《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (1)

1. 腹痛

【綱】仲景曰：脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口燥干，鼻中涕出，蜷臥足冷，舌上胎滑，勿妄治也。到六七日以來，其人微發熱，手足溫者，此為欲解。或到八日以上，反大發熱者，此為難治。設使惡寒者，必欲嘔也。腹內痛者，必欲利也。

【目】柯琴曰：設使到七日來，以陰陽俱緊之脈，不發熱反惡寒，是寒甚於表，上焦應之，必欲嘔也；反腹痛，是寒甚於里，中焦受之，必欲利也。

【綱】仲景曰：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

【目】魏荔彤曰：此申解少陰病有水氣為兼症，當於溫里之中，寓鎮奠之義。蓋兼水氣，則不特寒邪，亦濕寓焉。如二三日不已，就臟邪言也；至四五日腹痛，必隱隱常痛，乃寒濕凝滯之象，非時痛時止之熱痛也。且寒濕痛必兼滿，按之少可，而非熱痛不欲近人也。且驗小便不利，濕盛而氣壅也。單為寒，色白且利；兼濕，雖白不利，此寒熱之可據者也。且單寒，則身體骨節痛而不沉重；兼濕，則沉重多而痛少，故先言沉重，後言疼痛，就緩急言也。或自下利，亦濕邪下注，惟小便不利，則大便濕行。種種審諦，知其人有水氣兼寒邪，得中少陰，亦如太陽有水氣，更感風寒，以水氣為兼病，而治法必當更為推求也。咳嘔皆水氣上逆，亦有小便自利者，則寒濕又兼虛氣不能收攝之故。膀胱與腎表裡，水氣浸淫於腑，陰寒固冱於臟，法當溫臟回陽，以治寒邪；燥脾暖土，以制水氣。故主真武湯，而以附子治寒邪，其餘治水氣也。

【綱】仲景曰：少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。

【目】魏荔彤曰：腹痛小便不利，乃熱在下焦，熏蒸中焦，使氣化因熱鬱不行，大便因熱盛而自利也。利久不止，腸胃間穢濁之物，如膿帶血，盡隨大便而下。熱不消，利不止，危矣。故用本湯以固澀之。

【綱】仲景曰：下利腹脹滿，身體疼痛，先溫其里。

【目】龐安常曰：下利，裡寒也；身疼，表寒也；先溫里，從本治也。

【綱】仲景曰：少陰病，四逆。其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【目】魏荔彤曰：此申解少陰熱邪，散見四末，熱極似寒，手足逆冷之症，不可誤認為寒，逆而妄治也。少陰病，熱邪能瀰漫於上下，亦能流行於四肢，可以為熱厥似寒厥以誤人。此少陰病熱極似寒，寒極似熱，大有真假，當詳為考辨，不可就病言病，失毫釐而謬千里也。如四逆，本寒邪也；或咳或悸，即熱邪上衝，咽痛心煩之變出者也；小便不利，腹中痛，泄利下重，即熱邪下行，熱在膀胱，下血下膿之變出者也。然則此逆非寒逆，直可名之曰熱逆也。夫熱，但厥不逆；茲何以曰熱逆？不知寒固逆而厥，熱逆亦厥；有陰陽不順接之厥在內，有真熱似寒之厥亦在內。

白話文：

腹痛

**【綱】**張仲景說，如果脈象呈現陰陽兩脈都緊繃，病人會口中呼出熱氣，嘴唇和口部乾燥，鼻孔流出鼻涕，身體蜷曲且腳部冰冷，舌苔濕滑，這種情況不要隨便用藥治療。如果到了六七天左右，病人稍微發燒，手腳轉溫，這是病情好轉的跡象。但如果到了八天以上，反而高燒，這就難以治療了。如果病人出現怕冷的症狀，一定會想嘔吐；如果肚子裡疼痛，一定會想拉肚子。

**【目】**柯琴說，如果到了七天左右，脈象仍然是陰陽兩脈都緊繃，但不發燒反而怕冷，表示寒邪深入體表，影響到上焦，病人會想嘔吐。反之，如果肚子痛，表示寒邪深入體內，影響到中焦，病人會想拉肚子。

**【綱】**張仲景說，少陰病，過了兩三天沒有好轉，到了四五天時，出現肚子痛、小便不順暢、四肢沉重疼痛、又腹瀉，這是體內有水氣的表現。病人可能會咳嗽、小便順暢、拉肚子或嘔吐，這時應使用真武湯來治療。

**【目】**魏荔彤說，這裡解釋少陰病兼有水氣的症狀，在溫補身體內部的同時，也要有鎮定安神的意義。因為兼有水氣，不僅僅是寒邪，還有濕氣存在。如果病了兩三天沒有好轉，這就表示是內臟的問題；如果到了四五天肚子痛，而且是隱隱作痛，這是寒濕凝滯的現象，不是時痛時止的熱痛。寒濕痛一定會伴隨腹脹，按壓會稍微舒服，但熱痛則不喜歡被碰觸。並且，小便不順暢，也是濕氣過盛導致氣滯的現象。如果是單純的寒症，排泄物會呈現白色而且腹瀉；如果是兼有濕氣，排泄物雖然是白色但不一定會腹瀉，這可以作為辨別寒熱的依據。另外，單純的寒症，會導致身體骨節疼痛但不沉重；兼有濕氣，則會沉重感多於疼痛感，所以先說沉重後說疼痛，這是從病情的緩急來區分的。如果出現腹瀉，也是濕邪往下走。而小便不順暢，代表濕氣往下走，通過大便排出。通過這些仔細的觀察，可以判斷病人體內有水氣並兼有寒邪，屬於少陰病。就像太陽病也可能有水氣，又感受了風寒，把水氣當成兼病來治療，治療方法必須更深入的考慮。咳嗽和嘔吐都是水氣往上逆行，也有小便可以自己排出的情況，這表示寒濕同時虛弱，身體無法收攝。膀胱和腎臟是表裡關係，水氣會影響到腑，陰寒會深入到臟。所以治療上應該溫補內臟，恢復陽氣，來驅散寒邪，並燥濕健脾，來控制水氣。所以使用真武湯，用附子來治療寒邪，其他的藥材來處理水氣。

**【綱】**張仲景說，少陰病，過了兩三天到四五天，出現肚子痛、小便不順暢、腹瀉不止，甚至排出膿血，這時應使用桃花湯來治療。

**【目】**魏荔彤說，肚子痛和小便不順暢，是因為熱邪在下焦，向上蒸騰，導致中焦的氣化功能因為熱而無法正常運行。大便因為熱盛而腹瀉。如果腹瀉太久沒有停止，腸胃間的污穢之物，如膿血，就會隨著大便排出。如果熱邪沒有消退，腹瀉也不會停止，這是很危險的。所以使用桃花湯來收斂固澀。

**【綱】**張仲景說，腹瀉腹脹，身體疼痛，要先溫補身體內部。

**【目】**龐安常說，腹瀉，是內部寒冷；身體疼痛，是體表寒冷。所以要先溫補內部，從根本上治療。

**【綱】**張仲景說，少陰病，出現四肢厥冷，病人可能會咳嗽、心悸、小便不順暢、肚子痛，或者腹瀉並有便意卻排不出的情況，應該使用四逆散來治療。

**【目】**魏荔彤說，這裡解釋少陰病的熱邪散佈在四肢末端，熱到極點反而像寒冷，出現手腳冰冷的症狀，不能誤以為是寒症而錯誤治療。少陰病的熱邪會瀰漫到身體的上下，也會運行到四肢，會出現熱厥的假象，讓人誤認為是寒厥。少陰病有熱到極點像寒，寒到極點像熱的現象，真假難辨，必須詳細辨別。不能單純從症狀來看病，否則會差之毫釐，失之千里。比如四肢厥冷，本來是寒邪引起的，但如果伴隨咳嗽或心悸，就是熱邪向上衝，導致咽喉痛和心煩的症狀。小便不順暢、肚子痛、腹瀉並有便意卻排不出的情況，就是熱邪往下走，熱在膀胱，導致下血和排膿的症狀。這樣看來，四肢厥冷並不是寒冷引起的厥逆，應該稱為熱厥。熱，通常只有厥，不會有逆，為什麼這裡說是熱逆？因為寒會導致四肢厥冷，熱也會導致四肢厥冷。有陰陽不協調而導致的厥逆，也有熱到極點假裝寒冷的厥逆。所以必須嚴格辨別。對於這類症狀，必須結合脈象和症狀來判斷。其他條文提到的脈象沉數，足以確定是熱邪傳經所致；結合其他條文脈沉、微而緊細，足以確定是寒邪直中導致。再看其他條文的症狀，口中和（口中無異味）可以判斷是內部寒冷；咽中痛可以判斷是內部有熱。明白了這些，就能清楚理解少陰病前半段提到的大熱假裝寒冷，少陰病後半段提到的大寒假裝熱，就像看火一樣清楚。這些都是非常重要的地方，關乎生死，溫補或涼瀉的藥物使用錯誤，可能導致病人立刻死亡，絕非小事。張仲景在這裡使用四逆散，雖然名稱也有四逆，但湯劑和散劑的意義不同。凡是厥逆，都可能有寒濕混合的情況，這就是所謂的陰陽不協調。至於各種疼痛，也一定是各種因素混合交織才出現疼痛。所以用藥也應該綜合考慮，才能讓針對寒熱的藥物發揮作用，止痛消腫。腹瀉到有便意卻排不出，也就是滯下的意思。《金匱要略》主要使用小柴胡湯來治療，也是綜合了寒熱的治療方法。所以四逆散這個方子，和有小柴胡湯的治療方向相似。