沈金鰲

《傷寒論綱目》~

回本書目錄

1. 卷七

2. 過經不解

【綱】仲景曰。太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩者。為未解也。與大柴胡湯。則愈。

【目】李梴曰。傷寒六日傳經已遍。七日當解。至十三日以上不愈。謂之過經。汗下失宜。以致邪氣流連不已。神昏譫語。胸滿潮熱。隨其表裡症見而調之。或從輕再汗再下。如脈亂髮躁。尺寸陷者。危。如脈緩安睡。邪未盡者。正未復耳。參胡芍藥湯調之。有大便下利而脈和者。諸醫以丸藥下之。停留餘熱。凡過經氣虛。或加異氣。宜與外症參看。

喻昌曰。過經不解者。由七八日已後。至十三日已後。過一候二候。猶不痊解也。然邪在身中日久。勢必結聚於三陽。太陽為多。少陽次之。陽明又次之。及至三陰。則生死反掌。不若此之久持矣。

程郊倩曰。過經十餘日而不知太陽症有未罷。反二三下之。因致變者多矣。後四五日。柴胡症仍在。未有他變。本當行大柴胡兩解表裡。但其邪屢因誤下而深入。即非大柴胡下法所能服。故必先用小柴胡提其邪出半表。然後乃用大柴胡。始合法也。

【綱】仲景曰。太陽病。過經十餘日。心下溫溫欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微滿。鬱郁微煩。先此時自極吐下者。與調胃承氣湯。若不極者。不可與。但欲嘔。胸中痛。微溏者。此非柴胡症。以嘔故知極吐下也。

【目】喻昌曰。此條有二辨。若曾經大吐下者。邪從吐解。直已入里。可用調胃承氣之法。若未經吐下。但欲嘔。胸中痛微溏者。是痛非吐所傷。溏非下所致。調胃之法。不可用矣。豈但調胃不可用。即柴胡亦不可用。以邪尚在太陽高位。徒治陽明少陽。而邪不解耳。解太陽之邪。

仲景言之已悉。故此但示其意也。若其人能嘔。則是為吐下所傷。而所主又不在太陽矣。

【綱】仲景曰。傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。日晡所發潮熱。已而微利。此本柴胡症。下之而不得利。今反利者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。

【目】喻昌曰。二條俱見微利之症。難辨其內虛內實。上條。胸脅滿而嘔。邪湊少陽之表。故欲下之。必用柴胡為合法。若以他藥下之。表邪內入。即是內虛。此條。原無表症。雖丸藥誤下。其脈仍和。即為內實也。按仲景下法。屢以丸藥為戒。惟治太陽之脾約用麻仁丸。因其人平日津枯腸結。

必俟邪入陽明下之。恐無救於津液。故雖邪在太陽。即用丸藥之緩下潤其腸。俾外邪不因峻攻而內陷也。此等處亦須互參。再按傷寒以七日為一候。其有二三候不解者。病邪多在三陽經留戀。不但七日傳之不盡。即十三日二十餘日。尚有傳之不盡者。若不辨症。徒屈指數經數候。

汗下展轉差誤。正虛邪湊。愈久愈難為力。所以過經不解。當辨其邪在何經而取之。仲景云。太陽病頭痛至七日以上自愈者。以行其經盡故也。即內經七日太陽病衰頭痛少愈之旨可見。太陽一經。有行之七日以上者。其欲再作經者針足陽明。使經不傳則愈。以太陽既羈留多日。

則陽明少陽亦可羈留。過經漫無解期矣。所以早從陽明中土而奪之。俾其不傳。此捷法也。若謂六經傳盡。復傳太陽。必無是理。後人墜落成無己阱中耳。豈有厥陰兩陰交盡於裡。復從皮毛外再入太陽之事耶。請破此大惑。

白話文:

過經不解

【綱】 仲景說:太陽病如果過了十幾天還沒好,反而又用了瀉下的藥兩三次,之後過了四五天,柴胡證狀還在的話,要先給小柴胡湯。如果嘔吐不止,心下覺得急迫,煩躁不安,表示病還沒好,要改用大柴胡湯,病就會好。

【目】 李梴說:傷寒病一般六天會傳遍六經,七天應該會好,如果到了十三天以上還沒好,就叫做「過經」。這是因為發汗或瀉下的方法用錯,導致邪氣在體內流連不散。病人可能出現神志不清、說胡話、胸悶、潮熱等症狀,要根據表裡證狀來調理。或者可以再次用比較輕微的發汗或瀉下方法。如果脈象混亂、煩躁不安,並且寸關尺脈都摸不到,表示情況危險。如果脈象平和、能安睡,只是邪氣還沒完全清除,正氣也還沒恢復,可以用參胡芍藥湯來調理。有些人會出現大便下利,但是脈象平和,其他醫生會用丸藥來瀉下,結果會讓邪熱留在體內。凡是過經又氣虛,或者夾雜其他邪氣的情況,應該要配合外在的症狀一起判斷。

喻昌說:所謂「過經不解」,是指病在七八天後,甚至十三天後,經過了一兩個時段都還沒痊癒。這是因為邪氣在體內停留太久,必定會聚集在三陽經,其中太陽經最多,少陽經次之,陽明經又次之。如果到了三陰經,生死就在一瞬間,不如在三陽時就趕快處理。

程郊倩說:如果過經十幾天,還不知道太陽經的病沒好,反而用了瀉下藥兩三次,這樣導致病情變化的情況很多。如果過了四五天,柴胡症狀還在,沒有其他變化,本來應該用大柴胡湯來同時解決表裡的問題,但因為之前誤用了瀉下藥,使邪氣深入體內,光用大柴胡湯就沒辦法解決。所以一定要先用小柴胡湯把邪氣從半表引出來,然後再用大柴胡湯,這樣才符合治療的原則。

【綱】 仲景說:太陽病過了十幾天,心下覺得溫熱想吐,胸口疼痛,大便反而稀溏,肚子微微脹滿,煩躁不安。如果之前有過很厲害的嘔吐或瀉下,這時應該用調胃承氣湯;如果沒有,就不能用。如果只是想吐、胸痛、輕微腹瀉,這不是柴胡證,因為想吐表示之前有過劇烈嘔吐或瀉下的情況。

【目】 喻昌說:這段話有兩種情況需要分辨。如果之前有過劇烈嘔吐或瀉下,邪氣已經從嘔吐解除了,直接進入了裡部,這時可以用調胃承氣湯。如果沒有經歷過嘔吐或瀉下,只是想吐、胸痛、輕微腹瀉,那表示疼痛不是嘔吐造成的,腹瀉也不是瀉下造成的,這時就不能用調胃承氣湯。不僅調胃承氣湯不能用,柴胡湯也不能用。因為邪氣還在太陽經的高位,如果只治療陽明經和少陽經,邪氣就無法解除。要解除太陽經的邪氣,仲景已經講得很清楚了,這裡只是點明他的意思。如果病人能嘔吐,表示是之前嘔吐或瀉下造成的傷害,病灶就不在太陽經了。

【綱】 仲景說:傷寒病過了十三天還沒好,出現胸脅脹滿、想吐、下午發潮熱,之後又稍微腹瀉。這本來是柴胡證,但是用了瀉下藥卻沒有腹瀉,現在反而腹瀉,表示醫生用了丸藥來瀉下,這是錯誤的治療。如果病人自己腹瀉,脈象應該會微弱,現在反而平和,表示體內有實邪,這時應該用調胃承氣湯。

【目】 喻昌說:這兩條都出現了輕微腹瀉的症狀,難以分辨是內虛還是內實。上一條,胸脅脹滿想吐,邪氣聚集在少陽經的表,所以想用瀉下藥,必須要用柴胡湯才對。如果用了其他藥來瀉下,表邪會內陷,這樣就是內虛。這一條,原本沒有表證,即使誤用了丸藥,脈象仍然平和,就表示體內有實邪。仲景的瀉下方法,多次警告不要用丸藥。只有治療太陽經的脾約時,才用麻仁丸,因為這種人平時就津液不足、腸道乾燥。必須等到邪氣進入陽明經時才能瀉下,不然恐怕會傷害津液,所以即使邪氣在太陽經,也會用丸藥來緩慢潤腸,使外邪不會因為劇烈的瀉下而內陷。這些地方也必須互相參照理解。傷寒病以七天為一個階段,如果經過兩三個階段都沒好,病邪大多會在三陽經留連,不只是七天傳不完,即使過了十三天、二十幾天,都還有可能傳不完。如果不辨證,只是數著過了幾個階段就用藥,發汗或瀉下的治療不斷出錯,正氣會虛弱,邪氣會趁虛而入,病情拖得越久就越難處理。所以過經不解時,要辨別邪氣在哪個經脈,然後針對那個經脈來治療。仲景說,太陽病頭痛過了七天以上會自己好,是因為這個經脈的病程結束了。這就如同《內經》所說,太陽病經過七天,病情會減輕。太陽經的病程,有些會超過七天以上。如果還想再傳經,就要針刺足陽明經,使邪氣不再傳入其他經脈,這樣病就好了。因為太陽經的病已經滯留很久,陽明經和少陽經也可能滯留。過經病會變得遙遙無期。所以要及早從陽明經入手,阻止它傳變,這是最快的方法。如果認為六經都傳遍了,還會再傳回太陽經,絕對沒有這種道理。後人落入了成無己的誤區。哪有厥陰和兩陰經都走到最裡面了,又從皮膚回到太陽經的事情呢?請大家破除這個大疑惑!

3. 合病

【綱】仲景曰。三陽合病。腹滿身重。難以輾側。口不仁而面垢。遺尿。發汗。則譫語。下之。則額上出汗。手足冷。若自汗出者。白虎湯主之。三陽合病。脈浮大在關上。但欲睡眠。合目則汗。太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。麻黃湯主之。太陽與陽明合病。必自下利。

葛根湯主之。太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯主之。陽明少陽合病。必自下利。其脈不負者。順也。負者。失也。互相剋賊。名為負。少陽負趺陽者。為順也。

【目】李梴曰。或一陽先病。一陽隨病。或二陽同病。或三陽同病。不傳者謂之合病。自利者。下利溏泄。三陽合病。寒邪盛而裡氣不和也。氣行下則利。氣逆上則嘔。太陽合陽明。自利惡寒。升麻葛根湯。惡熱者。白虎湯。太陽合少陽自利者。黃芩湯。並加半夏生薑。陽明少陽。

自利最重。小柴胡合升麻葛根湯。有宜下者。本太陽病。因汗下滲亡津液。胃腑燥實。轉屬陽明。謂之太陽陽明。脾約丸潤之。本少陽病。因汗滲。熱入胃腑。大便燥者。大柴胡微下之。本陽明經病。熱盛。傳入胃腑。謂之正陽陽明。乃本經自病也。宜調胃承氣湯從中治之。

蓋太陽少氣。少陽少血。惟陽明居二陽之中。氣血俱多。所以從中治陽明而不敢犯太陽少陽也。又三陽合病面垢等一條。白虎加人參湯主之。不可汗下。亦從中治也。有宜汗者。表症頭疼惡寒未除。為太陽尚未過經。尤宜發汗。如太陽陽明喘而胸滿者。麻黃湯。太陽少陽麻黃合小柴胡湯。

通用九味羌活湯加石膏、知母、枳殼。蓋在經則汗。過經則下也。

柯琴曰。首條。本陽明病而略兼太少也。雖三陽合病。而陽明症居多。則當獨取陽明矣。無表症。則不宜汗。胃不實。則不宜下。此陽明半表裡症。

首條。論病狀及治方。

二條。詳病脈。探病情。究病機。必兩條合參。而合病之大要始得。

三條。三陽俱受氣於胸中。而部位則屬陽明。若喘屬太陽。嘔屬少陽。故胸滿而喘者。尚未離乎太陽。雖有陽明可下之症而不可下。如嘔多。雖有陽明可攻之症而不可攻。亦以未離乎少陽也。

四條。不言兩經相合何等症。但舉下利而言。是病偏於陽明矣。

五條。太陽陽明合病。太陽少陽合病。陽明少陽合病。必自下利。則下利似乎合病當然之症。今不下利而嘔。又似乎與少陽合病矣。於葛根湯加半夏。兼解少陽半里之邪。便不得為三陽合病。

六條。兩陽合病。陽盛陰虛。陽氣下陷入陰中。故自下利。太陽與陽明合病。是邪初入陽明之裡。太陽與少陽合病。是邪初入少陽之裡。

七條。兩陽合病。必見兩陽之脈。陽明脈大。少陽脈弦。此為順脈。若大而不弦。負在少陽。弦而不大。負在陽明。是互相剋賊。皆不順之候。

鰲按。合病並病。本兼陽明少陽。今但列太陽經者。從其先也。既列太陽。自不必復入陽明少陽款中矣。特志於此。

白話文:

[合病]

【總論】

張仲景說:「三陽經同時生病,會出現腹部脹滿、身體沉重、難以翻身、口中失去味覺、臉色污垢、小便失禁等症狀。如果發汗治療,會出現胡言亂語;如果用瀉下藥,額頭會出汗,手腳冰冷。如果病人自己出汗,可以用白虎湯治療。三陽經同時生病,脈象浮大而且有力,主要在寸關部位,病人只想睡覺,閉上眼睛就會出汗。太陽經和陽明經同時生病,出現喘息和胸悶的,不能用瀉下藥,可以用麻黃湯治療。太陽經和陽明經同時生病,一定會腹瀉,可以用葛根湯治療。太陽經和陽明經同時生病,不腹瀉只是嘔吐的,可以用葛根加半夏湯治療。太陽經和少陽經同時生病,出現腹瀉的,可以用黃芩湯治療;如果嘔吐的,可以用黃芩加半夏生薑湯治療。陽明經和少陽經同時生病,一定會腹瀉,脈象與病症相符,表示病情順利;如果脈象與病症不符,表示病情惡化,這種互相剋制的狀況,稱為『負』。少陽脈如果不被陽明脈所剋制,表示病情順利。」

【細論】

李梴說:「有時候是先一個陽經生病,然後另一個陽經也跟著生病;有時候是兩個陽經同時生病,也有三個陽經同時生病。沒有相互傳變的,就稱為『合病』。自己腹瀉的,是指腹瀉且大便稀溏。三陽經同時生病,是寒邪太盛,導致體內氣機不調和。氣向下走就會腹瀉,氣向上逆就會嘔吐。太陽經和陽明經同時生病,會腹瀉而且怕冷,可以用升麻葛根湯治療;如果怕熱,可以用白虎湯治療。太陽經和少陽經同時生病,出現腹瀉的,可以用黃芩湯治療,並可加入半夏和生薑。陽明經和少陽經同時生病,腹瀉最嚴重,可以用小柴胡湯合升麻葛根湯治療。有些情況適合用瀉下藥,比如本來是太陽經的病,因為發汗或用瀉下藥導致津液流失,胃部變得乾燥,轉為陽明經的病,這種情況稱為『太陽陽明』,可以用脾約丸來潤腸通便。本來是少陽經的病,因為發汗導致熱邪進入胃部,大便乾燥的,可以用大柴胡湯稍微瀉下。本來是陽明經的病,熱邪很盛,傳到胃部,這種情況稱為『正陽陽明』,是陽明經本身的問題,應該用調胃承氣湯從中間調理治療。因為太陽經氣較少,少陽經血較少,只有陽明經位於兩陽經的中間,氣血都較多,所以從中間治療陽明經,而不敢侵犯太陽經和少陽經。又說三陽合病,臉色污垢等症狀,可以用白虎加人參湯治療,不適合用發汗或瀉下,也應該從中間調理。有些情況適合發汗,比如表症的頭痛、怕冷還沒消除,說明太陽經的病還沒完全過去,尤其適合發汗。像太陽陽明合病出現喘息和胸悶的,可以用麻黃湯;太陽少陽合病,可以用麻黃湯合小柴胡湯。一般來說,可以用九味羌活湯加石膏、知母、枳殼來治療。總之,病在經絡時適合發汗,病進入臟腑時適合用瀉下藥。」

柯琴說:「第一條,是陽明經的病,但略微兼有太陽經和少陽經的病。雖然是三陽合病,但陽明經的症狀最多,所以應該單獨治療陽明經。沒有表證的,就不適合發汗;胃部沒有積滯,就不適合瀉下。這屬於陽明經的半表半里證。第一條,說明了病狀和治療方法。第二條,詳細描述了脈象,探究病情,研究病機。必須將這兩條合起來參照,才能了解合病的大概情況。第三條,三陽經都接受胸中的氣,而部位則屬於陽明經。如果喘息屬於太陽經,嘔吐屬於少陽經,所以出現胸悶和喘息的,說明還沒離開太陽經,即使有陽明經可以瀉下的症狀,也不能用瀉下藥;如果嘔吐嚴重,即使有陽明經可以攻伐的症狀,也不能用攻伐藥,是因為還沒離開少陽經。第四條,沒有說明兩經相合會出現什麼症狀,只是舉了腹瀉為例,說明病情偏向於陽明經。第五條,太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病,都會出現腹瀉,所以腹瀉似乎是合病必然的症狀。現在不腹瀉反而嘔吐,又好像與少陽經合病,所以用葛根湯加入半夏,兼顧解決少陽經半表半里的邪氣,就不可以說是三陽合病了。第六條,兩陽經合病,陽氣盛而陰氣虛,陽氣向下陷於陰中,所以會腹瀉。太陽與陽明合病,是邪氣剛進入陽明經的內部;太陽與少陽合病,是邪氣剛進入少陽經的內部。第七條,兩陽經合病,一定會出現兩陽經的脈象,陽明脈大,少陽脈弦,這屬於順脈。如果脈大但不弦,表示少陽脈被陽明脈所剋制;如果脈弦但不洪大,表示陽明脈被少陽脈所剋制。這種互相剋制的狀況,都是不順利的表現。

鰲按:「合病」和「並病」,本來都兼有陽明經和少陽經,現在只列出太陽經,是按照疾病發生的先後順序來記載的。既然已經列出太陽經,就沒必要再重複寫在陽明經和少陽經中了,特別在這裡說明。」