古今醫案按

《古今醫案按》一書，乃清代醫家俞震所纂輯，成於乾隆四十三年（1778年），是一部極具臨床價值與啟發性的醫案著作。此書不僅彙集了歷代名醫的經典案例，更融入了俞震本人精闢獨到的辨析與見解，為後世醫者學習臨證思維、體悟醫道精髓提供了寶貴的資料。

俞震在本書的〈自敘〉中開宗明義地闡述了他纂輯此書的動機與醫學觀點。他引用孟子「梓匠輪輿，能與人規矩，不能與人巧」之語，指出醫道如同工藝，雖有既定的規範與方法（規矩），但疾病的表現千變萬化，病機錯綜複雜，「法有盡，病無盡，一病之變已無盡。或萃數病於一人之身，其變更無盡」，單純依循規矩不足以應對。真正的醫術（巧）在於「變通」，在規矩之中得以神明，應手而愈。他認為，這種臨證的「巧」或「變通」能力，正是藏於歷代名醫的成功醫案（成案）之中，值得後學深入揣摩。然而，他觀察到當時流行的醫案選本良莠不齊，因此立志精選醫案，期能「巧者愈見」。

此書的核心價值，在於俞震於每條醫案下所加的「按」語。他坦承是「妄據鄙見以按之」，但這些按語絕非泛泛之論，而是基於其豐富的臨床經驗與學術積澱所進行的深度解析。按語的內容涵蓋多個面向：辨析原案的真偽與是非，釐清病情的真實面貌；細緻分析看似相同病案中的「同中之異」，揭示導致症狀差異的細微病機變化；表彰前人醫案中的精彩之處，以及可供後人在此基礎上發揚光大（青出於藍）的思路；有時也會針對某些醫案進行總結或擴展，引入其他醫家的學說或自己的經驗，以彌補原案未盡之處，指明診治的關鍵所在。這些按語，正如俞震在〈凡例〉中所述，是他引導讀者深入理解醫案精妙所在、學會「用法者之巧」的關鍵。他也特別註明，醫案原文的精妙之處會以密點標示，而自己的按語則不加標示，以俟高賢指正，足見其謙遜的學術態度。

全書共分十卷，結構清晰，便於查閱。卷一至卷八為內科雜病，涵蓋病種廣泛；卷九專列女科，體現了對婦科疾病的重視；卷十則合外科與幼科，反映了當時醫學分科的現狀。在醫案的選取上，《凡例》載明了嚴格的標準：所選醫案務求「精當」、「有議論」、「有發明」，力求排除庸淺怪誕之案。俞氏特別重視「脈證」並重，認為「治病所憑在脈」，且「識病之難，難於識脈」，故優先選錄載有脈象的醫案。但也靈活變通，對於辨證詳明、治法新奇或立論高超而未載脈象者，亦會酌情收錄，以廣識見。此外，書中還採錄了見諸史傳、說部雜書中的特殊案例，以及俞震本人目擊的近代名醫治案，豐富了醫案的來源與類型。對於原案的文字，俞氏亦進行了必要的修飾與潤色，使其更條達流暢，但不改變其原意。在編排上，多以年代先後為序，但也會根據病情相似性進行連類歸屬，以方便讀者比較參照。

透過書中的具體醫案，我們能深刻體會俞震「變通」與「辨證」並重的醫學思想。例如，卷一的「中風」門，收錄了多位醫家的治案。有許允宗對柳太后「脈沉口噤」因外感風寒所致而施以湯氣蒸熏取效之案，俞震按語點評此法巧妙然只適用於「真中風」；有羅謙甫辨治風邪中於陽明經表證及中腑兼中臟裡證之案，體現了從表到裡、從臟到腑的複雜辨證與針藥並用。更有羅謙甫治療張安撫半身不遂兼見自汗、痰嗽、不寐等虛實夾雜之證，從風寒傷形、情志傷氣入手，先用疏利之法，後用安神、灸法、補氣調營等多法兼施而癒之案，俞震對此案的虛實分析與多層次治療方案給予了肯定。這些案例並列，不僅展示了中風病因病機的多樣性，也呈現了古今醫家針對不同情況採用的靈活治法，遠非「見風則治風」的簡單思維所能概括。

更為精彩並直接體現「變通」思想的，是緊隨「中風」之後的「類中」門。此門所收錄的案例，其症狀表現如突然昏仆、口不能言、肢體不用等，與中風極為相似，但病因病機卻截然不同。如王節齋治壯年飲食積滯突發類似中風症狀，乃用生薑鹽湯吐法而癒，病機乃「食積痰阻」而非中風；丹溪治鄭顯夫因大怒而昏仆肢體不用，病機乃「怒則火起於肝，肝氣閉而不行」，治以清肝瀉火、降氣活血而癒，病機乃「情志化火、氣機鬱滯」而非中風；薛立齋治一婦人胸脅脹痛後見肢體不收、自汗、二便失禁等症，初被誤認為中臟腑，薛氏詳細辨證後，診為肝經血虛、肝氣痞塞、肝經血熱所致，非真中風，治以養血清熱疏肝而安。透過這些「類中」的案例，俞震深刻地闡明瞭「同病異治」與「異病同治」的原理，強調臨床上最重要的是透過望聞問切精準辨識病機，切不可被表面症狀所迷惑而誤投藥石。這些案例的並列與俞氏的按語提示，是學習臨證辨證思維最為生動且具體的教材。

總而言之，《古今醫案按》不僅是一部浩瀚的醫案資料庫，更是俞震悉心梳理、融入個人學術心得的臨床教學著作。他透過嚴謹的選案標準，翔實的醫案記錄（尤其強調脈證），以及畫龍點睛的精闢按語，將歷代醫家在應對複雜病情時所展現的「變通」智慧與「辨證」能力活靈活現地呈現出來。書中所包含的豐富醫案類型、多樣化的治法思路以及俞氏深入淺出的辨析，為後學提供了系統學習中醫臨床思維、提升臨證辨治能力的絕佳途徑。其對後世醫學研究與臨床實踐產生了重要影響，至今仍是中醫界學習醫案、揣摩古人臨床智慧的經典讀物。多種版本的流傳，更是其學術價值與生命力經久不衰的明證。此書堪稱一部集醫案之大成，融辨析於點評的典範之作，是中醫臨床學習與研究不可或缺的重要參考典籍。