《傷寒論綱目》~ 卷九 (3)
卷九 (3)
1. 乾嘔
【綱】仲景曰。傷寒表不解。心下有水氣。乾嘔發熱而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少腹滿。或喘者。小青龍湯。
【目】朱肱曰。問有乾嘔者何也。答曰。大凡嘔者。飲食不下。乾嘔者。今人所謂啘也。或因汗出。或因有水。或因下利。脾胃有熱。故使乾嘔。宜官局桔梗湯最佳。仲景治汗自出乾嘔者。桂枝症也。身涼汗出。兩脅痛。乾嘔者。十棗湯也。少陰不利脈微。與白通湯。利不止。
厥逆無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯也。少陰下利。裡寒外熱。脈微欲絕。乾嘔者。通脈四逆湯也。乾嘔吐涎沫頭痛者。吳茱萸湯也。
張元素曰。或問小青龍與小柴胡症。皆嘔而發汗。表裡之症。大概彷彿。何故二方用藥之不同。曰。傷寒表不解。裡熱未甚。不渴。欲飲水不能多。不當與之。以腹中熱尚少而不能消水。停飲蓄積故作諸症。然水寒作病。非溫熱不能解。故用小青龍。發汗散水。原其理初無里症。
因水寒以致然也。夫小柴胡症。系傷寒發熱。熱邪傳入。在於半表半裡之間。熱氣內攻。故生諸症。緣二症雖曰表裡俱病。其中寒熱不同。故用藥有薑、桂、柴、苓之不同也。
陶華曰。乾嘔者。空嘔而無物出者也。大抵熱在胃脘。與穀氣並熱。熱氣上熏。心下痞結則有此症。太陽汗出乾嘔。桂枝湯。主自汗也。少陰下利乾嘔。姜附湯。主下利也。厥陰吐沫乾嘔。吳萸湯。主涎沫也。邪去則吐自止矣。至如水氣二症。又當以表裡別之。傷寒表不解而心下有水氣。
乾嘔。身熱微喘。或自利者。小青龍湯主之。不發熱但惡寒。咳而利。乾嘔者。亦水氣也。十棗湯下之。
白話文：
【總論】張仲景說：傷寒表證沒有解除，心下有水氣，會出現乾嘔、發熱、咳嗽，可能口渴，可能腹瀉，可能噎住，可能小便不順暢、小腹脹滿，或者氣喘。這些情況適合用小青龍湯。
【細目】朱肱說：有人問，為什麼會乾嘔？回答說：一般來說，嘔吐是食物無法下嚥，乾嘔就是現在人說的「啘」。乾嘔的原因可能是因為出汗、體內有水、腹瀉導致脾胃有熱，所以會乾嘔，適合用官局桔梗湯最好。張仲景說，因為出汗而乾嘔，屬於桂枝湯證。如果身體冰涼卻出汗，兩脅疼痛、乾嘔，屬於十棗湯證。如果少陰病導致小便不順暢、脈象微弱，服用白通湯，腹瀉不止。如果出現四肢厥冷、脈搏微弱，乾嘔煩躁，適合用白通加豬膽汁湯。如果是少陰病腹瀉，體內寒冷體表發熱，脈搏微弱快要消失，並且乾嘔，適合用通脈四逆湯。如果乾嘔、吐出泡沫唾液、頭痛，適合用吳茱萸湯。
張元素說：有人問，小青龍湯和小柴胡湯的症狀都有嘔吐和發汗，表裡證狀也很相似，為什麼兩方用藥不同？回答說：傷寒表證沒有解除，體內熱證還不嚴重，不覺得口渴，想喝水也喝不多，不應該給他喝水，因為腹中熱還很少，不能消化水，積水停滯，所以產生各種症狀。這是因為水寒導致的疾病，不用溫熱藥不能解決，所以用小青龍湯，發汗散水。從道理上來說，一開始沒有裡證，是因為水寒導致的。而小柴胡湯證，是傷寒發熱，熱邪傳入，在於半表半裡之間，熱氣向內攻，所以產生各種症狀。雖然兩種證狀都說有表裡之病，但寒熱性質不同，所以用藥上薑、桂、柴胡、茯苓的用法也不同。
陶華說：乾嘔是指空嘔，沒有東西吐出來。大體上是因為胃部有熱，和食物的熱混在一起，熱氣往上蒸騰，心下阻塞就會出現這種症狀。如果太陽病出汗導致乾嘔，用桂枝湯，主要治療自汗。少陰病腹瀉導致乾嘔，用姜附湯，主要治療腹瀉。厥陰病吐出泡沫和乾嘔，用吳茱萸湯，主要治療吐唾沫。邪氣去除，嘔吐自然停止。至於水氣導致的兩種症狀，又要從表裡來區分。傷寒表證沒解除，心下有水氣，乾嘔、身體發熱稍微喘氣，或者自己腹瀉，用小青龍湯治療。如果不發熱，只是怕冷，咳嗽、腹瀉、乾嘔，這也是水氣引起的，用十棗湯來瀉水。
2. 欲吐
【綱】仲景曰。太陽病過經十餘日。心下溫溫欲吐。而胸口痛。大便反溏。腹微滿。鬱郁微煩。先其時極吐下者。與調胃承氣湯。
【目】朱肱曰。吐有冷熱二症。寸口脈數。手心熱。煩渴而吐。以有熱在胃脘。五苓散主之。傷寒有表症。渴欲飲水。水入口即吐者。名水逆。由心經受熱而小腸不利也。宜五苓散。發汗後。水漿不得入口為逆。若更發汗。必吐下不止。小半夏加茯苓湯。大半夏加橘皮湯。
柯琴曰。過經十餘日。病不在太陽矣。仍曰太陽病者。此太陽壞病也。心下者。胃口也。心下溫溫欲吐者。胃口有遺熱而胃氣不和也。故用本湯微和之。
白話文：
【綱】張仲景說，太陽病經過十多天，感覺心下（胃部）溫溫的想吐，而且胸口痛，大便反而稀溏，肚子微微脹滿，心情鬱悶有點煩躁。如果在這之前曾經劇烈嘔吐或腹瀉過，就給予調胃承氣湯。
【目】朱肱說，嘔吐有寒熱兩種情況。如果寸口脈搏跳動較快，手心發熱，感到煩渴而嘔吐，是因為胃部有熱，應該用五苓散治療。傷寒病有表證，感到口渴想喝水，但水一入口就吐出來，這叫做水逆，是由於心經受熱而導致小腸功能失調。適合用五苓散治療。發汗之後，如果水或食物都不能下嚥，就叫做逆，如果再發汗，必定會導致嘔吐腹瀉不止。用小半夏加茯苓湯，或大半夏加橘皮湯治療。
柯琴說，病程超過十多天，病已經不在太陽經了，仍然說是太陽病，這是太陽經的壞病。心下指的是胃部，心下溫溫的想吐，表示胃部還有殘留的熱，導致胃氣不和，所以用這個方子稍微調理一下。
3. 咳逆
【綱】仲景曰。傷寒咳逆上氣。脈散者死。
【目】張元素曰。咳逆者。火熱奔急上行而肺陰不內也。便秘者。大承氣湯。便軟者。瀉心湯。
王好古曰。傷寒咳逆脈散死。仲景之言不虛偽。大抵原因失下生。咳逆喉中陰不內。便軟惟宜用瀉心。便硬尤宜大承氣。二藥神攻作者誰。東垣潔古為良劑。
少陰咳逆者。此失下也。陰消將盡。陽逆上行。使陰不內也。然陰既盡。陽亦將盡也。故為陽極脈微將盡者。宜瀉心湯。如不用瀉心。涼膈散去硝黃。清肺散亦可。若脈左浮右沉。實非表也。里極則反出於表也。何以然。咳逆舌強右脈實者。知少陰里也。飲水過多。心下痞而咳逆者。
五苓散主之。別無惡候是也。惡候生。或兼以舌攣。語言不正。而反昏冒與咽痛者。少陰也。速下之。宜大承氣也。何以脈浮為表。脈浮之實大。沉之損小。是為表也。浮之實大。沉之亦然。即非表也。邪入已深矣。內熱當沉。反浮。陽極復之表也。
王肯堂曰。陰症者。內已伏陰。陰氣太甚。腎水擅權。肝氣不生。胃火已病。丁火又消。所以遊行相火。寒邪迫而萃集於胸中。亦欲盡也。故令人發熱。大渴引飲。病人獨覺熱。他人按執之。身體肌肉骨髓血脈俱寒。此火即無根之火也。故用丁香、乾薑之類。熱藥溫胃。其火自下。
吳綬曰。咳逆者。氣上逆而為吃忒也。方書或以為咳嗽者非。本條言死。謂其形損也。吃忒。有因胃實失下者。其氣皆從胃至胸嗌之間而為吃忒。易老治法。失下胃熱內實。便硬者。承氣湯。便軟者。瀉心湯。胃虛有熱。橘皮竹茹湯。有痰飲。半夏生薑湯。或茯苓半夏湯。若胃冷。
橘皮乾薑湯。加味理中湯。要略云。其氣自臍下直衝於胸嗌間吃忒者。此陰症也。其病不在胃也。且病下虛。內以伏陰。或誤用寒涼。遂致冷極於下。迫其相火上衝。萃集胸中。以為吃忒。亦欲盡也。若不識此。為水極似火。誤用涼藥。下咽立敗矣。凡治。須用羌活附子散、加味附子湯。
急溫其下。真陽一回。火降而吃忒自止也。如冷極吃忒不止者。或兼以硫黃乳香散齅法。或灸期門中脘關元氣海。但要取手足溫暖。而脈生。陽回陰退則活矣。
陶華曰。咳逆者。俗名吃忒。才發聲於喉間則遽止。吃吃然連續連聲。然而短促不長。古人謂即噦者非也。噦與乾嘔相似。但其聲濁惡而長。皆有聲而無物。病至於噦則危矣。大抵䭇近於噦。䭇者。但胸間氣塞不得下通。噦則惡濁之聲達於外矣。經曰。陽脈浮則為氣䭇。又曰。
脈滑則為噦。此為醫家責虛取實之過也。設若咳逆。脈散無倫。則難治。與傷寒咳而氣逆。固不同也。若將吃忒紊於噦與咳而氣逆。則誤人多矣。臨病必明辨焉。
白話文：
咳逆
【總論】張仲景說，傷寒病出現咳嗽、氣逆上衝，如果脈象散亂，就表示病人危險了。
【細目】張元素認為，咳逆是因為體內火熱之氣急速上衝，導致肺陰不能固守於內。如果同時有便秘，就用大承氣湯來瀉熱通便；如果大便軟，就用瀉心湯來調和陰陽。
王好古說，傷寒出現咳逆，脈象散亂表示病人將死，仲景說的話是真的。咳逆多半是因為誤用下法，導致體內陰氣不能內守，邪氣上逆。大便軟的，適合用瀉心湯；大便硬的，更應該用大承氣湯。這兩個方劑是誰創立的呢？是東垣和潔古兩位醫家，他們的方劑效果很好。
少陰病出現咳逆，也是因為誤用下法，導致陰氣消散殆盡，陽氣逆行向上，陰氣不能固守於內。陰氣既然耗盡，陽氣也將衰竭。因此，這是陽氣極度衰竭、脈象微弱將絕的表現。這種情況適合用瀉心湯。如果不用瀉心湯，也可以用涼膈散去掉芒硝和黃芩，或者用清肺散也可以。如果脈象是左邊浮、右邊沉，那並非表證，而是裡證極盛，反而將病邪逼到體表。為什麼呢？如果咳逆、舌頭僵硬、右脈實盛，就說明是少陰裡的病。如果因為喝水太多，導致心下痞悶，同時出現咳逆，可以使用五苓散來治療。沒有其他嚴重症狀的話，就是這種情況。如果出現其他嚴重症狀，比如舌頭捲曲、說話不清、神志不清甚至昏迷、咽喉疼痛，都是少陰病，要趕快用大承氣湯來攻下。為什麼說脈浮是表證？脈浮而且實大的，脈沉而且虛小的，是表證。如果脈浮實大，脈沉也實大，那就不是表證，而是邪氣已經深入體內了。體內有熱應該脈沉，反而脈浮，是陽氣極度衰竭，反而外浮的表現。
王肯堂說，陰證指的是體內已經潛伏著陰寒，陰氣太過旺盛，腎水過於強盛，肝氣不得升發，導致胃火衰弱，丁火也消退，以致遊行的相火被寒邪逼迫聚集在胸中，也快要耗盡了。所以會讓人發熱，非常口渴，想喝水。病人自己感覺發熱，但他人按壓他的身體，卻感覺肌肉、骨髓、血脈都是寒冷的。這種熱是沒有根基的虛火。所以要用丁香、乾薑之類的熱藥來溫暖胃部，這樣火氣才能下降。
吳綬說，咳逆是指氣機上逆，發出「吃忒」的聲音。一些醫書認為這是咳嗽，是錯誤的。本條說的是咳逆會死，是指這種病會導致形體衰敗。吃忒的原因，有因為胃實熱導致的，氣機都從胃向上到胸口喉嚨而產生吃忒。易老的治療方法是，因為誤用下法，導致胃熱內實，大便硬的，用承氣湯；大便軟的，用瀉心湯。如果胃虛有熱，用橘皮竹茹湯；有痰飲，用半夏生薑湯或茯苓半夏湯。如果胃寒，用橘皮乾薑湯或加味理中湯。醫書《要略》說，氣從肚臍下方直衝到胸口喉嚨之間而發出吃忒的聲音，這是陰證，病不在胃。這種病是因為下部虛弱，體內潛伏著陰寒，或者誤用寒涼藥物，導致下部極度寒冷，逼迫相火上衝，聚集在胸中，形成吃忒，也是一種陽氣衰竭的表現。如果不能認識到這一點，把水寒極盛的情況誤認為是熱，而誤用寒涼藥物，那馬上就會病情惡化。凡是治療，必須用羌活附子散、加味附子湯來急忙溫暖下部。只要真陽恢復，火氣下降，吃忒就會停止。如果寒冷到了極點，吃忒不止，可以配合硫黃乳香散來聞，或者艾灸期門、中脘、關元、氣海等穴位。最重要的是讓手腳溫暖、脈搏恢復，陽氣恢復陰氣消退，就能活下來。
陶華認為，咳逆俗稱吃忒，剛在喉嚨發出聲音就馬上停止，聲音短促連續，但是不長。古人認為這就是噦，是不對的。噦和乾嘔相似，但聲音渾濁響亮而且長，都是有聲無物。病到了噦的程度就危險了。大抵吃忒類似於噦，吃忒只是胸間氣塞不通暢，噦則是發出渾濁的聲音。醫書《內經》說，陽脈浮是氣機不通暢，又說，脈滑則會出現噦。這是因為醫生虛實辨證錯誤造成的。如果咳逆時，脈象散亂無章，就很難治療，這與傷寒咳嗽氣逆的情況是不同的。如果把吃忒和噦，還有咳嗽氣逆混淆，就會誤診很多人。臨床時必須明確辨別。