《傷寒論綱目》~ 卷九 (3)

1. 舌苔

【綱】仲景曰：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出，解也。

【目】成無己曰：此條舌苔，是邪氣在半表半裡者也。

舌者心之苗，本紅而澤。傷寒三四日，舌上有膜，白滑如苔。甚者或燥或澀，或黃或黑，是數者熱氣淺深之謂也。邪氣在表者，舌上即無苔。邪傳裡，津液摶結，則舌上生苔也。

張云岐曰：舌上白苔，邪未入肝，屬半表半裡，以小柴胡和解之。若舌生黃，熱已入胃，調胃承氣湯。舌上黑苔，或生芒刺，是腎水克心火，急以大承氣下之。此熱已極也。

【綱】仲景曰：舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒也。

【目】成無己曰：此條是邪氣初傳入里者也。

王履曰：胸中有寒者，謂寒氣初傳入里也。舌乃心苗，應南方，色本紅。邪在表，舌無苔。邪在裡，津液摶結，舌生苔而滑。熱漸深，舌苔燥而澀。熱聚胃，舌苔黃，承氣湯下之。熱極深，病極篤，舌苔黑。經曰：熱病口乾，舌黑者死。水刑火也。

張介賓曰：邪在表，則無苔。及傳裡，則津液乾燥而舌苔生。若邪猶未深，在半表裡間，或邪客胸中者，其苔不黑不澀，止宜小柴胡和之。若陽邪傳裡，胃中有熱，則舌苔澀，宜梔子豉湯清之。若煩躁欲飲水數升者，白虎加人參湯。大都舌上黃苔而焦色者，胃腑有邪熱也；或清之，或微下之。然必大便燥實，脈沉有力，而大渴者，方可下。若微渴而脈不實，便不堅，苔不乾燥芒刺者，不可下也。

【綱】仲景曰：陽明病，若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。

【目】成無己曰：此條是邪氣客於胸中者也。

魏荔彤曰：此症既汗之不可，燒針之不可。若以為里症而當下，然熱未積深，胃未成實。若下之，胃中正氣空虛於中脘，客邪動衝於上焦，心中懊憹，陽為陰寒所陷，舌上生苔，熱為陰寒所迫。此誤治陽明之變，又其一也。蓋本條汗、針、下三者皆誤，惟其不明湧越之一法也。今其人雖表邪尚在，而咽燥口苦，腹滿而喘，純是表邪變熱，壅逆上焦之象。邪在上，自應從上達之，以梔子豉湯主之。仍是太陽香豉治表，梔子泄熱之法。而陽明一治於五苓，再治於梔子豉，可見非拘拘專治陽明者，可愈陽明病也。

【綱】仲景曰：臟結，無陽症，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

【目】成無己曰：此條是邪未全成熱，猶帶表寒者也。及其邪傳為熱，則舌上之苔，不滑而澀也。

鰲按：臟結者，漸積凝結而為陰，五臟之陽盡已竭絕也。然舌苔雖滑，猶不至黃黑芒刺。故尚未可攻。

白話文：

舌苔

[重點] 張仲景說，陽明病如果出現脅肋下脹滿、便秘想吐、舌頭上有白苔的狀況，可以用小柴胡湯來治療。這樣可以使上焦通暢，津液下行，胃氣調和，身體微微出汗，病就好了。

[說明] 成無己認為，這裡說的舌苔，是邪氣在身體半表半裡的表現。

舌頭是心臟的外在表現，原本應該是紅潤有光澤的。傷寒病三四天後，舌頭上如果出現一層像膜一樣的白滑苔，嚴重時可能會變得乾燥或粗糙，甚至變黃或變黑。這些都是熱邪在身體不同深度的表現。如果邪氣在表，舌頭上通常沒有苔；如果邪氣傳入體內，津液凝結，就會在舌頭上產生苔。

張云岐認為，舌頭上有白苔表示邪氣還沒進入肝臟，還在半表半裡，可以用小柴胡湯來調和。如果舌苔變黃，表示熱邪已經進入胃，可以用調胃承氣湯來治療。如果舌苔變黑，甚至出現芒刺，表示腎水在抑制心火，必須用大承氣湯來快速瀉下，這表示熱邪已經到了極點。

[重點] 張仲景說，舌頭上像有苔一樣，是因為丹田有熱，胸中有寒。

[說明] 成無己認為，這裡說的是邪氣剛開始傳入體內的情況。

王履說，胸中有寒是指寒氣剛開始進入體內。舌頭是心臟的外在表現，對應南方，顏色原本是紅色。如果邪氣在表，舌頭不會有苔；如果邪氣在裡，津液凝結，舌頭就會出現滑苔。如果熱邪漸漸深入，舌苔就會變得乾燥粗糙。如果熱邪聚集在胃部，舌苔會變成黃色，可以用承氣湯來瀉下。如果熱邪非常嚴重，病情極度危急，舌苔就會變成黑色。醫書上說，熱病口乾、舌頭發黑的人會死亡，這表示水在反剋火。

張介賓說，邪氣在表時，舌頭沒有苔；當邪氣傳入體內，津液乾燥，就會產生舌苔。如果邪氣還不深，在半表半裡之間，或者邪氣侵入胸部，舌苔不會發黑或粗糙，只需要用小柴胡湯來調和。如果陽邪傳入體內，胃中有熱，舌苔就會變得粗糙，可以用梔子豉湯來清熱。如果出現煩躁想喝大量水的情況，可以用白虎加人參湯來治療。一般來說，如果舌頭上的黃苔呈焦色，表示胃腸有熱邪，可以清熱，或者稍微瀉下。但是，必須要大便乾燥、脈搏沉實有力、而且非常口渴的情況下，才可以瀉下。如果只是稍微口渴，脈搏不實在，大便不硬，舌苔不乾燥也沒有芒刺，就不能瀉下。

[重點] 張仲景說，陽明病如果用瀉下的方法治療，會導致胃氣虛弱，邪氣會擾動膈膜，引起心中煩悶，舌頭上出現苔，這時候要用梔子豉湯來治療。

[說明] 成無己認為，這裡說的是邪氣停留在胸部的情況。

魏荔彤認為，這種情況不適合發汗，也不適合用燒針，如果認為是裡症而用瀉下的方法，但因為熱邪還沒積聚很深，胃還沒完全實熱，如果瀉下，會導致胃中正氣虛弱，邪氣會向上侵擾，造成心中煩悶，陽氣被陰寒所困，舌頭上就會出現苔，熱氣被陰寒所迫。這是一種誤用瀉下導致陽明病惡化的情況。本條說明發汗、燒針、瀉下三種方法都不能用，因為不了解用藥使邪氣外散的方法。現在病人雖然還有表邪，但是出現咽喉乾燥、口苦、腹脹、呼吸急促，這些都是表邪轉為熱邪，阻塞上焦的表現。邪氣在上，應該讓它從上排出，所以用梔子豉湯來治療。這其實還是用太陽經的香豉來疏散表邪，用梔子來洩熱的方法。陽明病的治療，第一次用五苓散，第二次用梔子豉湯，可見治療陽明病並非侷限於陽明經，而是辨證論治。

[重點] 張仲景說，如果臟腑功能衰竭，沒有陽性症狀，也沒有忽冷忽熱的現象，病人反而很安靜，舌頭上的苔是光滑的，就不能用攻下的方法治療。

[說明] 成無己認為，這裡說的是邪氣還沒有完全化熱，仍然帶有表寒的情況。等到邪氣完全化熱，舌苔就不會光滑而會變得粗糙。

鰲按：臟腑功能衰竭，是慢慢累積凝結而成的陰症，五臟的陽氣已經完全耗盡。雖然舌苔是光滑的，但還沒有出現黃色、黑色、芒刺等情況，所以還不能用攻下的方法治療。