《古今醫案按》~ 卷二 (16)
卷二 (16)
1. 濕
中山王知府次子薛里。年十三歲。六月暴雨。池水泛溢。因而戲水。衣服盡濕。其母責之。至晚覺精神昏憒。怠惰嗜臥。次日病頭痛身熱。腿腳沉重。一醫用發散藥。閉戶覆衾。以致苦熱不禁。遂發狂言。欲去其衾而不得去。是夜汗至四更。濕透其衾。明日尋衣撮空。又以承氣湯下之。
後語言漸不出。四肢不能收持。有時項強。手足瘛瘲搐急而攣。目左視而白睛多。口唇肌肉蠕動。飲食減少。形體頓瘦。延羅謙甫視之。具說前由。蓋傷濕而失於過汗也。夫人之元氣。起於臍下腎間動氣。周流一身。通行百脈。今盛暑之時。大發其汗。汗多則亡陽。百脈行澀。
故三焦之氣不能上榮心肺。心火旺而肺氣焦。況因驚恐內蓄。內經曰。恐則氣下。陽主聲。陽既亡而聲不出也。陽氣者。精則養神。柔則養筋。今發汗過多。氣血俱衰。筋無所養。其病為痓。則項強手足瘛瘲搐急而攣。目通於肝。肝者筋之合也。筋既燥而無潤。故目左視而白睛多。
肌肉者脾也。脾熱則肌肉蠕動。故唇蠕動有時而作。經云。肉痿者。得之濕地也。脾熱者。肌肉不仁。發為肉痿。痿者。痿弱無力。今氣欲竭。熱留於脾。故四肢不用。此傷濕過汗而成壞證明矣。當治時之熱。益水之源。救其逆。補其上升生髮之氣。內經曰。熱淫所勝。治以甘寒。
以酸收之。人參、黃耆之甘溫。補其不足之氣而緩其急搐。故以為君。腎惡燥。急食辛以潤之。生甘草甘微寒。黃柏苦辛寒。以救腎水而生津液。故以為臣。當歸辛溫和血脈。橘皮苦辛。白朮苦甘。炙甘草甘溫。以益脾胃。進飲食。肺欲收。急食酸以收之。白芍藥之酸微寒。
以收耗散之氣而補肺金。故以為佐。升麻、柴胡苦平。上升生髮不足之氣。故以為使。乃從陰引陽之謂也。早晚各投一服。三日後。語聲漸出。少能行步。四肢柔和。食飲漸進。因志其方曰人參益氣湯。
震按古人治濕病案。殊無高論奇方。故僅選此條以為辨證處方之模範。今臨證指南佳案甚多。良足私淑。其除氣分之濕。用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、栝蔞皮為主。有熱則加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品。走氣道以除濕。若濕熱甚而舌白目黃。口渴溺赤。用桂枝木、豬苓、澤瀉、滑石、茯苓皮、寒水石、生白朮、茵陳。
此從桂苓甘露飲加減。濕熱作痞。神識如蒙。用人參、芩、連、枳實、生乾薑、生白芍。此從瀉心湯加減。若脘中阻痛。大便不爽。用豆豉、枳實、川連、薑汁、苓、半。熱輕則去川連。加鬱金、橘紅、苡仁、杏仁。此濕傷氣痹治法。熱甚則用川連、生朮、厚朴、橘白、淡生薑渣、酒煨大黃。
水法丸服。此治氣阻不爽。治腑宜通法。濕傷脾陽腹膨。用五苓散、二術膏。濕熱橫漬。脈腠腹滿。用小溫中丸。以及脘痞便溏之用苓桂朮甘湯。吞酸形寒之用苓薑朮桂湯。雖皆古人成法。而信手拈來。無不吻合。濕溫身熱神昏。用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、銀花、野赤豆皮。
白話文：
濕
十三歲的薛里，六月間暴雨，池水溢出，他去戲水，衣服全濕了。母親責備了他。晚上感到頭昏腦脹，疲倦嗜睡。第二天頭痛發熱，腿腳沉重。一位醫生用了發散的藥物，讓他關門蓋被子，結果熱得受不了，於是開始胡言亂語，想掀開被子卻掀不動。當晚汗出到四更天，被子都濕透了。第二天，衣服都濕透了。又用承氣湯瀉下。
後來說話越來越少，四肢不能控制，有時項部僵硬，手腳抽搐痙攣，眼睛斜視，白眼球明顯，口唇肌肉蠕動，食慾減少，身體消瘦。請羅謙甫醫生診治，詳細說明了病史。原來是傷了濕氣，又因為出汗過多。人體的元氣，起源於肚臍下腎臟附近的動氣，周流全身，通行於所有經脈。現在盛暑時節，大量出汗，汗出過多則陽氣虧損，經脈運行不暢。
所以三焦之氣不能上達心肺，心火旺盛而肺氣虛弱。況且因為驚恐而鬱積於內，《內經》說：「恐則氣下。」陽氣主宰聲音，陽氣虧損則聲音不出。陽氣能滋養精神，使筋骨柔韌。現在出汗過多，氣血都衰弱了，筋骨得不到滋養，所以生病了，就會出現項部僵硬、手腳抽搐痙攣等症狀。眼睛與肝臟相通，肝臟是筋脈的聚集之處，筋脈乾燥沒有滋潤，所以眼睛斜視，白眼球明顯。
肌肉屬脾，脾熱則肌肉蠕動，所以嘴唇蠕動有時發生。《內經》說：「肌肉萎縮，是因濕地而得。」脾熱則肌肉麻木無力，表現為肌肉萎縮。萎縮就是肌肉軟弱無力。現在氣血將盡，熱邪留在脾臟，所以四肢無力。這是傷濕又出汗過多造成的嚴重後果。治療應該治標治本，既要治療現有的熱症，又要滋養腎水，以逆轉病情，補充上升生髮之氣。《內經》說：「熱邪盛行，用甘寒之品治療，用酸味收斂。」
用人參、黃耆甘溫益氣，補益不足之氣，緩解抽搐，作為君藥。腎臟怕燥熱，急需辛味潤澤，用生甘草甘微寒，黃柏苦辛寒，以滋養腎水，生津液，作為臣藥。當歸辛溫和血脈，橘皮苦辛，白朮苦甘，炙甘草甘溫，以益脾胃，增進食慾。肺臟喜歡收斂，急需酸味收斂，用白芍藥酸微寒，以收斂耗散之氣，補益肺金，作為佐藥。升麻、柴胡苦平，升提不足之氣，作為使藥，從陰引陽。早晚各服用一劑，三天後，聲音漸漸恢復，能夠稍微行走，四肢柔軟，飲食逐漸增加。因此將此方命名為人參益氣湯。
震按：古人治療濕病的案例，很少有高深的論述和奇特的藥方，所以僅選擇此條作為辨證論治的範例。現在臨床上治療濕病的好案例很多，值得參考學習。治療氣分濕邪，常用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚朴、栝樓皮為主藥，如有發熱，加竹葉、連翹、蘆根等，都是輕清之品，走氣道以除濕。如果濕熱很重，舌苔白膩，眼睛黃染，口渴，小便赤黃，用桂枝、豬苓、澤瀉、滑石、茯苓皮、寒水石、生白朮、茵陳，這是從桂苓甘露飲加減。濕熱導致痞塊，神志不清，用人參、黃芩、連翹、枳實、生薑、生白芍，這是從瀉心湯加減。如果脘腹脹痛，大便不暢，用豆豉、枳實、川連、薑汁、茯苓、半夏，熱輕則去川連，加鬱金、橘紅、薏苡仁、杏仁，這是濕邪阻礙氣機的治療方法。熱重則用川連、生白朮、厚朴、橘皮、淡薑渣、酒煨大黃，做成水丸服用，這是治療氣機阻滯，大便不通的方法。濕邪傷及脾陽，腹部膨脹，用五苓散、二術膏；濕熱橫流，脈絡、皮膚、腹部脹滿，用小溫中丸；脘腹痞滿，大便溏瀉，用苓桂朮甘湯；吞酸，形體寒冷，用苓薑朮桂湯。這些都是古人的成熟方法，信手拈來，都能夠運用自如。濕溫病發熱，神志昏迷，用犀角、玄參、連翹心、石菖蒲、銀花、野赤豆皮。