《傷寒論綱目》~ 卷十 (6)
卷十 (6)
1. 可下
【綱】仲景曰。汗出。譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
【目】成無己曰。胃實不大便。或難或硬。燥屎悉屬裡症。宜下者多矣。然而有表未解。風濕相搏。尤宜先解表已而下之。可也。如經言不大便六七日。頭痛有熱者。小便清和。不在表仍在裡是也。其症多見於陽明。蓋胃土萬物所歸。無所復傳。自太少陽傳入者。眾所共知。
而於三陰傳入者。鮮或能識。若能熟視其微。則三陰有急下之症多矣。豈非仲景之微意歟。
陶華曰。有宜急下者兩症。少陰症口燥咽乾。謂之腎汁干。宜急下。陽明症發熱汗多。謂之胃汁干。亦宜急下。此所謂急下兩症也。
汪昂曰。少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。邪入未深。便作口燥。此腎水將干。宜急下以救欲絕之本。少陰病。六七日。腹脹。不大便者。急下之。此少陰邪熱入胃腑也。土勝則水乾。宜急下以救腎水。少陰病。自利清水。色純青。心中必痛。口中燥者。急下。青為肝色。
肝邪乘腎。故下利。陽邪上攻。故口燥。此亦少陰傳入陽明腑病也。厥陰症。舌卷囊縮。宜急下之。此症仲景無治法。按舌卷囊縮。有寒極者。宜附子四逆加吳萸。並灸關元氣海。或蔥熨法。又有陽明之熱。陷入厥陰經。陽明主潤宗筋。宗筋為熱所攻。弗榮而急。引舌與睪丸。
故舌卷囊縮。此為熱極。當瀉陽以救陰。以上皆大承氣症也。張兼善曰。胃為水穀之海。四旁有病。皆能傳入胃土。燥則腎水乾。故陽明與少陰。皆有急下之症。症雖不同。其入腑之理則一。故皆用大承氣。有病循衣摸床撮空者。此胃熱也。錢仲陽小兒直訣云。此肝熱也。亦承氣湯主之。
王肯堂曰。胃家實不大便。雖三尺之童。亦知可下也。殊不知仲景之法。雖有胃實症。若表未解。及有半表者。亦先用桂枝、柴胡以解外。然後視虛實消息之可也。凡胃家不大便等症。其或胃實有表者。必先解表。其或口苦咽乾脈浮緊者。宜和解。其或便硬無所苦者。且候之。
其或胃實表解有症者。急隨症攻之。其或胃實表解無症者。忌攻。大便硬者導之。蓋以陽明病。身汗出。若發汗。小便自利者。此津液內竭。雖硬不可攻之。當須自欲大便時。蜜導之。
鰲按。王氏有症攻之。無症忌攻云者。症即陽明實症。如潮熱譫語是也。有此等症。方可攻。無此等症。雖不大便。皆由津液不足。當須詳審。勿妄攻也。
經言過經乃可下者。言已過七日。行經已盡。此時陽邪入陰。乃可下也。
【綱】仲景曰。陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承氣湯。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。
白話文：
可下
【綱】
張仲景說，病人如果出汗又開始說胡話，是因為胃裡面有乾燥的糞便。這是一種風邪引起的症狀，需要用瀉藥來排除。但要等到病情過了表證階段才能用瀉藥，如果太早用，會導致病人語無倫次。這是因為表面看起來虛弱，但實際上裡面的病邪很強的緣故。用瀉藥排除病邪後，病就會好轉，可以使用大承氣湯。
【目】
成無己認為，胃腸積熱導致大便不通，或大便困難、乾燥，這些都是屬於裡證，大多需要用瀉藥。但是，如果病人還有表證沒解除，例如有風邪、濕邪在體表，就應該先解除表證，再用瀉藥比較好。就像經典說的，如果大便不通六七天，同時頭痛發熱，但小便正常，這表示病不在體表，而在體內。這種情況多見於陽明經。因為胃是容納食物的地方，病邪通常不會再傳到其他經絡。從太陽、少陽傳入的大家都知道，但從三陰經傳入的卻很少人知道。如果能仔細觀察，就會發現三陰經也有需要緊急使用瀉藥的情況，這或許是張仲景的深意吧。
陶華說，有兩種情況需要立刻使用瀉藥：一是少陰病，出現口乾舌燥，這是腎精虧損，需要急瀉；二是陽明病，出現發熱多汗，這是胃津液不足，也需要急瀉。這兩種就是所謂需要立即使用瀉藥的狀況。
汪昂說，少陰病，發病兩三天，出現口乾舌燥，要趕快用瀉藥。這是因為邪氣還沒深入，就出現口乾，代表腎水將要枯竭，要趕快用瀉藥來保住腎的根本。少陰病，六七天，出現腹脹、大便不通，也要趕快用瀉藥。這是少陰邪熱進入胃腑。因為土的力量太強，就會使水乾枯，所以要趕快用瀉藥來救腎水。少陰病，出現腹瀉，排出清水，顏色是青色，而且感到心痛，口乾，也要趕快用瀉藥。青色是肝的顏色，這是因為肝邪侵犯腎，所以腹瀉。陽邪往上衝，所以口乾。這也是少陰病傳入陽明腑的病症。厥陰病，出現舌頭捲縮、陰囊內縮，也要趕快用瀉藥。對於這種情況，張仲景沒有提到治療方法。但根據舌頭捲縮、陰囊內縮，有些是寒邪極盛導致，可以用附子四逆湯加吳茱萸，加上灸關元、氣海穴，或是用蔥熱敷。也有陽明的熱邪，深入厥陰經，陽明經主要滋養宗筋，宗筋因為熱邪攻擊，無法正常運作而變得急迫，牽引舌頭和睪丸，所以出現舌頭捲縮、陰囊內縮。這是因為熱邪到了極致，應該用瀉藥排除陽邪，以保住陰液。以上這些情況都是可以使用大承氣湯的。張兼善說，胃是容納水穀的器官，身體其他部位有病，都可能傳到胃。一旦胃中乾燥，就會使腎水乾枯。所以陽明病和少陰病都可能出現需要急瀉的情況。雖然病症不同，但病邪進入腑臟的道理是相同的，所以都用大承氣湯。病人如果出現亂摸衣服、亂抓空氣的情況，這是因為胃裡有熱。錢仲陽在《小兒直訣》中說這是肝熱，也可用承氣湯治療。
王肯堂說，胃腸積熱導致大便不通，即使是三歲小孩都知道要用瀉藥。但是，張仲景的治療方法，即使有胃熱導致大便不通的情況，如果病人還有表證沒解除，或是介於表證和裡證之間，也應該先用桂枝、柴胡等藥解除表證，然後再根據虛實的情況，來考慮是否用瀉藥。凡是胃腸積熱導致大便不通等情況，如果還有表證，就一定要先解除表證。如果出現口苦咽乾、脈象浮緊，則應該用和解的方法。如果只是大便硬，沒有其他不適，就先觀察一下。如果胃腸積熱，表證已解，而且有其他症狀，就要根據症狀用瀉藥排除病邪。如果胃腸積熱，表證已解，但沒有其他症狀，就不要用瀉藥。如果大便乾燥，可以用潤腸通便的方法。因為陽明病，如果全身出汗，又用發汗的方法，小便又正常，這樣津液會枯竭，即使大便乾燥也不能用瀉藥，應該等病人有便意時，用蜂蜜來潤滑腸道幫助排便。
鰲按：王肯堂說的有症用瀉藥，無症就不要用瀉藥，這裡的「症」指的是陽明實證，如潮熱、說胡話等。有這些症狀，才可以用瀉藥。沒有這些症狀，即使大便不通，也大多是因為津液不足，需要仔細分辨，不要隨便使用瀉藥。
經典說的「過經乃可下」，是指過了七天，經絡運行已經結束，這時候陽邪已經傳入陰，才可以開始用瀉藥。
【綱】
張仲景說，陽明病，如果用瀉藥後，病人感到心中煩躁不安，但胃裡面有乾燥的糞便，就可以再用瀉藥，可以用大承氣湯。如果病人腹部微微脹滿，剛開始大便堅硬，後來又變成稀便，就不能用瀉藥。