傷寒

卷四 (14)

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水停心下,氣上乘心,則為悸為喘;結於胸脅,則為水結胸;胃中虛冷,則為嘔為噦;冷氣相薄,則為噎;上迫於肺,則為咳;漬入腸中,則為利;邪熱所薄,蓄於下焦,則為小便不利、少腹滿,或裡急;溢於皮膚間,則為腫也。

王好古曰:邪氣在表,猶未作熱,故不渴。邪氣初傳入里,熱氣散漫未收,熏蒸焦膈,搏耗津液,遂成渴也。病人渴欲飲水,少少與之;但以法救者,恐飲水過多,積不能消,復為停飲諸疾也。

柯琴曰:前條上半截,與後條同義。前條在大汗後,後條在未汗前。即是太陽溫病。要知太陽溫病,即是陽明來路,其徑最捷,不若傷寒中風,止從亡津液而後轉屬也。飲水是溫病大法,庶不犯汗、吐、下溫之誤。五苓又是治飲多之法。前條,便是轉屬陽明症。

【綱】仲景曰:太陽病,飲水多,小便利者,必心下悸;小便少者,必苦裡急也。傷寒汗出,而心下悸、渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。本以下之,故心下痞,與瀉心湯;痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。

【目】陶華曰:渴者,裡有熱也,津液為熱所耗。傷寒六七日傳至厥陰為消渴者,謂飲水多而小便少,乃熱能消水也。朱氏云:脈浮而渴,屬太陽;有汗而渴,屬陽明;自利而渴,屬少陰;至於厥陰,則又熱之極矣。

太陽無汗若渴,忌白虎,宜柴胡;陽明多汗而渴,宜竹葉石膏。

若先嘔後渴,則為欲解,當與之水;先渴後嘔,則為水停,赤茯苓湯。當依此議,勿令誤也。

鰲按:第二條渴不渴,雙頂心下悸,是汗出後既心下悸矣,而又有或渴或不渴者。二方皆因心下水氣而設也。

【綱】仲景曰:太陽病,中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,身體則枯燥,但頭汗出,齊頸而還,其身發黃。陽盛則欲衄,陰虛則小便難。陰陽俱虛竭,則腹滿而喘、口渴咽爛,或不大便。久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

【目】鰲按:此言火灸之變,即火逆症。因火灸不如法,以致變生種種。惟以小便利者為可治,則知火逆之症,必以陰為主,最忌陰竭;猶之傷寒病以陽為主,最忌陽亡也。故中間「陽盛陰虛」四字,是火逆症之綱領;陽盛則傷血,陰虛則亡津,又傷寒書之大綱領也。

【綱】仲景曰:濕家,但頭汗出、背強、欲得被覆、向火;若下之,則噦、胸滿、小便不利、舌上如苔者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲、口燥煩也。

【目】李梃曰:熱在表則不渴,熱入里則渴,耗奪津液而然也。然有渴必有煩者:腎主水,熱深則水竭而渴;肝木挾心,火以生煩。故厥陰六七日,飲水多而小便少者,謂之消渴。渴欲飲水為欲愈,傳經已盡也。

白話文

當水液停滯在心下部位,氣機上衝影響心臟,就會出現心悸或喘息;若水氣凝結在胸脅,便形成「水結胸」;若胃中虛寒,則會引發嘔吐或呃逆;若寒氣相互搏擊,可能導致噎塞;若水氣上迫肺部,則會咳嗽;若水濕滲入腸道,則會腹瀉;若邪熱侵襲下焦,積聚於此,便會小便不暢、小腹脹滿,或出現裡急後重;若水濕溢散於皮膚之間,則會形成水腫。

王好古說:邪氣在體表時,尚未化熱,因此不會口渴。邪氣剛傳入體內時,熱氣散漫未收斂,燻蒸胸膈,耗損津液,於是形成口渴。病人若口渴想喝水,應少量給予;但需謹慎控制,以免飲水過多,積滯不化,反而引發水飲停滯等病症。

柯琴說:前段條文的上半部分與後段條文意義相同。前段條文描述大汗後的情況,後段條文則描述未發汗前的狀態,這正是太陽溫病的特徵。須知太陽溫病是陽明病的發展路徑,其病程最為迅速,不像傷寒或中風需先耗損津液後才轉變為陽明病。適量飲水是治療溫病的重要原則,如此可避免誤用發汗、催吐、瀉下或溫補之法。五苓散正是治療飲水過多的方劑,前段條文所述即為轉屬陽明病的症狀。

綱要
張仲景說:太陽病患者若飲水過多,且小便通利者,必然心下悸動;若小便量少者,則會感到裡急後重。傷寒患者出汗後,若出現心下悸動且口渴,可用五苓散治療;若不渴,則用茯苓甘草湯治療。若因誤用瀉下法而導致心下痞滿,服用瀉心湯後痞滿未解,且患者口渴、口乾煩躁、小便不利,則應以五苓散治療。

細目
陶華說:口渴是因體內有熱,津液被熱邪耗損所致。傷寒病傳至厥陰經時,可能出現消渴症狀,表現為飲水多但小便少,這是熱邪消耗水液的緣故。朱氏指出:脈浮且口渴屬太陽病;有汗且口渴屬陽明病;自利且口渴屬少陰病;至厥陰病時,熱邪已達極盛。

太陽病無汗若伴隨口渴,忌用白虎湯,宜用柴胡湯;陽明病多汗且口渴,宜用竹葉石膏湯。

若先嘔吐後口渴,表示病情將解,可給予適量飲水;若先口渴後嘔吐,則是水飲停滯的表現,可用赤茯苓湯治療。應依此原則判斷,避免誤治。

鰲按:第二條提到口渴與否,皆與心下悸動相關。此處指發汗後既出現心下悸動,又可能伴隨口渴或不渴的狀況。兩方劑(五苓散與茯苓甘草湯)皆針對心下水氣而設。

綱要
張仲景說:太陽病中風證,若誤用火灸法強迫發汗,邪風受火熱逼迫,導致血氣異常運行,陽熱相互燻灼,身體因而枯燥,僅頭部出汗至頸部而止,全身發黃。陽氣過盛可能引發鼻衄,陰虛則小便困難。若陰陽俱虛,則會腹滿喘息、口渴咽爛,或便秘。久則譫語,嚴重者甚至呃逆、手足躁動、無意識抓摸衣物床褥。若小便通利,表示患者尚可救治。

細目
鰲按:此段論述火灸誤治的變證,即「火逆症」。因火灸不當,導致各種病變。唯有小便通利者預後較佳,可見火逆症的關鍵在於陰液是否充足,最忌陰液枯竭。這與傷寒病以陽氣為重、最忌陽氣亡失的道理相同。因此,「陽盛陰虛」四字是火逆症的綱領——陽盛則傷血,陰虛則亡津,這也是傷寒論述的核心綱領。

綱要
張仲景說:濕病患者僅頭部出汗、背部強直、喜蓋被取暖;若誤用瀉下法,會導致呃逆、胸悶、小便不利、舌苔厚膩。這是因丹田有熱、胸中有寒,患者雖口渴想喝水卻無法飲入,口乾煩躁。

細目
李梃說:熱邪在表時不會口渴,熱邪入裡才會口渴,這是津液被耗損的緣故。但口渴常伴隨煩躁——腎主水,熱邪深入則水液枯竭而渴;肝木挾心火而生煩躁。因此厥陰病六七日時,若飲水多而小便少,稱為「消渴」。若口渴欲飲水,表示病情將癒,傳經已盡。