【主題】適合使用瀉下法的情況

【內容】
張仲景說：病人出汗並胡言亂語，是因為胃中有乾燥的糞便，這是風邪所致。應當使用瀉下法，但必須等到病邪完全傳入裡證階段才能瀉下。如果過早瀉下，言語會更加混亂，這是因為表虛而裡實的緣故。正確瀉下後，病情就會好轉，適合使用大承氣湯。

成無己說：胃實證導致大便不通，或排便困難、糞便乾硬，這些都屬於裡證，大多適合使用瀉下法。但如果表證未解，或風濕相搏，則應先解表，之後再瀉下。例如經典中提到，六七天不大便、頭痛發熱，但小便清利，說明病不在表而在裡。這種情況多見於陽明病。因為胃屬土，萬物皆歸於土，病邪一旦入胃，就不會再傳變。從太陽、少陽傳入陽明的情況眾所周知，但從三陰經傳入陽明的，卻少有人能辨識。若能仔細觀察，就會發現三陰病也有許多需要急下瀉的情況，這正是張仲景的深意所在。

陶華說：有兩種情況需要急下瀉：一是少陰病口乾咽燥，稱為「腎汁乾」，應急下；二是陽明病發熱汗多，稱為「胃汁乾」，也應急下。這就是所謂的「急下兩症」。

汪昂說：少陰病發病兩三天，出現口乾咽燥，應急下瀉。邪氣尚未深入，卻已口乾，表示腎水將枯竭，應急下以輓救將絕的根本。少陰病六七天，腹脹、大便不通，也應急下，這是少陰邪熱侵入胃腑，土盛則水乾，需急下以救腎水。少陰病自利清水，顏色純青，心中疼痛，口乾者，也應急下。青色屬肝，肝邪侵犯腎，故腹瀉；陽邪上攻，故口乾。這也是少陰病傳入陽明腑的表現。厥陰病舌卷囊縮，應急下瀉。此症張仲景未明確治法，但舌卷囊縮有寒極與熱極之分：寒極者宜用附子四逆湯加吳茱萸，並灸關元、氣海，或用蔥熨法；熱極者則是陽明熱邪陷入厥陰經，因陽明主潤宗筋，熱邪使宗筋失養而緊縮，導致舌卷囊縮，此時應瀉陽救陰。以上情況均適合使用大承氣湯。張兼善說：胃為水穀之海，周圍臟腑有病，皆可傳入胃。胃燥則腎水枯竭，因此陽明與少陰都有急下之症。雖然症狀不同，但病邪入腑的道理相同，故皆可用大承氣湯。若病人出現循衣摸床、撮空理線的症狀，這是胃熱所致。錢仲陽《小兒藥證直訣》認為這是肝熱，同樣可用承氣湯治療。

王肯堂說：胃實證導致大便不通，即使是孩童也知道該用瀉下法。但張仲景的原則是：即使有胃實證，若表證未解或兼有半表半裡證，應先用桂枝湯、柴胡湯解表，再根據虛實情況調整。對於胃實不大便的情況：若有表證，必先解表；若口苦咽乾、脈浮緊，宜和解；若大便硬但無不適，可暫緩；若表證已解且出現裡實症狀，應立即攻下；若表證已解但無明顯症狀，則忌用攻下。大便硬者可用導法。例如陽明病出汗，若再發汗或小便自利，會導致津液耗竭，此時即使大便硬也不可攻下，應等待病人有便意時，用蜜導法通便。

鰲按：王肯堂所說的「有症攻之，無症忌攻」，其中的「症」是指陽明實證，如潮熱、譫語等。只有出現這些症狀，才能攻下；若無這些症狀，即使不大便，也只是津液不足，需謹慎判斷，不可妄用攻下。經典所說「過經乃可下」，是指病已超過七日，經氣運行完畢，此時陽邪入陰，方可瀉下。

張仲景說：陽明病瀉下後，心中煩悶不舒，若胃中有燥屎，仍可攻下，宜用大承氣湯。但如果腹部僅微脹，大便初硬後溏，則不可攻下。