《傷寒論綱目》~ 卷二 (6)
卷二 (6)
1. 身熱惡寒身寒惡熱
【綱】仲景曰。病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
【目】趙嗣真曰。詳仲景論中，止分皮膚骨髓，而不曰表裡者，蓋以皮肉脈筋骨五者，素問以為五臟之合，主於外而充於身者也。惟曰臟曰腑，方可言表裡。可見皮膚即骨髓之上，外部浮淺之分。骨髓即皮膚之下，外部深沉之分。與經絡臟腑屬裡之例不同。況仲景出此症在太陽篇首，其為表症明矣。是知虛弱素寒之人，感邪發熱，熱邪浮淺，不勝沉寒，故外怯而欲得近衣。此所以為熱在皮膚，寒在骨髓。藥宜辛溫。至於壯盛素熱之人，或酒客重感邪之初，寒未變熱，陰邪閉乎伏熱，陰凝於外，熱鬱於內，故內煩而不欲近衣。此所謂寒在皮膚，熱在骨髓。藥宜辛涼。必也一發之餘，既散表邪，又和正氣。此仲景不言之妙。若以皮膚為表，骨肉為裡，則麻黃症骨節疼痛，其可名為有表復有裡也乎。
危亦林曰。熱在皮膚一條，仲景不立方治，宜先與陽旦湯，寒已，次以小柴胡加桂溫其表。
鰲按。本條自成注以表裡釋皮膚骨髓，後人宗之，誤也。仲景論言表熱裡寒，表寒裡熱症甚多，寧此條不曰表裡，而偏曰皮膚骨髓耶？其可知矣。故獨趙氏之說，披剝精當，識見過人，足以破千古之惑。至表熱裡寒，乃少陰症，詳少陰篇中。
白話文：
【重點】張仲景說：病人身體發高燒，反而想要穿更多衣服，這是因為熱在皮膚表面，而寒在骨髓深處。身體感覺非常寒冷，反而不想穿衣服，這是因為寒在皮膚表面，而熱在骨髓深處。
【解釋】趙嗣真說：仔細研究張仲景的論述，他只區分皮膚和骨髓，沒有提到表裡，是因為皮膚、肌肉、脈絡、筋、骨這五者，《素問》認為是五臟的延伸，主要作用在體外並充實身體。只有臟和腑才能用表裡來區分。可見皮膚在骨髓之上，是身體外部淺層的部分；骨髓在皮膚之下，是身體外部深層的部分。這和經絡臟腑屬於內裡的例子不同。況且張仲景把這種病症放在太陽篇的開頭，明顯是屬於表證。
由此可知，虛弱體質且原本就怕冷的人，感染外邪發燒時，熱邪只停留在皮膚淺層，無法壓制體內原本的寒氣，所以身體外面感覺怕冷而想要多穿衣服，這就是「熱在皮膚，寒在骨髓」。治療上應該使用辛溫的藥物。至於體格強壯且原本就怕熱的人，或是經常喝酒的人在剛感染外邪時，寒邪還沒轉變成熱邪，陰寒之邪將潛伏的熱氣閉鎖住，寒氣凝結在體表，而熱氣鬱積在體內，所以身體內部煩躁而不想穿衣服，這就是所謂的「寒在皮膚，熱在骨髓」。
治療上應該使用辛涼的藥物。必須在發汗之後，既能散發表面的邪氣，又能調和體內的正氣，這是張仲景沒有明說的奧妙之處。如果把皮膚當成表，骨肉當成裡，那麼麻黃湯證的骨節疼痛，難道也能說是既有表證又有裡證嗎？
危亦林說：對於「熱在皮膚」的狀況，張仲景沒有直接給出治療方劑，應該先給予陽旦湯，等寒氣消退後，再用小柴胡湯加桂枝來溫暖體表。
作者認為：本條有人自作解釋，用表裡來解釋皮膚和骨髓，後人也跟著這樣認為，這是錯誤的。張仲景的論述中，提到表熱裡寒、表寒裡熱的病症非常多，為什麼這條不說表裡，而特別說皮膚骨髓呢？原因顯而易見。因此只有趙嗣真的說法最精闢，見解過人，足以破解千古的疑惑。至於表熱裡寒，是少陰病的症狀，詳細記載在少陰篇中。
2. 熱多寒少
【綱】仲景曰。太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。宜桂枝麻黃合半湯。太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
【目】朱肱曰。太陽熱多寒少，有此二症，其用藥皆不同也。二條，以脈微弱，故不可發汗。若脈浮，雖熱多寒少，亦可發汗也。大抵傷寒，寒多易治，熱多難愈。傷寒發熱者，以寒極則生熱，治法，多用冷藥，故令熱不去。仲景熱多寒少，用桂枝二越婢一湯。不渴，外有微熱者，用小柴胡加桂湯，皆溫表之義也。近時多用小柴胡湯，不問陰陽表裡，凡傷寒皆令服此藥，往往有因服小柴胡而成陰症者。仲景雖云傷寒中風，有小柴胡症，但見一症便是，不必悉具，此為是少陽症，當用小柴胡，不必少陽症悉具耳。況本方又有隨症加減法，古人方治，審諦如此。
趙嗣真曰。詳論中熱多寒少，止此二症，其一症，仲景之意蓋以得病七八日如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，十六字，為自初至今之症。以下乃是以後擬議防變之辭，當分三截看。若其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發，脈微緩為欲愈，此一節，乃里和無病而脈微緩者，邪氣微緩者，陰陽同等，脈症皆向安之兆，可不待汗而欲自愈也。若脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可發汗更吐更下也。此一節，宜溫之。若面色反有熱者，未欲解也，以其不能得小汗出，其身必癢，宜各半湯。此一節，必待汗而後愈也。活人書未詳文義，卻將其人不嘔清便欲自可九字，本是欲愈之症，反以他症各半湯汗之。又將不可汗吐下及各半湯症語句，並脫略而不言。反將其中欲愈之症，而用彼藥汗其所不當汗，何也。其一症，仲景云，太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，亡陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。活人書於脈微弱上添都大二字，豈以仲景論脈為未足，而故加之也乎。
劉完素曰。仲景一書，只有熱多寒少之條，無寒多熱少之症。
白話文：
[熱多寒少]
【概論】
張仲景說，太陽病發病七八天，症狀像瘧疾一樣，會發燒怕冷，但發熱的感覺比怕冷明顯，如果這個人不嘔吐，大小便也順暢，一天發作二三次，脈象是微微緩和，表示病快要好了，可以使用桂枝麻黃合半湯。太陽病發燒怕冷，發熱比怕冷明顯，脈象微弱，表示身體陽氣不足，不能用發汗的方式治療，應該用桂枝二越婢一湯。
【細則】
朱肱說，太陽病發熱比怕冷明顯，有以上兩種狀況，用藥卻不一樣。第二種狀況是因為脈象微弱，所以不能發汗。如果脈象是浮的，即使發熱比怕冷明顯，也可以發汗。大體來說，傷寒通常是怕冷容易治療，發熱則較難痊癒。傷寒發燒，是因為寒氣達到極點而產生熱，所以治療方法多用寒涼的藥，導致熱不容易消退。張仲景認為發熱比怕冷明顯時，使用桂枝二越婢一湯，如果患者不覺得口渴，身體微微發熱，可以用小柴胡加桂枝湯，這都是溫暖身體表面的意思。現在很多人習慣用小柴胡湯，不管病是陰症還是陽症，在表還是在裡，只要是傷寒就用，常常因為吃小柴胡湯而變成陰症。張仲景雖然說傷寒、中風有小柴胡湯的適應症，但只要出現一個症狀就可以使用，不必全部症狀都出現。這是屬於少陽症，才應該用小柴胡湯，而不是說少陽症的所有症狀都要具備。況且小柴胡湯本身就有隨症加減的方法，古人開方用藥是非常謹慎的。
趙嗣真說，仔細分析發熱比怕冷明顯的情況，張仲景只提到兩種狀況。第一種狀況，張仲景的意思是說，發病七八天症狀像瘧疾，發燒怕冷，發熱比怕冷明顯，這十六個字是說明從發病到現在的症狀。以下則是推測後續可能變化的情況，應分為三段來看。如果這個人不嘔吐，大小便順暢，一天發作二三次，脈象微微緩和，表示身體裡面的情況平和，沒有生病，脈象也比較緩慢，邪氣也逐漸減弱，陰陽平衡，脈象和症狀都顯示病要痊癒的徵兆，不需要發汗就會自己好。如果脈象微弱而且怕冷，表示陰陽兩虛，不能使用發汗、催吐或瀉下的方法治療，這一段應該用溫補的方法。如果臉色反而發紅發熱，表示病還沒好，因為身體無法順利出汗，身體一定會發癢，應該用桂枝麻黃各半湯，這一段一定需要發汗才能好。活人書沒有仔細分析文義，反而把「這個人不嘔吐，大小便順暢」這九個字，明明是病快好的徵兆，卻用桂枝麻黃各半湯發汗。又將不可發汗、催吐、瀉下以及桂枝麻黃各半湯的症狀，全部省略不說，反而把原本快好的徵兆，用不該用的藥發汗，這是為什麼呢？另一種狀況，張仲景說，太陽病，發燒怕冷，發熱比怕冷明顯，脈象微弱，這是陽氣快要虛脫，不能用發汗的方式治療，應該用桂枝二越婢一湯。活人書在「脈微弱」後面加上「都大」兩個字，難道認為張仲景論脈不足，而故意加上去的嗎？
劉完素說，張仲景的書中，只有發熱比怕冷明顯的說法，沒有怕冷比發熱明顯的症狀。