《古今醫案按》~ 卷六 (5)
卷六 (5)
1. 便濁
丹溪曰。一婦年近六十。形肥味厚。中焦不清。積為濁氣。流入膀胱。下注而成白濁。濁氣即是濕痰。用二陳湯加升、柴、蒼白朮四帖。濁減半。覺胸滿。因升、柴升動胃氣。痰阻而滿悶耳。用二陳加炒麵、白朮、香附以泄其滿。素無痰者。升動亦不悶也。繼以青黛、樗皮、蛤粉、黃柏、乾薑、滑石為末。神麯為丸。服之全安。
丹溪又治一人。便濁半年。或時夢遺形瘦。作心虛治。以珍珠粉丸合定志丸。服之愈。
〔附〕南安太守張汝弼。曾患渴疾白濁。久服補腎藥不效。遇一道人。俾服酒蒸黃連丸。以川連一斤。煮酒浸一宿。甑上累蒸至黑。曬乾為末。蜜丸桐子大。日午臨臥。酒吞三十丸。遂全瘳。
潘見所弱冠患白濁。醫治三年不愈。其脈兩寸短弱。兩關滑。兩尺洪滑。孫東宿曰。君疾易愈。第待來春之仲。一劑可瘳。而今時不可。因問何以必待來年。孫曰。經云。升降浮沉必順之。又云。天時不可伐。君脈為濕痰下流證也。洪大而見於尺部。是陽乘於陰。法當從陰引陽。
但今冬令。為閉藏之候。冬之閉藏。實為來春發生根本。天人一理。若不顧天時。而強用升提之法。是伐天和而泄元氣。根本既虧。來春何以發生。聞言不信。別尋醫藥。仍無效。至春分。東宿以白螺螄殼火煅存性四兩。牡蠣二兩。半夏、葛根、柴胡、苦參、川柏各一兩。曲糊丸。
早晚服。名曰端本丸。不終劑而全愈。
震按醫書向有精濁、溺濁之分。以予驗之。濁必由精。溺則有淋無濁也。凡患濁者。竅端時有穢物黏滲不絕。甚則結蓋。溺時必先滴出數點而後小便隨之。小便卻清。惟火盛則色黃。亦不混濁。古書乃云漩面如油。光彩不定。漩腳下澄。凝如膏糊。此是膏淋與下消證。非白濁也。
白濁之因。有欲心萌而不遂者。有漁獵勉強之男色者。有醉酒及用春方以行房。忍精不泄者。皆使相火鬱遏。敗精瘀腐而成。故白濁多有延成下疳重候。豈溺病乎。內經謂水液混濁。皆屬於熱。熱甚則為赤濁。或白濁久而血不及化為精。亦變赤濁。此則危矣。治法不外養陰清熱。
佐以堅腎利水。蓋癸竅宜閉。壬竅宜通也。初起者。當兼疏泄敗精之品。如滑石、冬葵子、牛膝、萆薢之類。日久者。當兼補元實下之品。如人參、熟地、湘蓮、芡實之類。亦無甚艱難。茲選四案。濕痰濕熱居其二。蓋恐人只守定治腎一法耳。夫濕痰濕熱。似非精病。不知濕熱內侵腎臟。
則精不清而為濁。生生子案。及世人用腐漿沖滑石。或白果漿者。去其濕熱。精自固也。濕痰下注腎臟。則精不寧而為濁。丹溪首案。及李士材治武科張姓案。消其濕痰。精自駐也。若系溺病。何以不用淋證門石葦散、八正散等方耶。即日久而元氣下陷。有用補中益氣湯者。
亦以元氣得補。才能升舉其精。不使滲漏耳。惟夏月冒暑便濁。用辰砂六一散。及筋疝之白物如精。隨溲而下。用龍膽瀉肝湯。二條方是溺病。然與赤白濁情形原有別也。
白話文：
[便濁]
朱丹溪說，一位年近六十的婦人，體型肥胖，飲食口味濃厚，導致中焦（脾胃）不清爽，積聚成濁氣，流到膀胱，往下滲透就形成白濁。這種濁氣其實就是濕痰。用二陳湯加上升麻、柴胡、蒼朮、白朮，服用了四帖藥後，白濁減少了一半，但感覺胸悶。這是因為升麻、柴胡升提胃氣，導致痰阻礙而胸悶。於是改用二陳湯加上炒麵、白朮、香附來疏導胸悶。如果平素沒有痰的人，升提胃氣也不會悶。之後，又用青黛、樗皮、蛤粉、黃柏、乾薑、滑石磨成粉末，用神麯做成藥丸，服用後完全康復。
朱丹溪還治療過另一人，小便混濁半年，有時會遺精，身體消瘦。醫生按心虛來治療，用珍珠粉丸合定志丸，服用後就好了。
[附]
南安太守張汝弼，曾患有口渴、小便白濁的病，長期服用補腎藥卻沒有效果。後來遇到一位道士，讓他服用酒蒸黃連丸。方法是用一斤黃連，用酒浸泡一晚，然後用蒸籠蒸到黑色，曬乾磨成粉末，用蜂蜜做成如桐子大的藥丸。每天中午臨睡前，用酒送服三十丸，就完全康復了。
潘見所年輕時患有小便白濁，治療了三年都沒有好。他的脈象是兩寸短而弱，兩關脈滑，兩尺脈洪大而滑。孫東宿說，你的病容易治好，只要等到明年春季仲月（二月），一劑藥就可以治癒，現在時機不對。潘問為何要等到明年？孫說，醫書說，升降浮沉要順應自然，又說天時不可違背。你的脈象是濕痰往下流的證候，洪大的脈象出現在尺部，是陽氣侵入陰位。治法應該從陰引導陽。
但現在是冬季，是閉藏的時候。冬季的閉藏，是來年春季生發的根本。人與自然是相通的，如果不考慮天時，強行用升提的方法，就是違背天道，洩耗元氣。如果根基虧損，來年春天怎麼生發呢？潘見所聽了不相信，另尋其他醫生，仍然沒有效果。到了春分，孫東宿用白螺螄殼煅燒後研磨成粉四兩，加上牡蠣二兩，半夏、葛根、柴胡、苦參、川柏各一兩，用米糊做成藥丸。
早晚服用，藥名為端本丸。沒服完一個療程就痊癒了。
作者認為，醫書上向來有精濁和溺濁的區別。根據他的經驗，濁必定是精液的問題，溺則是有淋病而不是濁。凡是患有濁的人，尿道口時常有穢物黏液不斷滲出，嚴重的話會結成痂皮。小便時一定先滴出幾點然後小便才跟著出來，小便本身是清的，只有火盛的時候顏色才黃，但不混濁。古書說的像漩渦一樣的油，光澤不定，漩渦腳下沉澱，凝結如膏狀，這是膏淋和下消的症狀，不是白濁。
白濁的原因，有的是因為情慾萌動卻無法發洩，有的是勉強漁色，有的是醉酒或使用壯陽藥後行房事，忍精不洩，這些都會使相火鬱結，敗精腐爛而形成白濁。所以白濁常常會發展成下疳等嚴重疾病，哪裡是單純的尿病呢？《內經》說，水液混濁，都屬於熱。熱盛就會形成赤濁，或是白濁久了血不能化為精，也會變成赤濁。這樣就很危險了。治療方法不外乎滋養陰液、清除熱邪，輔以固腎利水。因為陰竅應該閉藏，陽竅應該疏通。初期發病，應當兼顧疏泄敗精的藥物，如滑石、冬葵子、牛膝、萆薢之類。病程較長者，應當兼顧補益元氣，固攝下焦的藥物，如人參、熟地、湘蓮、芡實之類。也沒有什麼困難。這裡選了四個醫案，其中兩個是濕痰或濕熱引起的。這是擔心大家只用固腎的方法來治療。濕痰濕熱好像不是精液的病，其實濕熱內侵腎臟，就會使精液不清而形成白濁。就像人們用腐漿沖服滑石粉或用白果漿來治療，是為了去除濕熱，精液自然就會固澀。濕痰下注腎臟，就會使精液不安寧而形成白濁。像丹溪的第一個醫案，以及李士材治療武科張姓的案例，都是通過消除濕痰來使精液固攝。如果說是尿病，為什麼不用淋病門的石葦散、八正散等方劑呢？即使是病久元氣下陷，有用補中益氣湯的，也是通過補益元氣，使精液升舉，不使其滲漏。只有夏天因暑熱引起的白濁，用辰砂六一散，以及筋疝引起的白色像精液的東西，隨著小便排出，用龍膽瀉肝湯，這兩種情況才是尿病，但和赤白濁的情況有明顯區別。
2. 五淋
吳茭山治一婦。患淋數而疼痛。身煩躁。醫以熱淋治之。用八正散、連子飲。服之愈劇。吳診脈沉數無力。知氣與火轉鬱於小腸故也。遂與木通、夌藁節、車前子、淡竹葉、麥冬、燈心、甘草梢、腹皮之類。服之而安。蓋小腸乃多氣少血之經。今病脈系氣鬱。反用大黃、梔、芩味厚苦寒之藥。
寒極傷氣。病轉加矣。不知血中有熱者。乃有形之熱。為實熱也。氣中有熱。乃無形之熱。為虛熱也。凡氣中有熱者。當行清涼薄劑。無不獲效。更分氣血多少之經。辨溫涼厚薄之味。審察病機。斯無失也。
中書右丞合剌合孫。病小便數而少。日夜約二十餘行。臍腹脹滿。腰腳沉重。不得安臥。至元癸未季春。羅謙甫奉旨診之。脈沉緩。時時帶數。常記小便不利者有三。不可一例而論。若津液偏滲於腸胃。大便泄瀉而小便澀少。一也。宜分利而已。若熱摶下焦津液。則熱澀而不行。
二也。必滲泄則愈。若脾胃氣澀。不能通利水道。下輸膀胱而化者。三也。可順氣令施化而出也。今右丞平素膏粱濕熱內蓄。不得施化。膀胱竅澀。是以起數而見少也。當須緩之泄之。必以甘淡為主。遂用茯苓為君。滑石甘寒。滑以利竅。豬苓、琥珀之淡。以滲泄而利水道。
三味為臣。脾惡濕。濕氣內蓄。則脾氣不治。益脾勝濕。必用甘為助。故以甘草、白朮為佐。鹹入腎。鹹味下泄為陰。澤瀉之咸以瀉伏水。腎惡燥。急食辛以潤之。津液不行。以辛散之。桂枝味辛。散濕潤燥。此為因用。故以二物為使。煎用長流甘瀾水。使下助其腎氣。大作湯劑。
令直達於下而急速也。兩服減半。旬日良愈。
震按前兩案論治淋道理。最為明白曉暢。後兩案乃淋證別因。雖由問而知之。而唐公之靈悟。更不可及。
羅又治劉太保淋疾。劉問曰。近夏月來。同行人多有淋證。氣運使然。抑水土耶。羅曰。此間別無所患。獨公有之。殆非氣運水土使然。繼問公近來多食何物。曰。宣使賜木瓜百餘對。遂多蜜煎之。每客至。以此待食。日三五次。曰。淋由此也。內經曰。酸多食之。令人癃。
奪飲則已。曰。醋味致淋。其理安在。曰。小便主氣。經云。酸入於胃。其氣澀以收。上之兩焦。弗能出入也。不出則留胃中。胃中和溫。則下注膀胱之胞。胞薄以懦。得酸則縮蜷。約而不通。水道不行。故癃而澀。乃作淋也。果如言而愈。
唐與正治吳巡檢。病不得前溲。臥則微通。立則不能涓滴。醫遍用通小腸藥。不效。唐因問吳。常日服何藥。曰。常服黑錫丹。問何人結砂。曰。自為之。唐灑然悟曰。是必結砂時鉛不死。硫黃飛去。鉛砂入膀胱。臥則偏重。猶可溲。立則正塞水道。以故不能通。令取金液丹三百粒。
分為十服。煎瞿麥湯下之。膀胱得硫黃。積鉛成灰。從水道下。猶累累如細砂。病愈。
丹溪治一老人。因疝疼二十年。多服蒼朮、烏、附等藥。疝稍愈。又患淋十餘年。其間服硝、黃諸淋藥。不效。忽項右邊發一大疽。連及缺盆。不能食。淋痛愈甚。叫號困憊。時當六月。脈短澀。左微似弦。皆前烏、附積毒所致。凝積滯血。蓄滿膀胱。脈澀為敗血。短為血耗。
忍痛傷血。叫號傷氣。知其溺後有如敗膿者。詢之果然。遂先治淋。令多取土牛膝根莖葉濃煎湯。並四物湯大劑與之。三日痛與敗膿漸減。五七日漸止。瘡勢亦定。蓋四物能生血也。但食少。瘡未收斂。用四物加參、耆、白朮熬膏。以陳皮、半夏、砂仁、木香煎取清汁。調膏與之。
逐漸能食。一月瘡安。
震按土牛膝汁。治血淋最效。以其能疏通滯血也。脈澀者。更宜之。丹溪合四物同用。因脈兼短耳。即不短。亦宜之。澀為血瘀。亦主血虛也。
〔附〕周慎齋治一人年老。因入房忍而不泄。小便不利。諸藥不效。此腎虛而氣滯血凝也。用土牛膝搗汁。酒服二碗。小便出物長三寸長六寸者二蟲而愈。
丹溪又治一男子。患淋久。囊大如球。莖如槌。因服利藥多。痛甚。脈微弱如線。以參、耆、歸、術加肉桂、元胡各一錢。木通、山梔、赤芍、赤茯苓、甘草梢等藥。一服痛稍減。二服不溲利。四服愈。
薛立齋治大尹劉天錫。內有濕熱。大便滑利。小便澀滯。服淡滲之劑。愈加滴瀝。小腹腿膝皆腫。兩眼脹痛。此腎經虛熱在下焦。淡滲導損陽氣。陰無以化。遂用地黃滋腎二丸。小便如故。更以補中益氣。加麥冬、五味。兼服而康。
震按服利藥既多。脈微弱如線。法必宜補矣。猶兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山梔等利血利水藥者。以其證仍痛甚也。可見淋證宜利者多。惟薛案所敘病因病情。必該用所用三方。其合滋腎丸者。以小便仍澀滯也。若果陽虛脈微。又當用金匱腎氣丸。與知、柏不宜。至如葉氏治淋。
有虎杖、麝香、大黃、牽牛、兩頭尖、威喜丸、連、柏、膽、薈、參、茸、八味等方。較薛氏法多而且備矣。
孫東宿治丁耀川令堂。年四十四。常患胃脘痛。孀居茹素十五年。七月中。觸於怒。吐血碗許。不數日平矣。九月又怒。吐血如前。加腹痛。至次年二月。忽裡急後重。肛門大疼。兩胯亦痛。小便短澀。出惟點滴。痛不可言。腰與小腹之熱。如滾湯泡。日惟仰臥不能側。一側則左胯並腿痛甚。
小便疼。則肛門之痛減。肛門疼。則小便之痛減。遇驚恐。則下愈墜而疼。經不行者兩月。往常經來時。腰腹必痛。下紫黑血塊甚多。今又白帶如注。口渴。通宵不寐。不思飲食。多怒。面與手足虛浮。喉中梗梗有痰。肌肉半消。孫診之。脈僅四至。兩寸軟弱。右關滑。左關弦。
兩尺澀。據脈。上焦氣血不足。中焦有痰。下焦氣凝血滯。鬱而為火。蓋下焦之疾。肝腎所攝。腰胯乃肝之所經。而二便乃腎之所主也。據證面與手足虛浮。則脾氣極弱。飲食不思。則胃氣不充。不寐由過於憂愁思慮而心血不足。總為七情所傷故耳。內經云。二陽之病發心脾。
女子不月。此病近之。且值火令當權之候。誠可慮也。所幸者脈尚不數。聲音清亮耳。因先為開鬱清熱。條達肝氣。保過夏令後。再為驟補陰血。必戒絕怒氣。使血得循經。方可獲生也。初投當歸龍薈丸。以撤下部之熱。繼以四物湯、膽草、知、柏、柴胡、澤蘭煎吞滋腎丸。
連服四日。腰與小腹之熱始退。後以香薷、石葦、膽草、桃仁、滑石、杜牛膝、甘草梢、柴胡煎吞滋腎丸。大小便痛全減。
東宿曰。族侄孫伍仲。三十歲。善飲好內。小便血淋疼痛。予以滑石、甘草梢、海金沙、琥珀、山梔、青蒿。以茅草根煎膏為丸。每晨燈心湯送三錢而愈。後五年。因子遲。服補下元藥過多。血淋又發。小便中痛極。立則不能解。必蹲下如婦女狀。始能解出。皆大血塊。每行一二碗許。
諸通利清熱藥。遍嘗不應。脈俱洪數。予以五靈脂、蒲黃、甘草梢各二錢。小薊、龍牙草各三錢。二帖而痛減半。血仍舊。改用瞿麥、山梔、甘草梢各二錢。茅根、杜牛膝、車前草葉各三錢。生地、柴胡、川柏、木通各一錢。四帖痛全減。血全止。惟小便了而不了。六脈亦和緩不似前矣。
後以四君子加葛根、青蒿、白芍、升麻、知、柏。調理萬全。
震按上條不用補。次條不用養陰。認證最清。設效立齋景岳。狃於歸脾湯補中益氣六味生脈者。必為二證之戈矛矣。
又治李寅齋。患血淋幾二年不愈。每發十餘日。小水艱澀難出。竅痛不可言。將發。必先面熱牙疼。後則血淋。前數日飲湯水。欲溫和。再二日欲熱。又二日。非冷如冰者不可。煩渴之甚。每連飲井水二三碗。其未發時。大便燥結。四五日一行。發則瀉而不實。脈左寸短弱。
關弦大。右寸下半指與關皆滑大。兩尺俱洪大。據此中焦有痰。肝經有瘀血也。向服滋陰降火。及淡滲利竅之劑。皆無效。且年六十有三。病已久。血去多。何可不兼補治。當去瘀生新。提清降濁。用四物湯加杜牛膝補新血。滑石、桃仁消其瘀血。枳實、貝母以化痰。山梔仁以降火。
柴胡升提清氣。二十帖而諸證漸減。再以滑石、知母、黃柏各一兩。琥珀、小茴、肉桂各一錢五分。元明粉三錢。海金沙。沒藥各五錢。茅根汁熬膏為丸。每服一錢。空心及晚。茅根湯送下而愈。
又治祝芝崗秀才。每喜酒後御女。行三峰採戰對景忘情之法。致成血淋。自仲夏至歲杪未愈。便下或紅或紫。中有塊如筋膜狀。或如蘇木汁色。間有小黑子。三五日一發。或勞心。或勞力。或久立坐亦發。百治不效。東宿觀其色白而清。肌肉削甚。診其脈左寸沉弱。關尺弦細。
右寸略滑。據此。必肺經有濁痰。肝經有瘀血。總由酒後竭力縱欲。淫火交煽。精離故道。不識澄心調氣。攝精歸源之法。以致凝滯經絡。流於溺道。故新血行至。被阻塞而成淋濁也。三五日一至者。盈科則溢耳。先與丹參、茅根濃煎服。小便以瓦器盛之。少頃即成金色黃沙。
乃用腎氣丸加琥珀、海金沙、黃柏。以杜牛膝連葉搗汁熬膏為丸調理。外以川芎三錢。當歸七錢。杜牛膝草根煎服。臨發時。用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香為末。以韭菜汁、藕汁調服。去其凝精敗血則新血始得歸原。而病根可除矣。三月全愈。
震按前案云。何不可兼補治。而所謂補者。不過四物湯耳。其餘則皆消瘀及清利藥也。次方知、柏各一兩。小茴、肉桂各錢半。即滋腎丸意。而重用滑石、元明粉、沒藥、海金沙為佐。茅根汁為丸。仍是清利兼消瘀。以六旬之老。二年之久。治法如此。信乎血淋之宜通不宜補矣。
後案用腎氣丸加黃柏、琥珀、海金沙。以杜牛膝汁熬膏為丸。是於溫補下元藥中。佐清利濕熱疏通瘀竅之法。較前案稍異。而煎方之芎、歸、杜牛膝。末藥之滑石、金沙、桃仁、麝香、韭汁、藕汁。仍是行瘀通竅。並無參、耆、熟地等藥。大旨約略可見。
李士材治邑宰嚴知非。患淋經年。痛如刀錐。凡清火疏利之劑。計三百帖。病勢日甚。至歲暮。李診之曰。兩尺數而無力。是虛火也。從來醫者皆泥痛無補法。愈疏通則愈虛。愈虛則虛火愈熾。遂以八味丸料加車前、沉香、人參。服八劑。痛減一二。而頻數猶故。原醫者進云。
淋證作痛。定是實火。若多溫補。恐數日後。必將悶絕不可救矣。知非疑懼。復來商之。李曰。若不宜溫補。則服藥後病勢必增。今既減矣。復何疑乎。朝服補中益氣湯。晚服八味丸。逾月而病去其九。更倍用參、耆。十四日而霍然。
張路玉治太史沈韓倬。患膏淋。小便頻數。晝夜百餘次。晝則滴瀝不通。時如欲解。痛似火燒。夜雖頻迸而所解倍常。溲中如脂如涕者甚多。先曾服清熱利水藥。半月餘。其勢轉劇。面色痿黃。飲食艱進。張診之。脈得弦細而數。兩尺按之益堅。而右關澀大少力。此腎水素虧。
加以勞心思慮。肝木乘脾所致。法當先實中土。使能堤水。則陰火不致下溜。清陽得以上升。氣化通而疼澀瘳矣。若用清熱利水。則氣愈陷而精愈脫。溺愈不通耳。乃定補中益氣湯。用人參三錢。服二劑。痛雖少減。而病者求其速效。改進四苓散加知母、門冬、沙參、花粉。
甫一服。徹夜痛苦倍甚。於是專服補中益氣兼六味丸。用紫河車熬膏代蜜調理。服參盡斤余而安。
震按淋證。如孫東宿之治法。經也。此二案之治法。權也。經權合宜。皆審脈以為辨。莊子曰。匠石覺而診其夢。夢何以診。診之為言審也。向來但云診脈。未達診字之義。不知善診。即是善審。審得明白。病自顯然。推之望聞問切。素稱四診。可見四件都要細審也。