱，所以怕風；營氣虛弱，所以怕冷。而且，溫病、熱病也有先出現表症，然後才傳到體內的。因為熱邪從體內向外散發，熱邪鬱積在皮膚毛孔，不能夠向外發散，於是又返回體內，形成可以攻伐的症狀。
這和傷寒從體表開始發病是不一樣的。有人不明白這個道理，所以在春夏發生溫熱病的時候，卻去找浮緊的脈象，卻不知道緊脈是寒脈，有寒邪才會出現，沒有寒邪就不會出現。溫熱病有時出現緊脈，是因為又感受了不正常的暴寒，或是吃太多寒冷的食物。難道這是溫熱病本來的脈象嗎？還有人不認識脈象，只要看到弦脈，就說是緊脈，誤判為寒證而亂治。脈象盛大又有力的，常常兼有弦脈。」