《古今醫案按》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 溫熱病
萬不宜遲。渠駭為偏僻之說。更醫投以表藥。頃刻陽氣升騰。肌膚粟起。又頃刻寒顫咬牙。渾身凍裂而逝。
喻嘉言治金鑑春溫已二旬外。壯熱不退。譫語無倫。皮膚枯燥。胸膛板結。舌卷唇焦。身蜷足冷。二便略通。半渴不渴。面上一團黑滯。從前汗下和溫之法。歷試不效。喻曰。此證與兩感傷寒無異。內經原謂六日死。因春溫證不傳經。故雖邪氣留連不退。猶可多延幾日。待元氣竭絕乃死。
觀其陰證陽證兩下混在一區。治陽則礙陰。治陰則礙陽。與兩感病情符合。仲景原無治法。惟論序有發表攻裡。本自不同之說。即師其意。以麻黃附子細辛兩解在表陰陽之邪。果然皮間透汗而熱全清。再以附子瀉心湯兩解在裡陰陽之邪。果然胸前柔活。人事明瞭。諸證俱退。
次日即索粥。以後竟不需藥。只此二劑而起一生於九死。快哉。
震按此條立法甚巧。惜不載脈象若何。然讀嘉言春溫論。自述收功反掌。並笑人見熱煩枯燥之證而不敢用附子者之愚。則脈不必論耶。又云。冬不藏精之春溫。初發時未必脈微數。惟不用麻附細辛、麻附甘草二方。馴至脈微且數。而汗下溫皆不能救。見解獨闢。又周禹載曰。溫疫大法。以證為則。毋專以脈為據。亦必有所見而云然也。
一人夏月遠行勞倦。歸感熱證。下痢膿血。身如燔炙。舌黑而燥。夜多譫語。林北海視之曰。此陽明病也。不當作痢治。但脈已散亂。忽有忽無。狀類蝦游。殆不可治。其家固請用藥。林曰。陽明熱甚。當速解其毒。在古人亦必急下之以存真陰之氣。然是證之源。由於勞倦。
陽邪內灼。脈已無陰。若驟下之。則毒留而陰絕。死不治矣。勉與養陰。以冀萬一。用熟地一兩。生地、麥冬、歸、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰。汗至乃活。服後熱不減。而譫語益狂悖。但血痢不下。身有微汗。略出即止。林診之。則脈已接續分明。洪數鼓指。喜曰。今生矣。
仍用前方。去生地加萸肉、丹皮、山藥、棗仁。連服六帖。譫妄昏熱不減。其家欲求更方。林執不可。又二日。診其脈始斂而圓。乃用四順清涼飲子加熟地一兩。大黃五錢。下黑矢而諸證頓愈。越二日。忽復狂譫發熱。喘急口渴。舉家惶惑。謂今必死矣。林笑曰。豈忘吾言乎。
得汗即活矣。此緣下後陰氣已至。而無以鼓動之。則營衛不洽。汗無從生。不汗則虛邪不得外達。故內沸而復也。病從陽入。必從陽解。遂投白朮一兩。乾薑三錢。甘草一錢。歸、芍各三錢。盡劑。汗如注。酣臥至曉。病良已。
震按此證疑難在於初末。初期脈類蝦游。若援張景岳證實脈虛之說而用參、朮、薑、附則必死。末後狂熱復發。若引吳又可餘邪注胃之說而用白虎承氣亦必危。此案見解用藥俱佳。然其得生處。在於養陰而血痢頓止。脈即應指耳。中間連服六帖。譫妄昏熱不減。幸不見手足厥冷。
白話文：
溫熱病
切勿延誤治療。某人錯誤地採用偏方治療，另有醫生使用表藥治療，很快陽氣上升，皮膚起雞皮疙瘩，又過了一會兒開始寒顫磨牙，全身凍裂而死。
喻嘉言治療金鑑春溫病已有二十多天，高熱不退，神志不清，皮膚乾燥，胸部板結，舌頭卷縮，嘴唇乾燥，身體蜷縮，腳冷，大小便略通，時而口渴時而不渴，臉上呈現一片黑色瘀滯。以往的汗法和溫法都試過，效果不佳。喻嘉言說：此症與兩感傷寒無異，《內經》原來說六日內就會死亡，但因春溫病不循經絡傳變，所以雖然邪氣持續不退，仍可多活幾天，待元氣耗盡才會死亡。
觀察其陰陽兩證混雜在一起，治陽則傷陰，治陰則傷陽，與兩感傷寒病情相符。《傷寒論》中原本沒有治療方法，只有序文中提到發表攻裡，這本來就是不同的說法。於是效仿其意，使用麻黃附子細辛湯以解表里陰陽之邪，果然皮膚出汗，高熱全退。再用附子瀉心湯以解表里陰陽之邪，果然胸部柔軟，神志清醒，諸症皆退。
第二天就能吃粥了，之後竟然不需要藥物。僅僅兩劑藥就起死回生，真是令人欣慰。
按語：此療法十分巧妙，可惜沒有記載脈象如何。但讀過嘉言的《春溫論》，他自述治療效果立竿見影，並嘲笑那些見到熱證、煩躁、乾燥就不敢用附子的愚昧之舉，則脈象或許不必多論。又說：冬不藏精所致的春溫，初期未必脈象微弱數疾，唯獨不用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，久而久之脈象才會變得微弱而數疾，此時汗法溫法都無法挽救。此見解獨特。周禹載也說：溫疫治療大法，應以症狀為準則，不要專以脈象為依據，這必然是有所見解才會這樣說的。
一人夏月遠行勞累，回家後感受熱證，下痢膿血，身體如火燒般，舌頭乾燥發黑，晚上經常神志不清。林北海診治後說：這是陽明病，不應當當作痢疾治療，但脈象已散亂，忽有忽無，像蝦游一樣，幾乎無法治療。其家屬再三懇求用藥，林北海說：陽明熱盛，應當迅速解毒，古代醫生也必定會急用下法以保真陰之氣。但是此症的根源在於勞累，陽邪內灼，脈象已無陰氣，若驟然下瀉，則毒邪停留，陰氣耗竭，必死無疑。勉力用養陰之法，以求萬一，用熟地一兩，生地、麥冬、歸尾、芍藥、甘草、枸杞佐之。告誡其家屬說：出汗才能活命。服藥後熱證未減，反而神志不清更加狂妄悖逆，但血痢未下，身上略有微汗，稍一出汗就停止了。林北海再次診脈，脈象已接續分明，洪大而有力，喜曰：他活了。
仍然用之前的方劑，去掉生地黃，加入吳茱萸肉、丹皮、山藥、棗仁，連服六劑。神志不清、昏迷高熱卻未減輕，其家屬想換方，林北海堅持不可。又過了兩天，診脈發現脈象已斂而圓，於是使用四順清涼飲子加熟地一兩，大黃五錢，下黑便，諸症頓時痊癒。過了兩天，突然又狂妄、神志不清、發熱、呼吸急促、口渴，全家人都惶恐不安，認為這次必死無疑。林北海笑道：難道忘記我的話了嗎？
出汗就能活命！這是因為下瀉後陰氣已至，卻沒有力量來推動它，所以營衛失調，汗液無法產生。不出汗則虛邪不能外達，所以內熱又復發了。病邪由陽入，必由陽解，於是投用白朮一兩，乾薑三錢，甘草一錢，歸尾、芍藥各三錢，服用後汗如雨下，酣睡至天明，病就好了。
按語：此病症的疑難之處在於初期和末期。初期脈象像蝦游一樣，如果按照張景岳證實脈虛的說法，使用人參、白朮、乾薑、附子，則必死無疑。末期狂熱復發，如果引用吳又可邪氣注胃的說法，使用白虎湯加承氣湯也必然危險。此案的見解和用藥都很好，但其得以活命的關鍵在於養陰，血痢停止，脈象即刻應指。中間連服六劑，神志不清、昏迷高熱未減，幸好沒有出現手足厥冷。