《古今醫案按》~ 卷四 (27)

1. 下血

不塞不流，不行不止。今之瘀，實由塞之行也，不可再澀。古人治痢，必先下之，亦此意也。即用桃仁承氣湯加丹參、五靈脂、荷葉蒂，水煎夜服。五更下黑瘀血半桶，其日血竟不來。乃以理脾藥養之。過五日，復用下劑，又下黑瘀如前者半。乃以補中益氣湯、參苓白朮散調理全愈。

震按：便血日二三下，已三年之久，而敢用逐瘀下藥，非有確見，不可漫試。

周慎齋治一人，患腸風，血大下不止，頭暈倒地，三四年不愈。皆曰不可治。周診脈，左手沉細，右手豁大。此因內傷寒涼太過，致陽不鼓。血不歸絡，火浮於中，故尺脈豁大。用補中益氣湯十帖。再用荊芥四兩，川烏一兩，醋麵糊丸，空心服愈。

震按：此丸名烏荊丸，恰與臟連丸為對待之方。一熱一寒，判如裘葛。用得其宜，神應無比。

〔附〕洛陽一女子，年十七。耽飲無度，多食魚蝦，蓄毒在臟。日夜二三十次，大便與膿血雜下。大腸肛門痛不堪任。醫以止血痢藥，不效。又以腸風藥，則益甚。蓋腸風有血無膿也。如此半年，氣血漸弱，食漸減，肌肉漸消。稍服熱藥，則腹愈痛，血愈下。稍服涼藥，則泄注氣羸，粥食愈減。服溫平藥，則如不知。將期歲，醫告術窮，待斃而已。或教服人參樗皮散，謾試之。一服知，二服減，三服膿血皆定，不十服而愈。乃求其方，云治大腸風虛，飲酒過度，挾熱下利膿血，疼痛，多日不瘥。樗根白皮、人參各二兩為末，二錢匕，空心溫酒調下。不飲酒，以溫米飲下。忌油膩濕面青菜果子甜物雞魚蒜等。

震按：此方，治久病則可，治暴病則不可。以補澀之藥，恐留痼病邪也。葉案有用餘糧石脂者，亦主固澀下煎。或佐以人參、木瓜、炒烏梅、炒粳米，取甘酸合固澀，使陽明主闔也。或佐以萸肉、五味、黃柏、地榆，各炒成炭，取酸苦合固澀，可熄風堅陰也。皆從人參樗皮散化出。

〔附〕嘉興府尊王竺廬公祖辦事勤敏。凡案牘書稟，靡不親閱手裁，積勞而得便血證。初用天王補心丹及玉女煎、知柏地黃丸等方，屢愈屢發。至丙申三月漸劇，食減面黃形瘦，精神衰弱。無錫龔商年兄用補中益氣湯，以醋炒升麻、歸身而血止。半月後，偶食青菜腐湯，血復下。龔謂寒濕傷脾，用蒼朮理中湯，遂愈。十月中，值府考閱卷過勞，血又大發。龔診其脈，弦勁帶數。腹脹不思食，易怒。進加味逍遙散，不應。改用桃花散、歸脾湯，轉加口乾咳嗽。佐以阿膠、熟地。又溏瀉腸鳴不食，困憊難支。值撫憲薦胡灝軒先生來，毅然曰：「歸脾須合右歸，重用人參則效。」定方人參五錢、山藥三錢、枸杞、菟絲、棗仁各四錢、茯神、白芍、文蛤炒各錢半、炙草、炮姜各七分、地榆炭八分、烏梅、大棗各二枚。一劑而血止。遞加耆、朮、熟地，再去地榆、文蛤，佐以附子。而谷納漸增，病遂全愈。斯真得力於景岳者。

白話文：

下血

出血不止，是因為瘀血阻塞不通造成的。不能再用收斂止血的方法。古人治療痢疾，必定先要瀉下，也是這個道理。可以用桃仁承氣湯，再加入丹參、五靈脂、荷葉蒂，水煎服，晚上服用，五更時分就能排出半桶黑色的瘀血，當天就不再出血了。然後用調理脾胃的藥物調養。五天后，再次使用瀉下藥，又能排出和之前一樣多的黑色瘀血。然後再用補中益氣湯、參苓白朮散調理，就痊癒了。

曾經有個病例，便血每天兩三次，已經三年了，卻敢用逐瘀瀉下的藥物治療，如果不是確有把握，千萬不可輕易嘗試。

周慎齋治療一個腸風患者，血大量下瀉不止，頭暈昏倒，三四年都沒治好，大家都說治不好了。周慎齋診脈後發現，左手脈沉細，右手脈卻豁大。這是因為內傷寒涼過度，導致陽氣不足，所以右脈沉細，血液不能迴歸經絡；而火邪浮於中焦，所以尺脈豁大。於是用補中益氣湯十帖，再用荊芥四兩、川烏一兩，作成醋糊丸，空腹服用，就治好了。

這個方子叫做烏荊丸，剛好和臟連丸相對應，一個溫熱一個寒涼，如同裘衣與葛布一樣，用得恰當，效果奇佳。

附：洛陽一位十七歲的女子，嗜酒無度，又多吃魚蝦，導致體內積聚毒素，每天大便二三十次，大便夾雜膿血，大腸肛門疼痛難忍。醫生用止血和治療痢疾的藥物，都沒效果；用了治療腸風的藥物，病情反而加重了。（因為腸風帶血不帶膿）。這樣持續半年，氣血日漸衰弱，食慾減退，肌肉消瘦。稍微服用溫熱的藥物，肚子就更痛，出血更多；稍微服用寒涼的藥物，就腹瀉，氣虛體弱，粥都吃不下。服用溫和平緩的藥物，則沒有任何反應。將近一年，醫生都束手無策，只能等死。有人建議服用人參樗皮散，試著服用後，一服見效，兩服減輕，三服膿血就止住了，不到十服就痊癒了。於是求取方子，說是治療大腸風虛弱，因過度飲酒，夾雜熱邪導致下利膿血、疼痛，久治不愈的方子。方子是：樗樹白皮、人參各二兩，研磨成粉，每次服用二錢，空腹溫酒送服，不喝酒則用溫米湯送服。忌油膩、濕面、青菜、水果、甜食、雞、魚、蒜等。

這個方子，治療久病有效，治療急性病則不可用。用補益和收斂的藥物，恐怕會留下病邪。葉案中用餘糧石脂，也是具有收斂止瀉的作用，可以加入人參、木瓜、炒烏梅、炒粳米，取甘酸以固澀，使陽明經氣收斂；或加入萸肉、五味子、黃柏、地榆，炒炭後使用，取酸苦以固澀，可以熄風斂陰。這些都從人參樗皮散變化而來。

附：嘉興府尊王竺廬公，工作勤勉，所有公文都親自處理，積勞成便血。最初服用天王補心丹、玉女煎、知柏地黃丸等方，治癒後又反覆發作。到丙申三月病情加重，食慾減退，面色黃瘦，精神衰弱。無錫龔商年先生用補中益氣湯，用醋炒升麻、當歸，血就止住了。半個月後，偶然吃了點青菜豆腐湯，血又流下來了。龔先生認為是寒濕傷脾，用蒼朮理中湯，於是痊癒。十月中，因為府考閱卷過度勞累，血又大量流出。龔先生診脈，脈象弦勁而數，腹部脹滿，不想吃東西，容易發怒。於是先用加味逍遙散，無效；改用桃花散、歸脾湯，反而出現口乾咳嗽；加用阿膠、熟地，又出現溏瀉、腸鳴、不思飲食、疲憊不堪。於是請來胡灝軒先生，他果斷地說：歸脾湯必須和右歸丸合用，大量使用人參才能有效。於是制定了方子：人參五錢，山藥三錢，枸杞、菟絲子、棗仁各四錢，茯神、白芍、炒文蛤各一錢半，炙甘草、炮姜各七分，地榆炭八分，烏梅、大棗各兩枚。一劑藥就止血了。然後逐步加入黃耆、蒼朮、熟地，去掉地榆、文蛤，再加入附子，食慾就逐漸恢復，病也就痊癒了。這確實是繼承了張景岳的經驗。