《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (1)
卷十四·少陰經症 (1)
1. 腹痛
【綱】仲景曰。脈陰陽俱緊者。口中氣出。唇口燥干。鼻中涕出。蜷臥足冷。舌上胎滑。勿妄治也。到六七日以來。其人微發熱。手足溫者。此為欲解。或到八日以上。反大發熱者。此為難治。設使惡寒者。必欲嘔也。腹內痛者。必欲利也。
【目】柯琴曰。設使到七日來。以陰陽俱緊之脈。不發熱反惡寒。是寒甚於表。上焦應之。必欲嘔也。反腹痛。是寒甚於里。中焦受之。必欲利也。
【綱】仲景曰。少陰病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利。或嘔者。真武湯主之。
【目】魏荔彤曰。此申解少陰病有水氣為兼症。當於溫里之中。寓鎮奠之義。蓋兼水氣。則不特寒邪。亦濕寓焉。如二三日不已。就臟邪言也。至四五日腹痛。必隱隱常痛。乃寒濕凝滯之象。非時痛時止之熱痛也。且寒濕痛必兼滿。按之少可。而非熱痛不欲近人也。且驗小便不利。
濕盛而氣壅也。單為寒。色白且利。兼濕。雖白不利。此寒熱之可據者也。且單寒。則身體骨節痛而不沉重。兼濕。則沉重多而痛少。故先言沉重。後言疼痛。就緩急言也。或自下利。亦濕邪下注。惟小便不利。則大便濕行。種種審諦。知其人有水氣兼寒邪。得中少陰。亦如太陽有水氣。
更感風寒。以水氣為兼病。而治法必當更為推求也。咳嘔皆水氣上逆。亦有小便自利者。則寒濕又兼虛氣不能收攝之故。膀胱與腎表裡。水氣浸淫於腑。陰寒固冱於臟。法當溫臟回陽。以治寒邪。燥脾暖土。以制水氣。故主真武湯。而以附子治寒邪。其餘治水氣也。
【綱】仲景曰。少陰病。二三日至四五日。腹痛。小便不利。下利不止。便膿血者。桃花湯主之。
【目】魏荔彤曰。腹痛小便不利。乃熱在下焦。熏蒸中焦。使氣化因熱鬱不行。大便因熱盛而自利也。利久不止。腸胃間穢濁之物。如膿帶血。盡隨大便而下。熱不消。利不止。危矣。故用本湯以固澀之。
【綱】仲景曰。下利腹脹滿。身體疼痛。先溫其里。
【目】龐安常曰。下利。裡寒也。身疼。表寒也。先溫里。從本治也。
【綱】仲景曰。少陰病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。
【目】魏荔彤曰。此申解少陰熱邪。散見四末。熱極似寒。手足逆冷之症。不可誤認為寒。逆而妄治也。少陰病。熱邪能瀰漫於上下。亦能流行於四肢。可以為熱厥似寒厥以誤人。此少陰病熱極似寒。寒極似熱。大有真假。當詳為考辨。不可就病言病。失毫釐而謬千里也。如四逆。
本寒邪也。或咳或悸。即熱邪上衝。咽痛心煩之變出者也。小便不利。腹中痛。泄利下重。即熱邪下行。熱在膀胱。下血下膿之變出者也。然則此逆非寒逆。直可名之曰熱逆也。夫熱。但厥不逆。茲何以曰熱逆。不知寒固逆而厥。熱逆亦厥。有陰陽不順接之厥在內。有真熱似寒之厥亦在內。
白話文：
腹痛
**【綱】**張仲景說，如果脈象呈現陰陽兩脈都緊繃，病人會口中呼出熱氣，嘴唇和口部乾燥，鼻孔流出鼻涕，身體蜷曲且腳部冰冷，舌苔濕滑，這種情況不要隨便用藥治療。如果到了六七天左右，病人稍微發燒，手腳轉溫，這是病情好轉的跡象。但如果到了八天以上，反而高燒，這就難以治療了。如果病人出現怕冷的症狀，一定會想嘔吐；如果肚子裡疼痛，一定會想拉肚子。
**【目】**柯琴說，如果到了七天左右，脈象仍然是陰陽兩脈都緊繃，但不發燒反而怕冷，表示寒邪深入體表，影響到上焦，病人會想嘔吐。反之，如果肚子痛，表示寒邪深入體內，影響到中焦，病人會想拉肚子。
**【綱】**張仲景說，少陰病，過了兩三天沒有好轉，到了四五天時，出現肚子痛、小便不順暢、四肢沉重疼痛、又腹瀉，這是體內有水氣的表現。病人可能會咳嗽、小便順暢、拉肚子或嘔吐，這時應使用真武湯來治療。
**【目】**魏荔彤說，這裡解釋少陰病兼有水氣的症狀，在溫補身體內部的同時，也要有鎮定安神的意義。因為兼有水氣，不僅僅是寒邪，還有濕氣存在。如果病了兩三天沒有好轉，這就表示是內臟的問題；如果到了四五天肚子痛，而且是隱隱作痛，這是寒濕凝滯的現象，不是時痛時止的熱痛。寒濕痛一定會伴隨腹脹，按壓會稍微舒服，但熱痛則不喜歡被碰觸。並且，小便不順暢，也是濕氣過盛導致氣滯的現象。如果是單純的寒症，排泄物會呈現白色而且腹瀉；如果是兼有濕氣，排泄物雖然是白色但不一定會腹瀉，這可以作為辨別寒熱的依據。另外，單純的寒症，會導致身體骨節疼痛但不沉重；兼有濕氣，則會沉重感多於疼痛感，所以先說沉重後說疼痛，這是從病情的緩急來區分的。如果出現腹瀉，也是濕邪往下走。而小便不順暢，代表濕氣往下走，通過大便排出。通過這些仔細的觀察，可以判斷病人體內有水氣並兼有寒邪，屬於少陰病。就像太陽病也可能有水氣，又感受了風寒，把水氣當成兼病來治療，治療方法必須更深入的考慮。咳嗽和嘔吐都是水氣往上逆行，也有小便可以自己排出的情況，這表示寒濕同時虛弱，身體無法收攝。膀胱和腎臟是表裡關係，水氣會影響到腑，陰寒會深入到臟。所以治療上應該溫補內臟，恢復陽氣，來驅散寒邪，並燥濕健脾，來控制水氣。所以使用真武湯，用附子來治療寒邪，其他的藥材來處理水氣。
**【綱】**張仲景說，少陰病，過了兩三天到四五天，出現肚子痛、小便不順暢、腹瀉不止，甚至排出膿血，這時應使用桃花湯來治療。
**【目】**魏荔彤說，肚子痛和小便不順暢，是因為熱邪在下焦，向上蒸騰，導致中焦的氣化功能因為熱而無法正常運行。大便因為熱盛而腹瀉。如果腹瀉太久沒有停止，腸胃間的污穢之物，如膿血，就會隨著大便排出。如果熱邪沒有消退，腹瀉也不會停止，這是很危險的。所以使用桃花湯來收斂固澀。
**【綱】**張仲景說，腹瀉腹脹，身體疼痛，要先溫補身體內部。
**【目】**龐安常說，腹瀉，是內部寒冷；身體疼痛，是體表寒冷。所以要先溫補內部，從根本上治療。
**【綱】**張仲景說，少陰病，出現四肢厥冷，病人可能會咳嗽、心悸、小便不順暢、肚子痛，或者腹瀉並有便意卻排不出的情況，應該使用四逆散來治療。
**【目】**魏荔彤說，這裡解釋少陰病的熱邪散佈在四肢末端，熱到極點反而像寒冷，出現手腳冰冷的症狀，不能誤以為是寒症而錯誤治療。少陰病的熱邪會瀰漫到身體的上下，也會運行到四肢，會出現熱厥的假象，讓人誤認為是寒厥。少陰病有熱到極點像寒，寒到極點像熱的現象，真假難辨，必須詳細辨別。不能單純從症狀來看病，否則會差之毫釐，失之千里。比如四肢厥冷，本來是寒邪引起的，但如果伴隨咳嗽或心悸，就是熱邪向上衝，導致咽喉痛和心煩的症狀。小便不順暢、肚子痛、腹瀉並有便意卻排不出的情況，就是熱邪往下走，熱在膀胱，導致下血和排膿的症狀。這樣看來，四肢厥冷並不是寒冷引起的厥逆，應該稱為熱厥。熱，通常只有厥，不會有逆，為什麼這裡說是熱逆？因為寒會導致四肢厥冷，熱也會導致四肢厥冷。有陰陽不協調而導致的厥逆，也有熱到極點假裝寒冷的厥逆。所以必須嚴格辨別。對於這類症狀，必須結合脈象和症狀來判斷。其他條文提到的脈象沉數，足以確定是熱邪傳經所致；結合其他條文脈沉、微而緊細，足以確定是寒邪直中導致。再看其他條文的症狀，口中和（口中無異味）可以判斷是內部寒冷；咽中痛可以判斷是內部有熱。明白了這些，就能清楚理解少陰病前半段提到的大熱假裝寒冷，少陰病後半段提到的大寒假裝熱，就像看火一樣清楚。這些都是非常重要的地方，關乎生死，溫補或涼瀉的藥物使用錯誤，可能導致病人立刻死亡，絕非小事。張仲景在這裡使用四逆散，雖然名稱也有四逆，但湯劑和散劑的意義不同。凡是厥逆，都可能有寒濕混合的情況，這就是所謂的陰陽不協調。至於各種疼痛，也一定是各種因素混合交織才出現疼痛。所以用藥也應該綜合考慮，才能讓針對寒熱的藥物發揮作用，止痛消腫。腹瀉到有便意卻排不出，也就是滯下的意思。《金匱要略》主要使用小柴胡湯來治療，也是綜合了寒熱的治療方法。所以四逆散這個方子，和有小柴胡湯的治療方向相似。