《古今醫案按》~ 卷四 (28)

1. 溺血

薛立齋治一婦人，小便血，因怒氣寒熱，或頭痛，或脅脹，用加味逍遙散，諸證稍愈。惟頭痛，此陽氣虛，用補中益氣加蔓荊子而痊。後鬱怒，小腹內㽲痛，次日尿痛熱甚，仍用加味逍遙散加龍膽草，並歸脾湯，將愈。因飲食所傷，血仍作，徹夜不寐，怔忡不寧，此膽血尚虛，用前湯而愈。

一婦人尿血，久用寒涼止血藥，面色萎黃，肢體倦怠，飲食不甘，晡熱作渴，三年矣。此前藥復傷脾胃，元氣下陷而不能攝血也。蓋病久鬱結傷脾，用補中益氣以補元氣，用歸脾湯以解脾郁，使血歸經，更用加味逍遙以調養肝血，不月，諸證漸愈，三月而痊。

震按：內經謂胞移熱於膀胱則溺血，故溺血證屬熱者多。實熱則脈洪數有力，宜導赤散加梔、芩、淡竹葉、鮮小薊，調滑石末，沖生藕汁。虛熱則脈洪數無力，宜生地、歸、芍、梔、芩、牛膝、麥冬、黃連等，調發灰，或茅根汁。若夏月有感暑熱者，六一散加黃連、生地。若少年有血虛挾瘀者，阿膠、三七二味多服。若阻塞不通，並可加冬葵子、生蒲黃以化之。若多怒人有肝家鬱火者，龍膽瀉肝湯，甚則當歸龍薈丸。惟久而不止則為虛，歸脾、補中益氣酌用。或老年及久病人，始雖熱證，久變虛寒，並可用八味地黃丸、四味鹿茸丸等方。然用至此種藥小愈仍復發者，多不救。

予選二案，又恐人止狃於屬熱治法，故取立齋以療庸淺之通病。

白話文：

薛立齋治療一位婦人，小便出血，起因於生氣，導致忽冷忽熱，有時頭痛，有時兩脅脹痛。使用加味逍遙散後，大部分症狀稍微好轉，只有頭痛持續。這屬於陽氣虛弱，改用補中益氣湯加上蔓荊子後痊癒。之後婦人又因情緒抑鬱生氣，小腹內感到悶痛，隔天小便時疼痛且發熱嚴重，再次使用加味逍遙散加上龍膽草，並搭配歸脾湯，病情將要痊癒時，因為飲食不當又復發，整夜失眠、心悸不安，這屬於膽血虛弱，再次服用之前的藥方才痊癒。

另一位婦人尿血，長期使用寒涼的止血藥，導致面色蠟黃、四肢疲倦、食慾不佳，午後發熱口渴，這種情況持續了三年。這是因為之前的藥物傷害了脾胃，導致元氣下陷無法控制血液。根本原因是病情拖久，導致情緒鬱結傷到脾，因此使用補中益氣湯來補充元氣，並使用歸脾湯來疏解脾的鬱結，使血液回到正常的經絡運行。再加上加味逍遙散來調養肝血，不到一個月，所有症狀逐漸好轉，三個月後完全康復。

作者認為，《內經》提到，膀胱移熱會導致小便出血，所以小便出血的病症多半屬於熱。如果是實熱，脈象會呈現洪大且快速有力，適合使用導赤散加上梔子、黃芩、淡竹葉、鮮小薊，並搭配滑石粉，沖入新鮮藕汁服用。如果是虛熱，脈象會呈現洪大但快速無力，適合使用生地、當歸、白芍、梔子、黃芩、牛膝、麥冬、黃連等藥材，並搭配頭髮燒成的灰服用，或者用茅根汁送服。如果在夏季感受到暑熱，可以使用六一散加上黃連、生地。如果年輕人因血虛且帶有瘀血，可以使用阿膠和三七這兩味藥材。如果阻塞不通，可以加入冬葵子、生蒲黃來化解。如果是容易發怒的人，有肝火鬱結，可以使用龍膽瀉肝湯，嚴重的話可以使用當歸龍薈丸。但是，如果尿血久治不癒，多半屬於虛證，可以酌情使用歸脾湯或補中益氣湯。或者老年人或久病患者，初期可能是熱證，久了會轉變成虛寒，可以使用八味地黃丸或四味鹿茸丸等方劑。但是，如果用這些藥物效果不佳或反覆發作，大多難以治癒。作者在此選取了兩個案例，也擔心人們只會用治療熱證的方法來處理尿血，所以引用薛立齋的醫案，來解釋一般常見但較為淺顯的病因及治療方法。

2. 汗

東垣治一人。二月天氣，陰雨寒濕，又因飲食失節，勞役所傷。病解之後，汗出不止，沾濡數日。惡寒，重添厚衣，心胸間時煩熱，頭目昏憒，上壅，食少減。此胃中陰火熾盛，與天雨之濕氣相合，濕熱太甚，則汗出不休，兼見風化也。以助東方甲乙之風藥以去其濕，甘寒以瀉其熱。

生芩、酒芩、人參、炙草、羌、獨、藁、防、細辛、川芎、蔓荊子各三分。黃耆、生甘草、升、柴各五分。薄荷一分。煎服即愈。

震按：汗出不止，尚用諸般風藥，非東垣不能。故錄之以見病情之變化無窮，不專以斂澀為止汗定法也。

慎齋治一人。自汗，足冷不能行動。尺脈沉大。此脾氣下陷也。故肺失養而汗出。足乃脾腎經行之地，脾陽不舒，腎氣亦郁，所以冷也。以啟脾養肺為本，溫腎為標。

用參、耆、山藥。補脾陰固表扶肺。稍加桂溫之而愈。

震按：自汗而足冷不能行動，顯系下焦虛寒矣。尺脈當沉細，何反沉大？粗工舍脈憑證，必將溫補肝腎而用熟地、枸杞、蓯蓉、鹿茸、桂、附等藥；繆工憑脈論證，或認下焦濕熱而用二妙散、防己、黃耆等方，俱與脾氣下陷隔一層也。慎齋善用溫補，此案只稍加肉桂，亦以尺脈之沉大也。

張景岳曰：余嘗治一衰翁，年逾七旬，陡患傷寒。初起即用溫補調理。至十日之外，正氣將復，忽爾作戰，自且至晨，不能得汗。寒慄危甚，告急於余。余用六味回陽飲，入人參一兩，薑、附各三錢，使之煎服。下咽少頃，即大汗如浴。時將及午，而浸汗不收，身冷如脫，鼻息幾無。

復以告余。余令以前藥復煎與之。告者曰：「先服此藥，已大汗不堪；今又服此，尚堪再汗乎？」余笑謂曰：「此中有神，非爾所知也。」急令再進。遂汗收神復，不旬日而起矣。嗚呼！發汗用此，而收汗復用此，無怪乎人之疑之也。而不知汗之出，與汗之收，皆元氣為之樞機耳。人能如闔闢之權，其放與收，有所以主之者，則無惑矣。

震按：景岳之言，的系醫宗三味。誠能悟此，則線索在手，操縱咸宜矣。但所選三案，皆取高超者以示模範，非全法也。如陽虛自汗，用參附、耆附、黃耆建中；陰虛盜汗，用當歸六黃湯、地黃湯，加白芍、牡蠣、浮小麥、糯稻根鬚；表虛，用玉屏風散；心虛，用歸脾湯；肝火，用左金、白芍、龍、牡；胃火，用涼膈散、白虎湯；風勝，用桂枝湯；濕勝，用羌活勝濕湯；痰用導痰、溫膽；暑用清暑益氣；以及麻黃根、敗蒲扇、封臍藥、外撲法，法宜遍求。他如頭汗、陰汗、心窩汗、飲食汗，方各另採。總宜多閱諸書，固難備述是編。

白話文：

[汗]

一位病人，在二月時節，天氣陰雨寒濕，又因為飲食不當、過度勞累，病好之後，卻汗流不止，持續好幾天，身體又怕冷，需要多穿厚衣服。心胸時常覺得煩熱，頭昏腦脹，感覺有東西往上衝，食慾也變得不好。這是因為胃裡的陰火太旺盛，加上天氣的濕氣，導致濕熱太重，才會汗流不止，同時也可能受到風邪的影響。應該用能疏散風邪的藥來去除濕氣，用甘涼的藥來瀉火熱。

開的藥方是：生黃芩、酒黃芩、人參、炙甘草、羌活、獨活、藁本、防風、細辛、川芎、蔓荊子各三分，黃耆、生甘草、升麻、柴胡各五分，薄荷一分。用水煎服後病就好了。

我（震）認為，汗流不止的情況，竟然還用疏散風邪的藥，不是李東垣這樣高明的人做不到。所以記錄下來，是想讓大家知道病情變化無常，不能只用收斂固澀的方法來止汗。

另一個案例，病人自己說流汗，而且腳很冷，沒辦法走路，把脈發現尺脈沉而大。這是因為脾氣下陷，導致肺部失養，所以才流汗。腳是脾經和腎經經過的地方，脾陽不順暢，腎氣也會鬱滯，所以腳才會冷。治療的重點應該是健脾養肺，再溫腎。用人參、黃耆、山藥來補脾陰、固表扶正、補養肺氣，稍微加點肉桂溫熱一下就痊癒了。

我（震）認為，自汗而且腳冷到無法走路，很明顯是下焦虛寒。尺脈應該是沉細的，為什麼反而是沉大呢？有些醫術不精的人，只看症狀就認定是虛寒，會用熟地、枸杞、肉蓯蓉、鹿茸、肉桂、附子等藥來溫補肝腎。有些醫師則是只看脈象，認為是下焦濕熱，會用二妙散、防己、黃耆等藥，這些都沒能針對脾氣下陷的根本問題。慎齋很會用溫補的藥，這個案例只是稍稍加點肉桂，也是因為尺脈是沉大的緣故。

張景岳說，我曾經醫治一位年紀超過七十歲的老翁，突然得了傷寒。剛開始就用溫補的方法調理，十天之後，正氣快要恢復的時候，突然發冷發抖，從半夜到早晨都沒辦法出汗，非常危險。他趕緊來求我醫治。我用了六味回陽飲，加入人參一兩，薑、附子各三錢，讓他煎服。喝下去沒多久就大量出汗，像洗澡一樣。快到中午時，汗還流不停，身體冰冷，幾乎要虛脫，呼吸也快沒了。

又有人來告訴我這個狀況，我讓他把藥再煎一次給老翁喝。那人說，他剛喝這個藥就已經大量出汗，現在又喝，還可以再流汗嗎？我笑著說，這裡面有奧妙，你不會懂的。趕快讓他再喝。結果汗就止住了，精神也恢復了，不到十天就能下床走路了。哎呀！發汗用這個藥，止汗又用這個藥，難怪大家會懷疑。但是大家不知道，汗的排出和汗的停止，都是元氣在掌控的啊。人如果能像門戶一樣，控制開關，該放的時候放，該收的時候收，就沒什麼好疑惑的了。

我（震）認為，張景岳說的話，真的是醫學的精髓。如果能領悟到這些，就能掌握治療的關鍵，運用自如。但是他選的這三個案例，都是比較高深的，只能當作學習的榜樣，不是全部的方法。像是陽虛自汗，要用人參附子、黃耆附子、黃耆建中湯；陰虛盜汗，要用當歸六黃湯、地黃湯，再加白芍、牡蠣、浮小麥、糯稻根鬚；表虛，要用玉屏風散；心虛，要用歸脾湯；肝火，要用左金丸、白芍、龍骨、牡蠣；胃火，要用涼膈散、白虎湯；風邪，要用桂枝湯；濕邪，要用羌活勝濕湯；有痰，要用導痰湯、溫膽湯；暑邪，要用清暑益氣湯。還有麻黃根、敗蒲扇、封臍藥、外敷法等等，都要廣泛學習。其他像是頭汗、陰汗、心窩汗、飲食汗等，治療方法也各有不同，最好多看醫書。這些內容很難在這邊全部講完。