《傷寒論綱目》~ 卷六 (13)

1. 自利

【綱】仲景曰：「下利，不可攻其表；汗出必脹滿。」

【目】蘇頌曰：「下利雖有表症，又不可發汗。以下利為邪氣內攻，走津液而胃虛也。」

張介賓曰：「凡雜症下利，多積於寒；傷寒下利，有寒有熱。蓋熱邪傳裡，則亦有下利之症。但寒利最多，熱利則僅見耳。治者當辨寒熱，若誤用之，則為害最大。凡傷寒下利，由熱邪者，必有煩躁大熱、酷欲冷水等症；亦必有洪滑強盛數實等脈。如果表裡俱熱，方可作火症論。

若脈雖數而無力，雖外熱而不惡熱，內雖渴而不喜冷，此其內本不熱，而病為下利者，悉屬虛寒。宜四逆湯、理中湯、溫胃飲、胃關煎、五苓散之類。或表裡寒邪俱盛，則當以麻桂飲相兼用之為最要。若以寒利作熱利，妄用寒涼，再損胃氣，必死。表裡俱病而下利者，雖有表症，所急在裡。蓋里有不實，則表邪愈陷；即欲表之，而中氣無力，亦不能散。故凡見下利中虛者，速溫其里。裡實氣強，則表自解，溫中可以散寒也。脈數，又欲飲水，是誠熱矣。然寒邪在表，脈無不數；數而有力者為陽症，數而無力者為陰症矣。瀉利亡津液，無有不渴。但渴欲飲水，愈多愈快者為陽症。口雖欲水，而腹不欲咽，即非陽症矣。此外如渴欲茶湯者，瀉、渴之當然也，不得悉為熱症。凡傷寒表邪未解，脈實滑數，喜冷氣壯，內外俱熱而下利者，宜柴苓煎主之。凡傷寒下利者，本非陽明熱邪，不當譫語；今譫語，故知有燥屎當去也。又若少陰下利，心下痛，或硬，必有所積，故亦當下。

凡利家身涼脈小者為順，身熱脈大者為逆。此以外無表症，而病之在臟者言也。大抵下利一症，惟脫氣至急；五奪之中，惟此為甚。《金匱》曰：「六脈氣絕於外者，手足寒；五臟氣絕於內者，利下不禁。」臟氣既脫，不能治也。」

陳士鐸曰：「傷寒發熱六七日，不下利，忽變為下利，已是危症。若又汗不止，是亡陽也。有陰無陽，死症。急以人參三兩、北味一錢，救之可生。若不得參，另用白朮、黃耆各三兩，當歸一兩，白芍五錢，北味一錢。此方補氣補血，以救陽氣之外越。陽回則汗止，汗止則利亦止也。」

【綱】仲景曰：「下利，日十餘行，脈反實者死。發熱下利，至甚，厥不止者死。直視譫語，下利者死。下利，手足厥冷，無脈者，灸之，不溫，脈不還者死。少陰病自利，復煩躁，不得臥寐者死。」

【目】成無己曰：「大抵下利，脫氣至急；其或邪盛正虛，邪擁正氣下脫，多下利而死。」

陳士鐸曰：「下利日十餘行，脈反實者死。何也？蓋下多亡陰，宜脈之虛弱矣。今不虛而反實，現假實之象也。（須認清）則是正氣耗絕，為邪氣所障，則正氣消，故必死。救之必仍補其虛，不必論脈之實與不實也。用還真湯：人參、白芍各一兩，茯苓二兩。此方參固元陽，苓止脫瀉。」

白話文：

【總綱】張仲景說：腹瀉時，不能用發汗的方式來治療表證，如果發汗，反而會造成腹脹。

【細目】蘇頌說：腹瀉即使有表證，也不可以用發汗的方式治療，因為腹瀉是邪氣從內部攻擊，導致津液流失而胃氣虛弱。

張介賓說：各種雜病引起的腹瀉，多半是體內積寒造成的；而傷寒引起的腹瀉，有寒性也有熱性，熱邪傳入體內也可能導致腹瀉，但寒性腹瀉比較常見，熱性腹瀉則比較少見。治療時必須分辨寒熱，如果用錯方法，危害會非常大。凡是傷寒引起的腹瀉，如果是熱邪引起的，一定會有煩躁、高熱、非常想喝冷水等症狀，脈象也一定是洪大、滑數有力。如果表裡都有熱象，才能判斷為火熱之證。

如果脈象數但無力，雖然身體發熱但不怕熱，內心雖然口渴但不喜歡喝冷飲，這種情況代表體內本來不熱，腹瀉的原因是虛寒。應該使用四逆湯、理中湯、溫胃飲、胃關煎、五苓散等方劑來治療。如果表裡寒邪都很嚴重，就應該同時使用麻桂飲，效果最好。如果把寒性腹瀉誤判為熱性腹瀉，亂用寒涼藥物，會進一步損害胃氣，導致死亡。表裡都有病而導致腹瀉時，即使有表證，也應該先處理裡證，因為裡虛時，表邪會更加深入體內。就算想用發汗的方式治療表證，但如果中氣虛弱，也無法將邪氣散發出去。所以凡是看到腹瀉且中氣虛弱的，要趕快溫補裡氣，等到裡氣強盛，表證自然會解除，溫中也可以驅散寒邪。脈象數且想喝水，這確實是熱證。但寒邪在表也會使脈象變數，數而有力是陽證，數而無力是陰證。腹瀉會使體內津液流失，一定會口渴，但如果口渴想大量快速地喝水，這是陽證；如果口渴但腹部不想喝水，就不是陽證。此外，像是口渴想喝茶，也是腹瀉和口渴的正常情況，不能都當作熱證來處理。凡是傷寒表邪還沒解除，脈象實滑數，喜歡涼快，身體強壯，內外都有熱象且有腹瀉的，應該用柴苓煎來治療。凡是傷寒引起的腹瀉，本來不是陽明熱邪，不應該有胡言亂語的現象，現在出現胡言亂語，就知道是有燥屎需要清除。又如果少陰病引起的腹瀉，心下部位疼痛或僵硬，一定是體內有積滯，也應該用通下的方法來治療。

凡是腹瀉的人，身體涼爽、脈象微弱是順證，身體發熱、脈象洪大是逆證，這是指沒有表證，病在內臟的情況而言。大抵來說，腹瀉這個病症，最容易造成氣脫，在五種會使人喪失精氣的情況中，腹瀉最為嚴重。《金匱要略》說：六脈氣絕於外，會手腳冰冷；五臟氣絕於內，會腹瀉不止，當臟腑之氣已經脫失，就無法治療了。

陳士鐸說：傷寒發熱六七天，本來沒有腹瀉，突然轉變成腹瀉，這已經是危險的症狀了，如果又汗流不止，這是陽氣外脫，有陰無陽，是死症。要趕快用人參三兩、北五味子一錢來救治，可能可以活命。如果沒有人參，可以用白朮、黃耆各三兩、當歸一兩、白芍五錢、北五味子一錢來代替。這個方子可以補氣補血，用來救回外脫的陽氣，陽氣恢復，汗就會停止，汗停止，腹瀉也會停止。

【總綱】張仲景說：腹瀉一天超過十多次，脈象反而變實，這是死症。發熱腹瀉很嚴重，手腳冰冷沒有停止，這是死症。眼睛直視、胡言亂語、腹瀉，這是死症。腹瀉、手腳冰冷、脈象微弱，可以用艾灸來治療，如果沒有變溫，脈象沒有恢復，也是死症。少陰病引起的腹瀉，又出現煩躁、無法入睡，這是死症。

【細目】成無己說：大抵來說，腹瀉時，脫氣最快。如果邪氣旺盛，正氣虛弱，邪氣擁堵導致正氣下脫，大多會因腹瀉而死亡。

陳士鐸說：腹瀉一天超過十多次，脈象反而變實，這是怎麼回事呢？因為腹瀉過多會使陰液流失，脈象應該是虛弱才對。現在不但不虛弱反而變實，是出現假實的現象（一定要看清楚），這表示正氣耗盡，被邪氣阻礙了，所以正氣才會消亡，因此是死症。救治的方法仍然是要補虛，不必管脈象是實還是不實。可以用還真湯，人參、白芍各一兩，茯苓二兩。這個方子中，人參可以鞏固元陽，茯苓可以止瀉。