《傷寒論綱目》~ 卷十 (5)

1. 可下

【綱】仲景曰：脈浮而大，心下反硬，有熱屬臟者，攻之，不令發汗；屬腑者，不令溲數。溲數則大便硬。汗多則熱愈，汗少則便難。脈遲尚未可攻。

【目】朱肱曰：傷寒固有始得病，便變陽盛之症，須便下之；又有腠理寒，一二日便成少陰病者，須急溫之。陽明裡症者，內熱是也，宜下之。傷寒始發熱惡寒；今汗後不惡寒，但倍發熱而躁；始脈浮大，今脈洪實，或沉細數；始惺靜，今狂語。此為胃實陽盛，再汗即死，須下即愈。更有心胸連臍腹大段疰悶，腹中疼，坐臥不安，冒悶喘急極者，亦不候他症，便下之。但大便妨悶，恐尚有表症者，亦須少少與小承氣湯微解之，不可過多，令大泄也。

失下，則氣血不通，四肢便厥。醫人不知，反疑是陰厥，進熱藥。禍如反掌，不可不察。

問：三陰有可下者乎？三陰大約可溫，然須有積症方可也。何謂積症？太陰腹滿時痛，桂枝加芍藥湯；甚者，桂枝加大黃湯。少陰口燥咽乾，或腹滿不大便，或下利清穀，心下痛，皆積症也。下症悉具，服湯已更衣者，止後服；不爾，盡劑與之。

王肯堂曰：大法秋宜下。凡可下者，用湯勝丸散。中病便止，不必盡劑也。

【綱】仲景曰：病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之，與承氣湯。

【目】王好古曰：大承氣，治大實大滿。滿則胸腹填脹，狀若合瓦；大實則不大便也。痞滿燥實四症俱備，則用之；雜病則進退用之。小承氣，治痞實而微滿，狀若飢人食飽飯。腹中無轉失氣，心下痞，大便或通。熱甚，須可下，宜此方。調胃承氣，治實而不滿者，腹如仰瓦，腹中有轉失氣，有燥屎，不大便而譫語堅實之症。以上三法不可瘥。假令調胃承氣症，用大承氣下之，則愈後元氣不復，以其氣藥犯之也。大承氣症，用調胃承氣下之，則愈後神癡不清，以其無氣藥也。小承氣症，用芒硝下之，則或利不止，變而成虛矣。又曰：傷寒外症全是下症，而脈反細不可下者，瀉心湯主之。脈有力者，黃連瀉心湯；無力者，半夏瀉心湯。

鰲按：承氣症甚多，不全採錄。單有「急下之」、「急攻之」字樣者，錄之。蓋以著此字樣者，皆有急當攻下之故；其餘承氣症，未盡若是也。

【綱】仲景曰：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡症，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便，六七日小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

【目】吳綬曰：經言太陽病，發熱汗出不解，其人蒸蒸熱者，屬胃也；調胃承氣湯。凡潮熱腹滿者；大柴胡加厚朴。凡陽明病汗多，胃中必燥，大便必硬；硬則譫語；小承氣湯。若譫語脈滑而疾，發潮熱者；大柴胡湯。凡譫語潮熱不食者，胃中必有燥屎五六枚；小承氣湯。若能食大便硬者；大承氣湯。

白話文：

可下

【綱】張仲景說，如果脈象浮而且大，心下反而覺得硬，有熱屬於內臟的，就應該攻下，不要讓它發汗。如果屬於腑的，就不要讓它頻繁小便，小便次數多就會導致大便乾燥。汗出的多，熱會更嚴重，汗出少，大便就會困難。脈象遲緩的話，還不能攻下。

【目】朱肱說，傷寒病本來就有剛開始得病，就轉變成陽氣旺盛的症狀，這種情況必須要攻下。也有些是皮膚腠理受寒，一兩天就變成少陰病的，這種必須要趕緊用溫熱的藥治療。陽明病的裡症，就是體內發熱，這種應該攻下。傷寒剛開始發熱，怕冷，現在出汗後不怕冷，反而更加發熱而且煩躁，剛開始脈象浮大，現在脈象洪大有力或者沉細數快，剛開始意識清醒，現在說胡話，這是胃裡熱盛，陽氣過盛。如果再發汗就危險了。

這種情況必須要攻下才能好。還有的情況是，心胸到肚臍腹部一大片都覺得悶，肚子疼，坐立不安，呼吸急促，這種情況也不用等其他症狀出現，就要馬上攻下。只是大便不順暢，擔心可能還有表症，可以稍微用小承氣湯來稍微疏通一下，不要用太多，導致大瀉。

如果該攻下而不攻下，就會導致氣血不通暢，四肢發冷。醫生如果不懂，反而懷疑是陰虛厥症，用熱藥治療，就會導致更嚴重的後果，一定要注意。

有人問，三陰病也有可以攻下的嗎？三陰病一般用溫藥治療，但如果出現積滯的症狀，也是可以攻下的。什麼是積滯症狀？太陰病腹脹，時常疼痛，可以用桂枝加芍藥湯，嚴重可以用桂枝加大黃湯。少陰病口乾舌燥，或者腹脹不大便，或者拉稀清稀的糞便，心下疼痛，這些都是積滯的症狀。如果攻下的症狀都符合，吃藥後大便排出就停止服藥，不然就要把藥吃完。

王肯堂說，總的來說，秋天適合用攻下的藥物，凡是可以攻下的情況，用湯劑比用丸劑散劑更好。藥效一到就停止用藥，不必把藥都吃完。

【綱】張仲景說，病人煩躁發熱，出汗後就會好轉，又像瘧疾一樣，每天下午發熱的，屬於陽明病。脈象實的，應該攻下，用承氣湯。

【目】王好古說，大承氣湯，治療大實大滿的病症，滿就是胸腹脹滿，像瓦片一樣鼓起來，大實就是大便不通。如果痞滿、燥、實四種症狀都有，就用大承氣湯。雜病則要根據情況使用。小承氣湯，治療痞實但是稍微脹滿的，就像餓肚子的人吃飽飯一樣，腹中沒有腸鳴排氣，心下覺得痞塞，大便可能通，也可能不通，發熱嚴重，需要攻下的時候，適合用這個方子。調胃承氣湯，治療實但是不脹滿的，腹部像倒扣的瓦片一樣。

腹中有腸鳴排氣，有燥屎，大便不通而且說胡話，這些都是燥實的症狀。以上三種方法如果都不能治好，假設是調胃承氣湯的症狀，卻用大承氣湯來攻下，那麼病好之後元氣會恢復不了，因為大承氣湯的藥性太過。如果是大承氣湯的症狀，卻用調胃承氣湯來攻下，那麼病好之後神智會不清醒，因為調胃承氣湯的藥力不夠。如果是小承氣湯的症狀，卻用芒硝來攻下，那麼可能會導致腹瀉不止，變成虛症。還說，傷寒病的外在症狀，看起來全部是應該攻下的症狀，但是脈象反而很細，不能攻下，這種情況可以用瀉心湯治療。如果脈象有力，用黃連瀉心湯，如果沒有力氣，用半夏瀉心湯。

醫家認為，承氣湯證很多，不全部記錄，只記錄其中有「急下」或「急攻」字樣的，因為有這些字樣的，都是應該馬上攻下的情況，其他的承氣湯證，不一定都是這樣。

【綱】張仲景說，得病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或柴胡證，煩躁，心下發硬，到了四五天，雖然能吃飯，可以用小承氣湯稍微用一點來調和，讓病情稍微穩定。到了六天，用承氣湯一升。如果大便還不通，六七天小便少，雖然不能吃飯，但剛開始大便很硬，後面一定會變稀，還沒定型成硬便，攻下會導致拉稀。必須要小便順暢，大便確定變硬了，才可以攻下，用大承氣湯。

【目】吳綬說，《傷寒論》說，太陽病，發熱出汗卻沒有好轉，身體發熱難受的，屬於胃病，可以用調胃承氣湯。凡是潮熱腹脹的，可以用大柴胡湯加厚朴。凡是陽明病出汗多，胃中一定乾燥，大便一定會硬，硬了就會說胡話，用小承氣湯。如果說胡話，脈象滑而且快，發潮熱，用大柴胡湯。凡是說胡話，潮熱，不想吃飯的，胃裡一定有五六塊乾燥的糞便，用小承氣湯。如果能吃飯，大便硬的，用大承氣湯。