《傷寒論綱目》~ 卷七 (3)
卷七 (3)
1. 兩感傷寒
【綱】仲景曰。兩感病俱作。治有先後。傷寒下之後。復下利清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜四逆湯。後身體疼痛。清便自調者。急當救表。宜桂枝。
【目】王叔和傷寒論例曰。若兩感於寒者。一日太陽受之。即與少陰俱病。則頭痛口乾煩滿而渴。二日陽明受之。即與太陰同病。則腹滿身熱。不飲食。譫語。三日少陽受之。即與厥陰同病。則耳聾囊縮而厥。水漿不入。不知人者。六日死。若三陰三陽。五臟六腑皆受病。則營衛不行。臟腑不通而死矣。
朱肱曰。龐安常云。脈沉大者。太陽少陰。沉長者。陽明太陰。沉弦者。少陽厥陰。諸方書不載兩感脈。安常特設以示後人。素問。熱病論云。兩感於寒而病者。必不免於死。法不過六日。黃帝曰。有三日而死者。何也。岐伯曰。陽明者。十二經脈之長也。若三日而氣絕則死矣。仲景亦無治法。
楊士瀛曰。活人書五卷序云。傷寒惟兩感不治。仲景但一說云。兩感病俱作。治有先後。張翼說與仲景同。謂如下利清穀。身體疼痛。急當救里。四逆湯。身體疼痛。清便自調。急當救表。桂枝湯。症治論並活人書。解仲景治有先後之說。皆云宜先救里。內才溫。則可醫矣。
然救表亦不可緩也。以上所論。並先救里。然後救表。愚意當消息之。如下利不止。身體疼痛。則先救里。如不下利。身體疼痛。則先救表。此亦謂之治有先後也。然則兩感亦有可治之理。而不可必其成效耳。
趙嗣真曰。仲景論兩感為必死之症。而復以發表攻裡之說繼之者。蓋不忍坐視。而欲覬其萬一之可治也。乃活人云救里以四逆。救表以桂枝。殊不知仲景云。太陽與少陽俱病。則頭痛。為太陽邪盛於表。口乾而渴。為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰同病。則身熱譫語。為陽明邪盛於表。
不食腹滿。為太陰邪盛於裡也。少陽與厥陰同病。則耳聾。為少陽邪盛於表。囊縮。為厥陰邪盛於裡也。三陽之頭痛身熱耳聾。救表。已自不可。三陰之腹滿口乾囊縮而厥。不可下乎。活人引下利身疼虛寒救里之例。而欲施於煩渴腹滿譫語囊縮熱實之症。然乎否乎。蓋仲景所謂發表者。
葛根、麻黃是也。仲景所謂攻裡者。調胃承氣是也。活人救里則四逆。救表則桂枝。若用四逆。則以火濟火。而腹滿譫語囊縮等症。何由而除。臟腑何由而通。營衛何由而行。而六日死者。可立待也。籲。兩感雖為不治症。然用藥之法。助正除邪。虛實實虛。補不足。損有餘之理。
學者不可不素有一定之理於胸中也。
李杲曰。問。兩感從何道而入。答曰。經云。兩感者死不治。一日。太陽少陰俱病。太陽者腑也。自背俞而入。人所共知之。少陰者臟也。自鼻息而入。人所不知也。鼻息通於天。故寒邪無形之氣。從鼻而入。腎為水也。水流濕。故腎受之。經曰。傷於濕者。下先受之。同氣相求耳。
又云天之邪氣。感則害人五臟。以是知內外兩感。臟腑俱病。欲表之則有里。欲下之則有表。表裡既不能一治。故云。兩感者死不治。然所稟有虛實。所感有淺深。虛而感之深者必死。實而感之淺者猶或可治。治之而不救者有矣。未有不治而獲生者也。予嘗用此。間有生者。
故立大羌活湯。以待好生君子。
吳綬曰。兩感必死者。乃一日傳二經。陰陽俱病也。欲治陽而有陰。欲治陰而有陽。表裡不可並攻。故不治也。活人有先後之法。救里四逆。救表桂枝。此表裡皆寒急救之法。非日傳二經之法也。（清劃）
保命集曰。內傷於寒。外傷於風。或內傷於食。外傷於風。或先傷於濕。後傷於風。或先傷於風。後傷於濕。或先傷於寒。後傷於風之類。此亦內外俱病。表裡俱傷。（此非兩感）乃為可治。故宜大羌活湯間有生者。易老丹溪。豈真賢於仲景哉。
李梴曰。兩感者。半入於陽。半入於陰。陰陽兩感。臟腑俱病。故為必死之症。但稟厚而感邪淺者。或挾異氣風溫濕溫之類。猶可救療。所以仲景有治有先後。發表攻裡之說。法當審其表裡緩急虛實何如。如表裡俱急者。大羌活湯主之。如陽症陽經先受病。身體痛而不下利者。
為表急。先以葛根、麻黃髮表。後以調胃承氣攻裡。如陰症陰經先受病。身體痛而下利不止者。為裡急。先用四逆救里。後以桂枝救表。如陰陽未分者。陶氏沖和湯探之。古法。一日太陽少陰。五苓散。頭痛加羌、防。口渴加知、柏。二日陽明太陰。大柴胡湯。三日少陽厥陰。
危甚。大承氣湯加芎、柴救之。活人書不分陰陽。專用四逆桂枝。先輩皆以為謬。大抵兩感。脈從陽可治。從陰難治。
張介賓曰。病兩感於寒者。固為死症。細察之。亦有緩急可辨。若三陽之頭痛身熱耳聾脅痛惡寒而嘔。此在表者。不得不解於外。其三陰之腹滿口渴囊縮譫語。此在裡者。不得不和其中。若其邪自外入。而外甚於里者。必當以外為主。而兼調其內。若其邪因虛襲。而元氣不支者。
速宜單顧根本。不可攻邪。但使元陽不敗。則強敵亦將自解。其庶乎有望也。錢禎曰。兩感者。本表裡之同病。似若皆以外感為言。而實有未盡然者。正以外內俱傳。便是兩感。今見有少陰先潰於內。而太陽斷之於外者。即縱情肆欲之兩感也。太陰受傷於裡。而陽明重感於表者。
即勞倦竭力飲食不調之兩感也。厥陰氣逆於臟。少陽復病於腑者。即七情不慎疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒。而不知傷寒之兩感。內外俱困。病斯劇矣。但傷有重輕。醫有知有不知。則生死系之。或謂兩感症不多見者。蓋亦見之不廣。而義有未達耳。其於治法。亦在乎知其由而救其本也。
此言最切此病。誠發人之未發。
陳士鐸曰。傷寒兩感。隔經相傳。每每殺人。如一日宜在太陽。二日陽明。三日少陽。四日太陰。五日少陰。六日厥陰。此順傳經也。今一日太陽即傳陽明。二日陽明即傳少陽。三日少陽即傳太陰。四日太陰即傳少陰。五日少陰即傳厥陰。此過經傳也。更有一日太陽即傳少陽。
二日陽明即傳太陰。三日少陽即傳少陰。四日太陰即傳厥陰。此隔經傳也。若一日太陽即傳少陰。二日陽明即傳太陰。三日少陽即傳厥陰。此兩感傳也。順傳者。原有生機。至七日自愈。過傳者。有生有死。隔傳者。死多於生。兩感傳者。三日水漿不入。不知人即死。今傳二方。
一救過經傳。一救隔經傳。過經傳方。名救過起死湯。柴胡、麻黃、厚朴、知母、半夏、黃芩各一錢。石膏、青蒿、茯苓各五錢。山梔五分。當歸三錢。水煎服。一劑即生。蓋過經之傳。必然變症紛紜。斷非初起之一二日也。所以方中不用桂枝散太陽之邪。止用麻黃散表。傷寒至三四日。
內熱必甚。故以石膏、知母為君。以泄陽明邪火。又用青蒿、山梔。柴胡以涼散肝火。使木不自焚。而各經之邪。亦不攻自散。況又重用茯苓以健脾行濕。引火下行。盡從膀胱而出之乎。且黃芩清肺。厚朴逐穢。半夏清痰。五臟無非生氣矣。隔經傳方。名救陰起死湯。青蒿一兩。
人參、石膏各五錢。白芍、山梔各三錢。柴胡二錢。知母、半夏、甘草各一錢。水煎服。隔經之傳。必至三日。而症乃明。雖已過陽明。而餘火未散。故少陰之火助其焰。少陽之火失其權。若不仍用石膏、知母。則陽明之火勢不退。而少陰之火勢不息也。然太陰脾土。不為急救。
則火氣凌亢。何以能生。故用人參以助生氣。又恐厥陰太燥以克脾。故用柴、芍、梔、蒿。以涼散木中之邪。況半夏清痰。甘草和中。起死回生。實非虛語。故一見有隔經之傳。即以此方救之。必能轉敗為功也。至青蒿不獨息肝火。尤能瀉陽明之焰。且性靜而不動。更能補陰也。
三日少陽與厥陰兩感相傳方。名救臟湯。麥冬三兩。元參、白芍各二兩。人參、當歸各一兩。花粉三錢。荊芥二錢。水煎服。多用當歸者。助肝膽以生血也。多用麥冬者。救肺氣之絕。以制肝膽之木。使火不旺而血易生。斯胃氣有養。臟腑可救其壞也。