《古今醫案按》~ 卷二 (16)

1. 濕

中山王知府次子薛里，年十三歲。六月暴雨，池水泛溢，因而戲水，衣服盡濕。其母責之，至晚覺精神昏憒，怠惰嗜臥。次日病頭痛身熱，腿腳沉重。一醫用發散藥，閉戶覆衾，以致苦熱不禁，遂發狂言，欲去其衾而不得去。是夜汗至四更，濕透其衾。明日尋衣撮空，又以承氣湯下之。

後語言漸不出，四肢不能收持，有時項強，手足瘛瘲搐急而攣，目左視而白睛多，口唇肌肉蠕動，飲食減少，形體頓瘦。延羅謙甫視之，具說前由，蓋傷濕而失於過汗也。夫人之元氣，起於臍下腎間動氣，周流一身，通行百脈。今盛暑之時，大發其汗，汗多則亡陽，百脈行澀。

故三焦之氣不能上榮心肺，心火旺而肺氣焦。況因驚恐內蓄，《內經》曰：「恐則氣下。」陽主聲，陽既亡而聲不出也。陽氣者，精則養神，柔則養筋。今發汗過多，氣血俱衰，筋無所養，其病為痓，則項強手足瘛瘲搐急而攣。目通於肝，肝者筋之合也。筋既燥而無潤，故目左視而白睛多。

肌肉者，脾也。脾熱則肌肉蠕動，故唇蠕動有時而作。經云：「肉痿者，得之濕地也。脾熱者，肌肉不仁，發為肉痿。」痿者，痿弱無力。今氣欲竭，熱留於脾，故四肢不用。此傷濕過汗而成壞證明矣。當治時之熱，益水之源，救其逆，補其上升生髮之氣。《內經》曰：「熱淫所勝，治以甘寒。」

以酸收之。人參、黃耆之甘溫，補其不足之氣而緩其急搐，故以為君。腎惡燥，急食辛以潤之。生甘草甘微寒，黃柏苦辛寒，以救腎水而生津液，故以為臣。當歸辛溫和血脈，橘皮苦辛，白朮苦甘，炙甘草甘溫，以益脾胃，進飲食。肺欲收，急食酸以收之。白芍藥之酸微寒，

以收耗散之氣而補肺金，故以為佐。升麻、柴胡苦平，上升生髮不足之氣，故以為使。乃從陰引陽之謂也。早晚各投一服。三日後，語聲漸出，少能行步，四肢柔和，食飲漸進。因志其方曰「人參益氣湯」。

震按：古人治濕病案，殊無高論奇方，故僅選此條以為辨證處方之模範。今臨證指南佳案甚多，良足私淑。其除氣分之濕，用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、栝蔞皮為主；有熱則加竹葉、連翹、蘆根等，全取輕清之品，走氣道以除濕。若濕熱甚而舌白目黃、口渴溺赤，用桂枝木、豬苓、澤瀉、滑石、茯苓皮、寒水石、生白朮、茵陳。

此從桂苓甘露飲加減。濕熱作痞，神識如蒙，用人參、芩、連、枳實、生乾薑、生白芍。此從瀉心湯加減。若脘中阻痛，大便不爽，用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓、半。熱輕則去川連，加鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。此濕傷氣痹治法。熱甚則用川連、生朮、厚朴、橘白、淡生薑渣、酒煨大黃。

水法丸服。此治氣阻不爽，治腑宜通法。濕傷脾陽腹膨，用五苓散、二術膏。濕熱橫漬，脈腠腹滿，用小溫中丸。以及脘痞便溏之用苓桂朮甘湯，吞酸形寒之用苓薑朮桂湯。雖皆古人成法，而信手拈來，無不吻合。濕溫身熱神昏，用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、野赤豆皮。

白話文：

濕

十三歲的薛里，六月間暴雨，池水溢出，他去戲水，衣服全濕了。母親責備了他。晚上感到頭昏腦脹，疲倦嗜睡。第二天頭痛發熱，腿腳沉重。一位醫生用了發散的藥物，讓他關門蓋被子，結果熱得受不了，於是開始胡言亂語，想掀開被子卻掀不動。當晚汗出到四更天，被子都濕透了。第二天，衣服都濕透了。又用承氣湯瀉下。

後來說話越來越少，四肢不能控制，有時項部僵硬，手腳抽搐痙攣，眼睛斜視，白眼球明顯，口唇肌肉蠕動，食慾減少，身體消瘦。請羅謙甫醫生診治，詳細說明了病史。原來是傷了濕氣，又因為出汗過多。人體的元氣，起源於肚臍下腎臟附近的動氣，周流全身，通行於所有經脈。現在盛暑時節，大量出汗，汗出過多則陽氣虧損，經脈運行不暢。

所以三焦之氣不能上達心肺，心火旺盛而肺氣虛弱。況且因為驚恐而鬱積於內，《內經》說：「恐則氣下。」陽氣主宰聲音，陽氣虧損則聲音不出。陽氣能滋養精神，使筋骨柔韌。現在出汗過多，氣血都衰弱了，筋骨得不到滋養，所以生病了，就會出現項部僵硬、手腳抽搐痙攣等症狀。眼睛與肝臟相通，肝臟是筋脈的聚集之處，筋脈乾燥沒有滋潤，所以眼睛斜視，白眼球明顯。

肌肉屬脾，脾熱則肌肉蠕動，所以嘴唇蠕動有時發生。《內經》說：「肌肉萎縮，是因濕地而得。」脾熱則肌肉麻木無力，表現為肌肉萎縮。萎縮就是肌肉軟弱無力。現在氣血將盡，熱邪留在脾臟，所以四肢無力。這是傷濕又出汗過多造成的嚴重後果。治療應該治標治本，既要治療現有的熱症，又要滋養腎水，以逆轉病情，補充上升生髮之氣。《內經》說：「熱邪盛行，用甘寒之品治療，用酸味收斂。」

用人參、黃耆甘溫益氣，補益不足之氣，緩解抽搐，作為君藥。腎臟怕燥熱，急需辛味潤澤，用生甘草甘微寒，黃柏苦辛寒，以滋養腎水，生津液，作為臣藥。當歸辛溫和血脈，橘皮苦辛，白朮苦甘，炙甘草甘溫，以益脾胃，增進食慾。肺臟喜歡收斂，急需酸味收斂，用白芍藥酸微寒，以收斂耗散之氣，補益肺金，作為佐藥。升麻、柴胡苦平，升提不足之氣，作為使藥，從陰引陽。早晚各服用一劑，三天後，聲音漸漸恢復，能夠稍微行走，四肢柔軟，飲食逐漸增加。因此將此方命名為人參益氣湯。

震按：古人治療濕病的案例，很少有高深的論述和奇特的藥方，所以僅選擇此條作為辨證論治的範例。現在臨床上治療濕病的好案例很多，值得參考學習。治療氣分濕邪，常用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、栝樓皮為主藥，如有發熱，加竹葉、連翹、蘆根等，都是輕清之品，走氣道以除濕。如果濕熱很重，舌苔白膩，眼睛黃染，口渴，小便赤黃，用桂枝、豬苓、澤瀉、滑石、茯苓皮、寒水石、生白朮、茵陳，這是從桂苓甘露飲加減。濕熱導致痞塊，神志不清，用人參、黃芩、連翹、枳實、生薑、生白芍，這是從瀉心湯加減。如果脘腹脹痛，大便不暢，用豆豉、枳實、川連、薑汁、茯苓、半夏，熱輕則去川連，加鬱金、橘紅、薏苡仁、杏仁，這是濕邪阻礙氣機的治療方法。熱重則用川連、生白朮、厚朴、橘皮、淡薑渣、酒煨大黃，做成水丸服用，這是治療氣機阻滯，大便不通的方法。濕邪傷及脾陽，腹部膨脹，用五苓散、二術膏；濕熱橫流，脈絡、皮膚、腹部脹滿，用小溫中丸；脘腹痞滿，大便溏瀉，用苓桂朮甘湯；吞酸，形體寒冷，用苓薑朮桂湯。這些都是古人的成熟方法，信手拈來，都能夠運用自如。濕溫病發熱，神志昏迷，用犀角、玄參、連翹心、石菖蒲、銀花、野赤豆皮。