《傷寒論綱目》~ 卷十 (6)

1. 可下

【綱】仲景曰：汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早，語言必亂，表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

【目】成無己曰：胃實不大便，或難或硬，燥屎悉屬裡症，宜下者多矣。然而有表未解，風濕相搏，尤宜先解表已而下之，可也。如經言不大便六七日，頭痛有熱者，小便清和，不在表仍在裡是也。其症多見於陽明。蓋胃土萬物所歸，無所復傳。自太少陽傳入者，眾所共知；而於三陰傳入者，鮮或能識。若能熟視其微，則三陰有急下之症多矣。豈非仲景之微意歟？

陶華曰：有宜急下者兩症：少陰症口燥咽乾，謂之腎汁干，宜急下；陽明症發熱汗多，謂之胃汁干，亦宜急下。此所謂急下兩症也。

汪昂曰：少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。邪入未深，便作口燥，此腎水將干，宜急下以救欲絕之本。少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之。此少陰邪熱入胃腑也，土勝則水乾，宜急下以救腎水。少陰病，自利清水，色純青，心中必痛，口中燥者，急下。青為肝色，肝邪乘腎，故下利；陽邪上攻，故口燥。此亦少陰傳入陽明腑病也。厥陰症，舌卷囊縮，宜急下之。此症仲景無治法。按舌卷囊縮：有寒極者，宜附子四逆加吳萸，並灸關元氣海，或蔥熨法；又有陽明之熱，陷入厥陰經。陽明主潤宗筋，宗筋為熱所攻，弗榮而急，引舌與睪丸，故舌卷囊縮。此為熱極，當瀉陽以救陰。以上皆大承氣症也。張兼善曰：胃為水穀之海，四旁有病，皆能傳入胃土。燥則腎水乾，故陽明與少陰，皆有急下之症。症雖不同，其入腑之理則一，故皆用大承氣。有病循衣摸床撮空者，此胃熱也。錢仲陽小兒直訣云：此肝熱也，亦承氣湯主之。

王肯堂曰：胃家實不大便，雖三尺之童，亦知可下也。殊不知仲景之法：雖有胃實症，若表未解，及有半表者，亦先用桂枝、柴胡以解外，然後視虛實消息之可也。凡胃家不大便等症：其或胃實有表者，必先解表；其或口苦咽乾脈浮緊者，宜和解；其或便硬無所苦者，且候之；其或胃實表解有症者，急隨症攻之；其或胃實表解無症者，忌攻。大便硬者導之。蓋以陽明病身汗出，若發汗，小便自利者，此津液內竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便時，蜜導之。

鰲按：王氏「有症攻之，無症忌攻」云者，症即陽明實症，如潮熱譫語是也。有此等症，方可攻；無此等症，雖不大便，皆由津液不足，當須詳審，勿妄攻也。經言「過經乃可下」者，言已過七日，行經已盡，此時陽邪入陰，乃可下也。

【綱】仲景曰：陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承氣湯。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。

白話文：

可下

【綱】

張仲景說，病人如果出汗又開始說胡話，是因為胃裡面有乾燥的糞便。這是一種風邪引起的症狀，需要用瀉藥來排除。但要等到病情過了表證階段才能用瀉藥，如果太早用，會導致病人語無倫次。這是因為表面看起來虛弱，但實際上裡面的病邪很強的緣故。用瀉藥排除病邪後，病就會好轉，可以使用大承氣湯。

【目】

成無己認為，胃腸積熱導致大便不通，或大便困難、乾燥，這些都是屬於裡證，大多需要用瀉藥。但是，如果病人還有表證沒解除，例如有風邪、濕邪在體表，就應該先解除表證，再用瀉藥比較好。就像經典說的，如果大便不通六七天，同時頭痛發熱，但小便正常，這表示病不在體表，而在體內。這種情況多見於陽明經。因為胃是容納食物的地方，病邪通常不會再傳到其他經絡。從太陽、少陽傳入的大家都知道，但從三陰經傳入的卻很少人知道。如果能仔細觀察，就會發現三陰經也有需要緊急使用瀉藥的情況，這或許是張仲景的深意吧。

陶華說，有兩種情況需要立刻使用瀉藥：一是少陰病，出現口乾舌燥，這是腎精虧損，需要急瀉；二是陽明病，出現發熱多汗，這是胃津液不足，也需要急瀉。這兩種就是所謂需要立即使用瀉藥的狀況。

汪昂說，少陰病，發病兩三天，出現口乾舌燥，要趕快用瀉藥。這是因為邪氣還沒深入，就出現口乾，代表腎水將要枯竭，要趕快用瀉藥來保住腎的根本。少陰病，六七天，出現腹脹、大便不通，也要趕快用瀉藥。這是少陰邪熱進入胃腑。因為土的力量太強，就會使水乾枯，所以要趕快用瀉藥來救腎水。少陰病，出現腹瀉，排出清水，顏色是青色，而且感到心痛，口乾，也要趕快用瀉藥。青色是肝的顏色，這是因為肝邪侵犯腎，所以腹瀉。陽邪往上衝，所以口乾。這也是少陰病傳入陽明腑的病症。厥陰病，出現舌頭捲縮、陰囊內縮，也要趕快用瀉藥。對於這種情況，張仲景沒有提到治療方法。但根據舌頭捲縮、陰囊內縮，有些是寒邪極盛導致，可以用附子四逆湯加吳茱萸，加上灸關元、氣海穴，或是用蔥熱敷。也有陽明的熱邪，深入厥陰經，陽明經主要滋養宗筋，宗筋因為熱邪攻擊，無法正常運作而變得急迫，牽引舌頭和睪丸，所以出現舌頭捲縮、陰囊內縮。這是因為熱邪到了極致，應該用瀉藥排除陽邪，以保住陰液。以上這些情況都是可以使用大承氣湯的。張兼善說，胃是容納水穀的器官，身體其他部位有病，都可能傳到胃。一旦胃中乾燥，就會使腎水乾枯。所以陽明病和少陰病都可能出現需要急瀉的情況。雖然病症不同，但病邪進入腑臟的道理是相同的，所以都用大承氣湯。病人如果出現亂摸衣服、亂抓空氣的情況，這是因為胃裡有熱。錢仲陽在《小兒直訣》中說這是肝熱，也可用承氣湯治療。

王肯堂說，胃腸積熱導致大便不通，即使是三歲小孩都知道要用瀉藥。但是，張仲景的治療方法，即使有胃熱導致大便不通的情況，如果病人還有表證沒解除，或是介於表證和裡證之間，也應該先用桂枝、柴胡等藥解除表證，然後再根據虛實的情況，來考慮是否用瀉藥。凡是胃腸積熱導致大便不通等情況，如果還有表證，就一定要先解除表證。如果出現口苦咽乾、脈象浮緊，則應該用和解的方法。如果只是大便硬，沒有其他不適，就先觀察一下。如果胃腸積熱，表證已解，而且有其他症狀，就要根據症狀用瀉藥排除病邪。如果胃腸積熱，表證已解，但沒有其他症狀，就不要用瀉藥。如果大便乾燥，可以用潤腸通便的方法。因為陽明病，如果全身出汗，又用發汗的方法，小便又正常，這樣津液會枯竭，即使大便乾燥也不能用瀉藥，應該等病人有便意時，用蜂蜜來潤滑腸道幫助排便。

鰲按：王肯堂說的有症用瀉藥，無症就不要用瀉藥，這裡的「症」指的是陽明實證，如潮熱、說胡話等。有這些症狀，才可以用瀉藥。沒有這些症狀，即使大便不通，也大多是因為津液不足，需要仔細分辨，不要隨便使用瀉藥。

經典說的「過經乃可下」，是指過了七天，經絡運行已經結束，這時候陽邪已經傳入陰，才可以開始用瀉藥。

【綱】

張仲景說，陽明病，如果用瀉藥後，病人感到心中煩躁不安，但胃裡面有乾燥的糞便，就可以再用瀉藥，可以用大承氣湯。如果病人腹部微微脹滿，剛開始大便堅硬，後來又變成稀便，就不能用瀉藥。