沈金鰲

《傷寒論綱目》~ 卷二 (1)

1. 惡熱

【綱】仲景曰。心下痞。按之濡。大便硬而不惡寒。反惡熱。其脈關上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。

【目】戴原禮曰。發汗後只惡寒者為虛。虛乃表虛。發汗後只惡熱者為實。實乃里實。只惡寒者。早發其汗。或汗出太過。謂陽微則惡寒。宜芍藥甘草附子湯。只惡熱。是表已解而里不消。所謂陰微則發熱。宜大柴胡湯。或小承氣湯。

柯琴曰。濡。當作硬。夫按之濡為氣痞。是無形也。則不當下。且結胸症。其脈浮大者。不可下。則心下痞而脈上浮者。反可下乎。小結胸按之痛者。尚不用大黃。何此比陷胸更峻。此必有當急下之症。比結胸更甚。故制此峻攻之劑也。

鰲按。關上脈浮。是陽明少陽火勢熾矣。不惡寒反惡熱。是陽氣盛而外越極矣。大便硬是陽邪固結而不解矣。此即柯氏所謂必有急下之處也。如此則濡字非簡編之誤歟。

2. 惡寒

【綱】仲景曰。太陽之為病。脈浮。頭項強痛而惡寒。太陽病。或已發熱。或未發熱。必惡寒。體痛。嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。

【目】朱肱曰。大抵太陽病。必發熱而惡寒。惡寒家慎不可過當覆衣被。及近火氣。寒熱相薄。脈道沉伏。愈令病人寒不可當。但去衣被微火。兼與以和表之藥。自然不惡寒矣。婦人惡寒。尤不可近火。寒氣入腹。血室結聚。藥不能治。

劉完素曰。惡寒者。不待風而寒。雖身大熱而不欲去衣也。是由陰氣上入陽中。或陽微或風虛相搏之所致。惡寒。一切屬表。雖里症悉具。而微惡寒。亦是表未解也。治法當先解外。

王肯堂曰。惡寒者。風寒客於營衛。非寒熱之寒。又非惡風也。不待見風而後怯寒也。甚則向火添被。亦不能遏其寒。經云。發熱惡寒發於陽。可發汗。無熱惡寒而蜷臥。脈沉細。發於陰。可溫里。惡寒雖悉屬表。亦有虛實之分。若汗出而惡寒。為表虛。無汗而惡寒。為表實。

表虛解肌。表實發汗。傷寒太陽病在表。故惡寒。少陽在半表裡。亦微惡寒。陽明在裡。本不惡寒。而或惡者。與太陽合病也。

【綱】仲景曰。病有發熱惡寒者。發於陽也。無熱惡寒者。發於陰也。

【目】劉完素曰。惡寒者。必繼之以發熱。此發於陽也。惡寒而蜷臥。脈沉細而緊者。發於陰也。在陽可汗。在陰可溫。其止稱背惡寒者。背為陽。腹為陰。陽氣不足。陰寒氣盛。則背為之惡寒。若風寒在表而惡寒。則一身盡寒矣。

張元素曰。惡寒有發陽發陰二症。發於陽者脈必浮數。宜解表。屬桂枝、桂枝二越婢一湯、麻黃、青龍湯症也。

【綱】仲景曰。發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。

【目】楊士瀛曰。汗後反惡寒。表雖不解。急當救里。若反與桂枝攻表。此誤也。故去桂、薑、棗、加附子以溫經散寒。助芍藥、甘草以和中。腳攣急。與芍藥甘草湯。本治陰虛。此治陰陽俱虛。故加附子。皆仲景治里不治表之義。

【綱】仲景曰。脈微而惡寒者。此陰陽俱虛。不可更發汗。更吐。更下也。

【目】朱撝曰。若其人熱雖多。而脈甚微。無和緩之意。是陰弱而發。寒雖少。而惡之更甚。是陽虛而惡寒。陰陽俱虛。當調其陰陽。勿妄治以虛其虛也。

【綱】仲景曰。傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。

【目】朱肱曰。太陽陽明少陰。皆有惡寒。要之惟太陽病。不問已發熱未發熱。必惡寒也。

柯琴曰。心下痞。是誤下后里症。惡寒。是汗後未解症。裡實表虛。內外俱病。皆因汗下倒施也。表裡交持。仍當遵先表后里先汗後下正法。蓋惡寒之表。甚於身疼。心下之痞。輕於消穀。與救急之法不同。

【綱】仲景曰。心下痞。大便硬。心煩不得眠。而復惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。太陽病。寸緩。關浮。尺弱。其人發熱汗出。復惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫下之也。

【目】柯琴曰。心下痞下。當有便硬心煩不眠。故用此湯。但心下痞而惡寒。表未解也。當先解表。宜桂枝加附子。而反用大黃。誤矣。但以醫下之而心下痞。猶發熱惡寒。故屬太陽症。

【綱】仲景曰。陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也。可發汗。宜桂枝湯。

【目】朱肱曰。此陽明之表症也。同於太陽。而屬之陽明者。不頭項強痛耳。要知桂枝麻黃二湯。專為表邪而設。不為太陽而設。見麻黃症即用麻黃湯。見桂枝症即用桂枝湯。不必問其為太陽陽明也。若惡寒一罷。則二方必禁。

鰲按。仲景云。陽明病。脈浮無汗而喘者。發汗則愈。宜麻黃湯一條。乃言陽明之表脈。其症亦同太陽。故用麻黃湯發表。當與本條同看。

【綱】仲景曰。傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷。心下滿。口不欲食。大便硬。脈沉細者。此為陽微結。必有表復有里也。脈沉亦在裡也。汗出為陽微結。假令純陰結。不得復有外症。悉入在裡矣。此為半在表半在裡也。脈雖沉細。不得為少陰病。所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者。得屎而解。

【目】王肯堂曰。三陰惟少陰有惡寒之症。然少陰惡寒。又有二症。發於少陰者。無熱而惡寒。宜溫之。四逆湯、理中湯。少陰無熱惡寒。似與太陽經未即熱一條相似。所謂寒未即熱者。為太陽症具而未熱耳。少陰之無熱惡寒。蓋無太陽頭痛等症。知為少陰也。若少陰惡寒而蜷臥。

時時自煩。欲去衣被者。活人書用大柴胡下之。趙氏以為宜溫散經邪。導引真陽。汗而解可也。若下之。非惟不能解表。反虛其里。使惡寒之邪。乘虛內陷。縱使其脈沉滑而實。亦未可遽用大柴胡。必須先解表。使惡寒症罷。而後可用也。少陰病。惡寒。身蜷而利。手足逆冷者。

不治。少陰病。四逆惡寒而身蜷。脈不至。不煩而躁者。死。有太陰自利不渴。厥陰下利厥逆。俱或惡寒。太陰。宜理中湯。厥陰。宜四逆湯。前既言二陰不惡寒。今又言或惡寒者。要知太陰厥陰。本不惡寒。此陽傳陰者也。三陰皆能惡寒者。陰入陰者也。特在少陰為多耳。

陶華曰。惡寒者。寒邪入營衛。則灑淅惡寒。雖一切屬表。尚在腑。陰陽所分。若發熱惡寒。兼之頭疼脊強脈浮緊。寒邪在太陽表症也。宜汗之。照時令用藥。若無熱惡寒體蜷。脈沉遲無力者。寒邪入少陰里症也。宜溫之。四逆湯。

鰲按。此條但就脈言。曰沉曰細。俱是少陰。固不得與柴胡湯。惟推出頭汗。則猶有少陽現症。而非盡在里矣。雖脈已屬少陰而仍與柴胡也。且三陰脈不至頭。其脈止在身。三陽脈盛於頭。陽結則汗在頭。今陽微結。雖曰少陽而微惡寒。畢竟尚有太陽表症之意。所以此條仍列入太陽惡寒門類。