沈金鰲

傷寒論綱目》~ 卷七 (4)

卷七 (4)

7. 傷寒壞病

【綱】仲景曰。太陽病。三日。已發汗。若吐。若下。若溫針。仍不解者。此為壞病。桂枝不中與也。觀其脈症。知犯何逆。隨症治之。

【目】李梴曰。傷寒病未退。重感寒。變為溫瘧。重感風。變為風溫。重感濕熱。變為溫毒。重感疫氣。變為溫疫。又太陽病經汗吐下溫針不解。過經不解。皆名壞病。或醫人不辨陰陽。差謬汗下。使病不解。壞症亂經。久而不瘥。視其犯何逆以治之。表症多者。知母麻黃湯

半表者。小柴胡湯。餘熱不解者。參胡芍藥湯。危急者。奪命散。諸藥不效者。則用鱉甲散救之。

柯琴曰。三日非吐下溫針之時。治之不當。故病仍不解。壞病者。即變症也。若誤汗。則有遂漏不止。心下悸。臍下悸等症。妄吐。則有飢不能食。朝食暮吐。不欲近衣等症。妄下。則有結胸痞硬。協熱下利。脹滿清穀等症。火逆。則有發黃亡陽。圊血奔豚等症。是桂枝症已罷。故不中與。

【綱】仲景曰。本太陽病不解。轉入少陽者。脅下硬滿。乾嘔。不能食。往來寒熱。尚未吐下。脈弦細者。與小柴胡湯。若已吐下。發汗。溫針。譫語。柴胡症罷。此為壞病。知犯何逆。以法治之。

【目】趙嗣真曰。仲景論中所言壞病者。以太陽病誤汗吐下後。虛煩結胸痞氣。吐後內煩脹滿等症是也。此正謂桂枝不中與。小柴胡症罷者。曷嘗指異氣之病。如活人書所謂異氣為壞病之說乎。仲景又云。更感異氣。變為他病者。即索矩所謂二氣三氣雜合為病是也。以其未可定名。

而非有名四種溫病之比。故以變病名之。且四種溫病。仲景以為冬傷於寒。至春變為溫病。溫病未已。重遇於邪。變為溫瘧。風溫。溫毒。溫疫。病未嘗壞。故以變名之。一曰壞病。一曰變症。名目自是不同。可見異氣。非為壞病也。審矣。假如溫瘧果為壞病。則仲景不言小柴胡症罷也。

請人思焉而自悟乎。

王履曰。太陽外症不解。風寒從樞而入少陽矣。若見少陽諸症。尚可用柴胡治之。若誤治後。不見半表半裡症而譫語。是將轉入陽明而不屬少陽矣。故柴胡不中與之。然亦不得以譫語即為胃實也。當察何逆。

8. 溫病

【綱】仲景曰。太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。

【目】李杲曰。冬傷於寒者。冬行秋令也。當寒而溫。火勝而水虧矣。水既已虧。則所勝妄行。土有餘也。所生受病。木不足也。所不勝者侮之。火太過也。火土合德。濕熱相助。故為溫病。使民腠理開泄。少陰不藏。惟房室勞傷辛苦之人得之。若此者。皆為溫病。所以不病於冬而病於春者。

以寒水居卯之分。方得其權。大寒之令。復行於春。腠理開泄。少陰不藏。房窒勞傷辛苦之人。陽氣泄於外。腎水虧於內。當春之月。時強木長。無以滋生化之源。故為溫病耳。故君子周密於冬。少陰得藏於內。腠理以閉拒之。雖有大風苛毒。莫之能害。何溫病之有。人肖天地而生。

冬時陽氣俱伏於地之下。人之陽氣。俱藏於腎之中。人能不擾乎腎。則六陽安靜於內。內既得安。邪無自入矣。此傷寒之源。非天傷人。乃人自傷也。傷於寒者。皆為病熱。為傷寒乃熱病之總稱。故曰。傷寒為熱邪。明矣。六陰用事於冬。陽氣在內。周密閉藏可矣。反勞動之而泄於外。

時熱已傷於水矣。至春之時。木當發生。氣已外泄。孰為鼓舞。腎水內竭。孰為滋養。此兩者同為生化之源。源既已絕。水何賴以生乎。身之所存者。獨無熱也。時強木長。故為溫病矣。

王履曰。有病因。有病名。有病形。辨其因。正其名。察其形。三者俱當。庶可以言治。吾試即傷寒溫病熱病而說之。如傷寒。以病因而為病名者也。溫病熱病。以天時與病形而為病名者也。二者皆起於感寒。或者通以傷寒稱之。通以傷寒稱者。原其因之同耳。用藥則不可一例施也。

夫感寒於冬。即發於寒冷之時。而寒邪在表。閉其腠理。故非辛甘溫之劑。不足以散之。此仲景桂枝麻黃等湯所必用也。溫病熱病。後發於暄熱之時。怫熱自內達外。郁其腠理。無寒在表。故非辛涼或苦寒或酸苦之劑。不足以解之。此後人所制雙解散大黃湯千金湯防風通聖散之類。

兼治內外者之所可用也。夫即病之傷寒。有惡風惡寒之症者。風寒在表。而表氣受傷故也。後發之溫病熱病。有惡風惡寒之症者。重有風寒新中。而表氣亦受傷故也。若無新中之風寒。則無惡風惡寒之症。故仲景曰。太陽病。發熱而渴。不惡寒者。為溫病。溫病如此。則知熱病亦如此。

是則不渴而惡寒者。非溫熱病矣。然或有不因新中風寒。亦見惡風惡寒之症者。蓋病人表氣本虛。熱達於表。又重傷表氣。故不禁風寒。非傷寒惡風惡寒也。但衛虛則惡風。營虛則惡寒耳。且溫病熱病。亦有先見表症而後傳裡者。蓋怫熱自內達外。熱鬱腠理。不得外泄。遂復還里而成可攻之症。

非如傷寒從表而始也。或者不悟此理。乃於春夏溫熱病而求浮緊之脈。殊不知緊為寒脈。有寒邪則見之。無寒邪則不見也。其溫熱病或見脈緊。乃重感不正之暴寒。與內傷過度之冷食也。豈其本然哉。又或不識脈形。但見弦便呼為緊。斷為寒而妄治。蓋脈之盛而有力者。每每兼弦。

豈可錯認為緊而斷為寒。夫溫病熱病之脈。多在肌肉之分而不甚浮。且右手反盛於左手者。良由怫熱在內也。或左手盛或浮者。必有重感之風寒。否則非溫病熱病。是暴感風寒之病耳。凡溫病熱病。若無重感。表症雖間見。而里病為多。故少有不渴者。當治裡熱為主。而兼解表。

亦有治里而表自解者。每見醫治溫熱病。雖誤攻其里。亦無大害。誤發其表。變不可言。此足明其熱之自內達外矣。間有誤攻裡而致大害者。乃春夏暴寒所中之疫症。純在表未入於裡者。不可與溫熱病同論。夫惟世以溫熱二病。混稱傷寒。故每執寒字以求浮緊之脈。用溫熱之藥。

若此者因名亂實。戕人之生。名其可不定乎。又方書多言四時傷寒。夫秋冬之傷寒。真傷寒也。春夏之傷寒。寒疫也。與溫病熱病。自是兩塗。豈可同治。雖然。傷寒與溫熱病。其攻裡之法。若果是以寒除熱。固不必求異。其發表之法。斷不可不異也。況傷寒之直傷陰經。與太陽雖傷。

不及鬱熱。即傷陰經與寒症。而當溫者。又與寒熱病大不同。其可妄治乎。乃知一不知二。謂仲景發表藥今不可用。攻裡藥乃可用。嗚呼。其可用不可用之理。果何在哉。若能辨其因。正其名。察其形。治法有不當者乎。彼時行不正之氣所作。及重感異氣而變者。則又當觀其何時何氣。

參酌傷寒溫熱病之法。損益而治之。尤不可例以仲景即病傷寒藥通治也。

張云岐曰。傷寒汗下不愈而過經。其症尚在而不除者。亦溫病也。經曰。溫病之脈行在裡經。不知何經之動。隨其經之所在而取之。如太陽病汗下後過經不愈。診得尺寸俱浮者。太陽溫病也。如身熱目疼汗下後過經不愈。診得尺寸俱大者。陽明溫病也。如胸脅痛汗下後過經不愈。

診得尺寸俱弦者。少陽溫病也。如腹滿嗌乾過經不愈。診得尺寸俱沉細者。太陰溫病也。如口燥舌乾而渴過經不愈。診得尺寸俱沉者。少陰溫病也。如煩滿囊縮過經不愈。診得尺寸俱微緩者。厥陰溫病也。隨其經取之。隨其症治之。如發斑。乃溫毒也。

龐安常曰。溫與熱有輕重之分。故仲景云。若遇溫氣。則為溫病。更遇溫熱。則為溫毒。熱比溫為尤重也。若但冬傷於寒。至春而發。不感異氣。名曰溫病。此病之稍輕者也。溫病未已。更遇溫氣。變為溫病。亦可名曰溫病。此病之稍重者也。傷寒例以再遇溫氣。名曰溫疫。

又有不應冬月傷寒至春為溫病者。此特感春溫之氣。可名曰春溫。如冬之傷寒。秋之傷濕。夏之傷暑相同也。以此觀之。是春之病溫有三種。有冬傷於寒。至春發為溫病者。有溫病未已。更遇溫氣而為溫病。與重感溫氣。相雜而為溫病者。有不因冬傷於寒。不因更遇溫氣。只於春時感春溫之氣而病者。

若此三者。皆可名為溫病。不必各立名色。只要知其病源之所以不同也。

李梴曰。溫病者。春分後。有太陽病。發熱咳嗽。身痛口渴。不惡寒。其脈弦數不緊。右手反盛於左手。怫熱在內故也。或散諸經。各隨其經取之。熱病即與溫病同。但發在夏至後。脈洪數。熱渴更甚耳。雖因冬時受寒。伏於肌骨。然人身隨天氣化。春分則寒變為溫。夏至則寒變為熱。

所以傷寒惡寒而不渴。溫熱不惡寒而渴。不惡寒則病非外來。渴則自內達表。熱鬱腠理。不得外泄。乃復還里。終是里多表少。間有惡寒者。乃冒非時暴寒。或溫熱將發。又受暴寒。非冬症之甚也。當治熱為主。而解肌次之。亦有專治里而表自解者。誤下猶可。誤汗則變為嘔噦狂斑而死。

蓋溫熱在經而不在表。安可例用汗法。惟兼暴寒者。乃可表裡雙解。亦不可用冬時辛熱之藥。春溫表症。天溫。升麻葛根湯。天寒。柴胡桂枝湯。太陽合少陽。升麻葛根湯小柴胡湯。半表裡。小柴胡湯。里症。大柴胡湯。重者。一時表裡俱發。防風通聖散。表裡俱熱。大便利者。

柴苓湯加山梔、木通。虛煩。竹葉石膏湯。變雜症者。治同傷寒。夏熱表症。太陽。九味羌活湯。汗後煩渴。脈洪大。背惡寒者。白虎加人參湯益元散。里症。大柴胡湯。重者。一時表裡盛發。雙解散。熱病脈細無力。足冷已得汗而躁甚者。此陰脈之極也。必死。又有冬溫者。

冬有非時之暖。名曰冬溫。與春秋暴寒暴溫。總謂之時行氣。與傷寒相似。但脈不浮耳。治法大同。春溫表症。葳蕤湯、九味羌活湯。入里加大黃。重者。雙解散。輕者。加減調中湯治之。

趙獻可曰。夫傷寒二字。蓋冬時嚴寒而成殺厲之氣。觸冒之而即時病者。名正傷寒。不即發者。寒毒藏於肌膚。至春變為溫病。至夏變為熱病。熱病即暑病。熱極似重於溫也。然為溫。即不得復言寒。不惡寒而渴者是也。此仲景之文也。麻黃桂枝為即病之傷寒設。無與溫熱。

受病之源雖同。所發之時則異。仲景必別有方治。皆已遺失。是以至今未明。劉守真謂欲用麻黃、桂枝。必加涼藥於其中。以免發黃。張子和六神通解散。以石膏寒藥中加麻黃、蒼朮。皆非也。蓋麻桂辛熱。冬月所宜。不宜用於春夏。陶氏欲以九味羌活湯。謂一方可代三方。

亦非也。羌活湯。易老所制。乃治感四時不正之氣。如春宜溫而反寒。夏宜熱而反溫。秋宜涼而反熱。冬宜寒而反溫。又有春夏秋三時為暴寒所折。雖有惡寒發熱之症。不若冬時肅殺之氣為甚。故不必麻黃散寒。惟用辛涼通內外而解之。況此方須按六經加減法。不可全用也。

不若逍遙散為尤妙。真可一方代三方也。且余有一法。請申之。經曰。不惡寒而渴者。為溫病。不惡寒。則知表無寒邪。曰渴。則知腎水乾枯。蓋其人素有火。冬時冒寒。雖傷而不甚。惟有火在。內寒亦不能深入。所以不即發。而寒氣藏伏於肌膚。自冬至三四月之久。火為寒鬱。

於中亦久。將腎水熬煎枯竭。至此時強木旺。無以滋潤髮生。故發熱而渴。非有所感冒也。海藏謂新邪換出舊邪。非也。若復有所感。表又當惡寒矣。余以六味料滋其水。以柴胡辛涼舒其木。治人皆隨手而應。余又因此推廣之。凡冬時傷寒者。亦是鬱火症。若其人無火。則為直中矣。

惟其有火。故由皮毛而肌肉。而臟腑。今人皆曰寒邪傳裡。寒變為熱。既曰寒邪。何故入內而反為熱。又何為而能熱耶。不知即是本身中之火。為寒所鬱而不得泄。日久則純熱而無寒矣。所以用三黃解毒。解其火也。升麻葛根。即火鬱發之也。三承氣。即土鬱奪之也。小柴胡。

則木鬱達之也。此理甚簡而易。只多了傳經六經諸語支離。凡雜病有發熱者。皆有頭疼項強。目痛鼻乾。脅痛口苦等症。何必拘為傷寒。局傷寒方以治之耶。余於冬月正傷寒。獨麻桂二方作寒鬱治。其餘不惡寒者俱作鬱火治。此不佞之創論也。聞者皆駭然吐舌。及閱虞天民正傳云。

有至人傳曰。傳經傷寒是郁病。余竊喜以為先得我心。又考內經云。人傷於寒而傳為熱。何也。寒氣外凝內郁之理。腠理堅緻。元府秘密。則氣不宣通。濕氣內結。中外相薄。寒盛熱生。故人傷於寒。轉而為熱。汗之則愈。則外凝內郁之理可知。觀此而余以傷寒為鬱火者。不為無據。

故特著此郁論一篇。

柯琴曰。溫病內外皆熱。所以別於中風傷寒之惡寒發熱也。此條不是發明內經冬傷於寒春必病溫之義。乃概言太陽溫病之症如此。若以春溫釋之。失仲景之旨矣。夫太陽一經。四時俱能受病。不必於冬。人人溫病。不必因於傷寒。且四時俱能溫病。不必於春。推而廣之。則六經俱有溫病。非獨太陽一經也。

鰲按。諸家都以溫病為春溫。獨柯氏謂概言太陽溫病之症。夫以本條言之。首冠太陽病三字。其為太陽之症。固無疑矣。然春溫之病。亦多有發於太陽者。故俱存其說。學者神而明之。變而通之可也。

趙氏醫貫一書。語多偏僻。惟溫病論中火鬱一篇。頗為有旨。然其詆守真子和節庵三家。仍不免偏執。且其以六味加柴胡。謂為治溫妙法。尤屬大謬。若以此治溫病。恐十斃六七。余取其火鬱之說。又恐人誤認其語之皆是。故特表之於此。