沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷十四·少陰經症 (1)

1. 下利清穀

【綱】仲景曰。少陰病，下利清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒。

汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀者，四逆湯主之。

【目】朱肱曰。大抵陰症發熱，終是不同，脈須沉，或下利，手足厥也。病人尺寸脈俱沉細，但欲寐者，少陰症也。急作四逆湯復其陽。

柯琴曰。首條，寒熱相半症，下利清穀，陰盛於裡也。二條，比首條脈症皆輕，因其下虛，故下利清穀而厥逆，此陰陽相等，寒熱自和，故易愈。三條之脈，浮中見遲，未經妄下而利清穀，是表為虛熱，里有真寒也。仲景凡治虛症，以里為主。

【綱】仲景曰。下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。

【目】張兼善曰。裡氣其既虛矣，其何能藏精而為陽之守乎。幸得表陽尚存，可以衛外，而猶不致於壞也。若又攻之，則表亦必虛，表虛則汗泄，汗出亡陽，其臟必寒而生脹滿矣。可不戒哉。

【綱】仲景曰。傷寒下之後，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救里，宜四逆湯。

【目】徐彬曰。病，醫下之，續得下利清穀不止，身體疼痛者，急當救里。後身體疼痛，清便自調者，急當救表。按此言醫宜知緩急先後之序也。謂表裡分治，常理也。乃有表而復有里，倘因誤下而來，不得如餘邪未清，雙解表裡。雖身疼痛，不可治表，謂稍緩而表邪將盡入內。

故曰，急當救里。迨清便調而身仍痛，又不得以餘邪而忽之，謂內既曾利，稍緩而里將復受表邪，下利不止也。故又曰，急當救表。

【綱】仲景曰。既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

【目】黃仲理曰。此乃氣血喪亡，故完穀不化，脈微欲絕也。

白話文：

【主旨】張仲景說，少陰病如果出現拉肚子，排出的是沒有消化完全的食物，這是體內寒冷而體表發熱的現象。同時會伴隨手腳冰冷、脈搏微弱到幾乎摸不到，身體反而不覺得寒冷，臉色發紅，或者腹痛、噁心乾嘔，又或者拉肚子停止了但脈搏摸不到，這種情況要用通脈四逆湯來治療。如果拉肚子、排出未消化食物，體內寒冷體表發熱，又流汗導致手腳冰冷，也需要用通脈四逆湯。如果拉肚子，脈象沉而慢，臉色有些發紅，身體微微發熱，拉出未消化食物，病人一定會昏迷。這種情況如果能流汗就會好轉，但病人一定會稍微出現手腳冰冷，這是因為陽氣浮在臉上，而身體下方陽氣虛弱的緣故。如果脈象浮而慢，表示體表發熱而體內寒冷，拉出未消化食物，要用四逆湯來治療。

【註解】朱肱說，大致上來說，陰證發熱的情況與其他發熱不同，脈象一定是沉的，或者會拉肚子，手腳冰冷。病人如果寸脈和尺脈都沉細，只想睡覺，這就是少陰病，要趕快用四逆湯來恢復陽氣。

柯琴說，第一條講述的是寒熱交雜的情況，拉出未消化食物表示體內陰寒過盛。第二條比第一條脈象和症狀都輕，是因為身體下方虛弱，所以拉出未消化食物且手腳冰冷，這是陰陽平衡的表現，寒熱會自己調和，所以容易痊癒。第三條的脈象是浮而帶慢，沒有經過錯誤的瀉下治療就拉出未消化食物，表示體表是虛熱，體內是真寒，張仲景治療虛症，以體內為主要考量。

【主旨】張仲景說，拉出未消化食物，不可以發汗解表，如果發汗，一定會導致腹部脹滿。

【註解】張兼善說，體內陽氣已經虛弱了，怎麼能儲藏精氣來守護陽氣呢？幸好體表的陽氣還存在，可以抵禦外邪，才不至於更嚴重。如果又用發汗的方法來治療，那麼體表的陽氣也會虛弱，體表陽氣虛弱就會出汗，出汗會導致陽氣散失，身體內部一定會更寒冷而出現腹部脹滿。這一點必須要警惕。

【主旨】張仲景說，傷寒病經過瀉下治療後，持續拉出未消化食物，而且身體疼痛，要趕快治療體內的問題，適合用四逆湯。

【註解】徐彬說，病人被醫生用瀉下藥治療後，持續拉出未消化食物，而且身體疼痛，要趕快治療體內的問題。之後如果身體疼痛，大便也正常了，就要趕快治療體表的問題。這表示醫生應該知道處理的輕重緩急。通常應該要區分表裡來治療，但是如果表和裡同時出現問題，而且是由於誤用瀉下藥導致的，就不能像處理一般的表裡之邪一樣，同時治療表裡。即使身體疼痛，也不能治療體表，因為稍微慢一點，表邪就會侵入體內，所以說要趕快治療體內。等到大便正常了，身體仍然疼痛，又不能忽略這個問題，因為體內曾經瀉下過，如果稍緩，體內又會受到表邪侵擾，導致腹瀉不止。所以又說要趕快治療體表。

【主旨】張仲景說，如果病人又吐又拉，小便又多，而且大量出汗，拉出未消化食物，體內寒冷體表發熱，脈搏微弱到幾乎摸不到，要用四逆湯來治療。

【註解】黃仲理說，這是因為氣血大量耗損，所以食物沒有消化完全就排出來，脈搏也微弱到幾乎摸不到。

2. 小便利

【綱】仲景曰：嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。

【目】張從正曰：既嘔而又發熱，似乎小柴胡症也，卻又脈弱，熱又微，內無大熱也，所以小便利，見厥者，表寒也，嘔者，膈上有寒飲也，則諸症皆見陽消陰長之兆，何可治乎。

【綱】仲景曰：既吐且利，小便複利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

【目】鰲按：三陰皆有小便自利症，不特少陰也。如太陰傷寒脈浮而緩，手足自溫，當發黃，小便自利，不發黃，至七八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止。厥陰傷寒熱少厥微，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數日，小便利色白者，此熱除也，欲得食，為病愈，是也。太陰厥陰，不另立款，故附於此。此條小便利，是門戶不約也。

白話文：

【小便便利】

**主要概念：**張仲景說，如果病人嘔吐且脈象虛弱，小便又頻繁，身體稍微發熱，還出現手腳冰冷的厥逆現象，這種情況很難治療，可以用四逆湯來處理。

張從正認為，既嘔吐又發熱，表面看來像小柴胡湯證，但脈象卻虛弱，發熱也輕微，說明體內沒有嚴重的熱象，所以才會小便頻繁，並出現厥逆的現象，這是體表寒冷的表現。嘔吐是因為膈膜上有寒冷的痰飲所致。這些症狀都顯示陽氣衰退而陰氣增長的跡象，這種情況很難治療。

張仲景又說，如果病人既吐又拉肚子，小便又頻繁，還大量出汗，拉出來的都是沒有消化的食物殘渣，呈現內寒外熱的狀況，脈象微弱到幾乎摸不到，這種情況可以用四逆湯來處理。

（鰲按：）三陰經都有小便頻繁的症狀，不只是少陰經才有。例如，太陰傷寒的脈象是浮而緩慢，手腳是溫暖的，本來應該會出現黃疸，但小便卻頻繁，如果沒有出現黃疸，到七八天後，即使突然感到煩躁，一天拉肚子十幾次，也會自己停止。厥陰傷寒的症狀是發熱輕微，手腳厥冷不明顯，手指冰冷，沉默寡言不想吃東西，煩躁不安，幾天後如果小便頻繁且顏色淡白，表示熱已經退了，想吃東西就表示病快好了。太陰和厥陰這兩種情況沒有單獨列出，所以附在這裡。這裡講的小便頻繁，是因為門戶無法約束所導致的。