《古今醫案按》~ 卷二 (13)
卷二 (13)
1. 暑
孫兆治一姜姓酒家。病久將絕。腹滿。不省人事。遍身皆潤。兩足冷至膝下。診之。六脈皆小弱而急。問其所服藥。皆陰病藥也。孫曰。此非受病重。藥能重病耳。遂用五苓散利小便而腹減。白虎湯解邪熱而病愈。蓋病本傷暑。始則陽微厥而脈小無力。眾醫遽以陰證治。其病愈厥。不知陰證脛冷。兩臂亦冷。今脛冷臂不冷。則非下厥上行。所以知是陽微厥也。
震按孫公辨證誠妙。然脛冷臂亦冷尚非陰證之確據。須視其冷之微甚。再合兼見之證以參之。此條因不省人事。難問所苦。姑就陽微厥為辨耳。又有疑者。斯人多服陰病藥。何以不死。既曰暑濕。何以不用桂苓甘露飲。而先用五苓散。五苓有肉桂。與陰病藥亦不甚相遠。諒系暑證夾陰。前醫未為大謬。
滑伯仁治臨安沈君彰。自汗如雨不止。面赤身熱。口燥心煩。居樓中。當盛暑。帷幕周密。自云至虛亡陽。服朮、附藥已數劑。伯仁診其脈。虛而洪數。視其舌上胎黃。曰。前藥誤矣。輕病重治。醫者死之。素問曰。必先歲氣。毋伐天和。朮附之熱。其可輕用以犯時令耶。又曰。
脈虛身熱。得之傷暑。暑家本多汗。加以剛劑。脈洪數則病益甚。悉令撤幔開窗。初亦難之。少頃。漸覺清爽。為制黃連人參白虎等湯。三進而汗止大半。諸證稍解。又兼以既濟湯。渴用冰水調天水散。服七日而病悉去。後遍身發瘍疹。更服防風通聖散。乃已。
朱丹溪治徐三官人。年五十餘。六月間。發熱大汗。惡寒戰慄。不自禁持。且煩渴。朱曰。此暑病。脈之。皆虛微細弱而數。其人好賭。致勞而虛。遂以人參竹葉湯調四苓散。八帖而安。
震合三案參之。知暑脈必虛必數。虛者暑傷氣也。數者暑為熱也。但有細與洪之不同。孫案之小弱而急。急亦數也。數主熱。又主虛。故暑病宜涼宜補者多。宜溫者誠少。下條之脈細數而實。指為熱藥傷血。見解更上一層。
項彥章治一人病甚。醫皆以為瘵。束手矣。項診之。脈細數而實。細數者暑也。暑傷氣。脈宜虛。今不虛而反實。乃熱傷血。藥為之也。以白虎飲之。即瘥。
吳茭山治一婦。冬月洒洒惡寒。翕翕發熱。惡食乾嘔。大便欲去不去。諸醫皆以虛弱痰飲治之。用二神補心等藥不效。延及半月。吳診其脈。虛而無力。類乎傷暑。眾不然之。究問病因。婦曰。因天寒換著綿衣。取綿套一床蓋之。須臾煩渴。寒熱嘔吐。綿延至今耳。吳曰。誠哉傷暑也。
蓋綿套曬之盛暑。夾熱收入笥中。必有暑氣尚未開泄。體虛者得之易入。故病如是。婦曰然。遂制黃連香薷飲。連進二服而愈。
震按此說殊未可信。綿套久收笥中。暑氣能有幾何。頓令寒熱嘔吐。煩渴綿延不愈耶。但脈虛無力。用黃連香薷飲而愈。則誠暑矣。留之作疑案以待試。
白話文：
暑
孫兆治一位姓姜的酒家主人，病情久拖將死，腹部脹滿，不省人事，全身濕潤，雙腳冰冷到膝蓋以下。診脈後，發現六脈皆細弱而急促。詢問他服用的藥物，都是治療陰虛的藥。孫兆治說：「這不是病情嚴重，而是藥物加重了病情。」於是，他使用五苓散利尿消腫，腹部脹滿減輕；再用白虎湯解毒清熱，病情痊癒。原來這病是暑邪所傷，一開始陽氣衰微，出現厥冷現象，脈象細弱無力。許多醫生誤以為是陰虛證，用陰虛藥物治療，結果病情更加厥冷。其實陰虛的症狀是四肢冰冷，而此病人只有小腿冰冷，手臂卻不冷，所以不是從下往上厥冷，因此可以判斷是陽氣衰微引起的厥冷。
震按：孫公的辨證確實精妙。但小腿冰冷而手臂不冷，並不能完全確定是不是陰虛證，還需要看冰冷的程度，再結合其他症狀綜合判斷。這條病例因為病人不省人事，難以詢問病痛的具體情況，姑且根據陽氣衰微的厥冷來判斷。還有一個疑問，此人服用了很多治療陰虛的藥物，為什麼還沒死？既然說是暑濕之症，為什麼不用桂苓甘露飲，而先用五苓散？五苓散中含有肉桂，與治療陰虛的藥物差別也不大。這可能是暑證夾雜陰虛，之前的醫生也並非完全錯誤。
滑伯仁治療臨安的沈君彰，自汗如雨不止，面紅身熱，口乾心煩。沈君彰住在樓上，正值盛夏，帷幕遮蓋嚴密。他說自己極度虛弱，陽氣將盡，已經服用過幾劑附子、白朮等溫補藥物。伯仁診其脈象虛弱而洪數，觀察他的舌苔發黃，說：「之前的藥物用錯了，輕症重治，醫生差點害死他。《素問》說：治療疾病必須遵循季節的氣候，不可違背天和。白朮、附子性溫，怎能輕易使用而違背時令呢？」又說：「脈象虛弱，身體發熱，這是暑邪所傷。暑病本來就多汗，再加溫熱的藥物，脈象洪數，病情就會加重。」於是讓沈君彰撤掉帷幕，打開窗戶，沈君彰起初猶豫，但過了一會兒，漸覺涼爽。伯仁為他制定了黃連人參白虎湯等方劑，服用了三劑後，汗止大半，諸症狀也略微減輕。又配合既濟湯，口渴時用冰水調服天水散，服藥七天後，所有症狀都消失了。後來全身長出疹子，又服用防風通聖散，才痊癒。
朱丹溪治療徐三官人，年約五十多歲，六月間發熱大汗，惡寒戰慄，控制不住自己，而且煩渴。朱丹溪說：「這是暑病。」診脈後，發現脈象皆虛弱細小而數。徐三官人好賭，導致身體虛弱，於是朱丹溪用人參竹葉湯調和四苓散，八帖藥後痊癒。
震合以上三案分析，可知暑邪的脈象必虛必數。虛是暑邪傷了正氣，數是暑邪的熱邪。只是有細脈和洪脈的區別。孫案中的脈象細弱而急促，急促也是數脈，數脈主熱，也主虛，所以暑病多宜涼宜補，宜溫者確實很少。下條病例的脈象細數而實，認為是溫熱藥傷了血液，這見解更高一層。
項彥章治療一位病人，病情嚴重，醫生都認為是肺癆，束手無策。項彥章診脈後，發現脈象細數而實。細數是暑邪，暑邪傷氣，脈象應虛弱，但現在卻不虛反實，這是熱邪傷了血液，是藥物所致。於是，他用白虎湯，病人立即痊癒。
吳茭山治療一位婦女，冬天反覆惡寒、發熱，不想吃東西，乾嘔，大便想解卻解不出來。許多醫生都認為是虛弱痰飲，用二神補心湯等藥物都不見效，拖延了半個月。吳茭山診其脈象虛弱無力，類似於暑邪所傷。其他醫生都不相信。經過詳細詢問病因，婦女說：因為天冷換穿棉衣，用棉被蓋著，不久就煩渴、寒熱、嘔吐，一直持續到現在。吳茭山說：「這確實是暑邪所傷。」
原來棉被曬過盛夏的太陽，夾雜著熱氣收起來，裡面必定有暑邪尚未散發出去，體質虛弱的人容易被暑邪入侵，所以才會得此病。婦女也同意。於是吳茭山為她制定了黃連香薷飲，連服兩劑就痊癒了。
震按：這個說法不太可信。棉被收起來很久了，暑氣還能有多少？能讓她頓時寒熱嘔吐，煩渴不愈嗎？但是脈象虛弱無力，服用黃連香薷飲後痊癒，確實像是暑邪。暫時將此案列為疑案，等待驗證。